ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

PADA Tn. ......DENGAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA :..........

A. PENGKAJIAN
I. DATA UMUM
1. Nama KK :
2. Umur :
3. Alamat :
4. Pekerjaan KK :
5. Pendidikan KK :
6. Komposisi keluarga :
Tempat/
No Nama Jenis Hub dgn KK Umur Tanggal Pekerjaan Pendidikan
Kelamin Lahir

1
2

7. Genogram:digambarkan dalam 3 generasi dan diberikan keterangan

dari masing-masing gambar
8. Tipe keluarga :Extended familyatau nuclear family(tipe keluarga yang
tinggal dalam satu rumah)
9. Latar Belakang Budaya
a. Suku bangsa :
b. Bahasa yang digunakan :
c. Kebiasaan budaya yang berhubungan dengan masalah kesehatan:
d. Adat/ tradisi :
e. Nilai-nilai kebudayaan :
10. Identifikasi religious
a. Agama :
b. Kegiatan rutin keagamaan :
c. Persepsi keluarga tentang agama :
 d. Kepercayaan dan nilai- nilai agama :
11. Status sosial ekonomi
a. Kelas social : Keluarga pra sejahtera, sejahtera I, sejahtera II
atau sejahtera III
b. Penanggung jawab ekonomi :
c. Dukungan ekonomi :
d. Jumlah pendapatan :
e. Fungsi ekonomi :
12. Aktivitas rekreasi keluarga :

II. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

13. Tahap perkembangan keluarga saat ini :
Sesuai dengan tahap perkembangan keluarga menurut Duvall 1977
(Tahap perkembangan keluarga I – VIII)
14. Tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi
Disesuaikan dengan tugas perkembangan berdasarkan tahap
perkembangan keluarga tersebut
15. Riwayat keluarga inti
Riwayat terbentuknya keluarga, dapat ditambahkan data kapan
menikah, sudah berapa lama menikah, apakah pernah pindah rumah
dari tempat tinggal yang sekarang
16. Riwayat Kesehatan Keluarga

III. LINGKUNGAN
17. Karakteristik rumah:
Menguraikan kepemilikan rumah, jenis bangunan, ubin, atap rumah,
peletakan perabot rumah, pencahayaan, ventilasi, fasilitas rumah dan
bagian-bagian dari rumah (kamar tidur, ruang tamu, kamar mandi,
runag makan dsb), gambarkan denah rumah beserta arah mata angin
 18. Karakteristik tetangga dan komunitas
19. Mobilitas geografi keluarga
a. Lamanya tinggal di daerah ini :
b. Asal daerah sebelum migrasi :
c. Transportasi yang digunakan :
20. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat
a. Perkumpulan keluarga
b. Interaksi keluarga dengan masyarakat
21. Sistem pendukung keluarga
a. Informal :
b. Formal :
22. Pelayanan Kesehatan dan Pelayanan Dasar :
23. Persepsi Keluarga tentang Tenaga Kesehatan yang Ada :

IV. STRUKTUR KOMUNIKASI KELUARGA

24. Pola komunikasi keluarga
a. Arah :
b. Frekuensi :
c. Tipe : verbal, non verbal
d. Media :
e. Efektivitas :
25. Struktur kekuatan keluarga
a. Pengambilan keputusan :.
b. Teknik Pengambilan Keputusan :
c. Peran serta keluarga dalam pengambilan keputusan :
26. Struktur peran
a. Peran Formal :
b. Peran Informal :
c. Konflik Peran :
d. Model Peran :
27. Nilai dan Norma budaya
V. FUNGSI KELUARGA
28. Fungsi Afektif
a. Kedekatan antar anggota keluarga :
b. Masalah hubungan antar anggota keluarga :
29. Fungsi Sosialisasi
30. Fungsi Perawatan Kesehatan :
a. Definisi sehat sakit menurut keluarga :
b. Kebiasaan penggunaan obat/ alkohol/ tembakau :
c. Peran keluarga dan praktek perawatan kesehatan :
d. Fungsi perawatan kesehatan (spesifik masalah fisik dan
psikologis):
1) Mengenal masalah :
2) Mengambil keputusan :
3) Merawat anggota keluarga yang sakit:
4) Memodifikasi lingkungan :
5) Memanfaatkan fasilitas kesehatan :
31. Fungsi Reproduksi
a. Perencanaan anggota keluarga :
b. Metode yang digunakan untuk mengendalikan jumlah anggota
keluarga :
c. Masalah sistem reproduksi :
32. Fungsi Ekonomi

VI. STRESS DAN KOPING KELUARGA

33. Stressorjangka pendek dan jangka panjang
34. Kemampuan keluarga berespon terhadap stressor dan situasi
35. Strategi koping yang digunakan
VII. HARAPAN KELUARGA

VIII. PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

36. Praktik Pemenuhan Nutrisi Keluarga:
Tn. .... Ny. ....
Frekuensi
Komposisi
Kebutuhan
Porsi
37. Pemenuhan Cairan Keluarga :
Tn. .... Ny. ...
Kebutuhan
Intake
Output
Balance
38. Istirahat dan Tidur Keluarga
Tn. .... Ny. ....
Frekuensi
Lama
Kualitas
Kebiasaan
sebelum tidur
Masalah
39. Olahraga/ Mobilisasi :
Tn. .... Ny. ....
ROM
Mobilisasi
Frekuensi
dan lama
olahraga
Masalah
40. Eliminasi (BAB dan BAK)
Tn. .... Ny. ....
Pola
Karakteristik
urine
Karakteristik
feses
 Masalah

41. Personal Hygine :

Tn. ... Ny. ...
Mandi
Sikat gigi
Potong
kuku
Keramas

IX. PEMERIKSAAN FISIK

42. Tanda-tanda Vital
TTV Tn. ... Ny. ...
TD
Nadi
RR
Suhu

43. Pemeriksaan fisik

Bagian Tn. ... Ny. ...
Kepala
Leher
Dada
Abdomen
Ekstremitas
Genitalia
X. DIAGNOSIS KEPERAWATAN KELUARGA

No Data Masalah Keperawatan

1 DS :
DO :
2 Dst.....

XI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Kriteria Skore Bobot Rumus Menghitung
1. Sifat Masalah :
a. Aktual 3 1 Sifat Masalah yang muncul x Bobot
b. Risiko/Ancaman Kesehatan 2 Skore
1
c. Keadaan sejahtera
d. diagnosis sehat
2. Kemungkinan Masalah dapat
diubah : 2
a. Mudah 1 2 Kemungkinan Masalah yang muncul x Bobot
b. Sebagian 0 Skore
c. Tidak dapat
3. Kemungkinan Masalah dapat
dicegah : 3
a. Tinggi 2 1 Kemungkinan Masalah yang muncul x Bobot
b. Cukup 1 Skore
c. Rendah
4. Menonjolnya Masalah :
a.Masalah dirasakan dan 2 1 Menonjolnya Masalah yang muncul x Bobot
harus segera ditangani Skore
b. Ada masalah tetapi tidak 1
perlu ditangani
c.Masalah tidak dirasakan 0
Jumlah Total Hasil
Prioritas masalah Asuhan Keperawatan Keluarga
Contoh Penentuan Prioritas Diagnosa Keperawatan Keluarga, jika diagnosa
keperawatan lebih dari 1.
1) Ketidakseimbangan nutrisi : lebih dari kebutuhan tubuh pada Ny. A
No Kriteria Hitungan Skor Pembenaran
1. Sifat masalah : Aktual 3/3 x 1 1 Ny. A mengalami
penurunan obesitas,
dengan nilai IMT 25,7
2. Kemungkinan masalah 1/2 x 2 1 Ny. A sudah mulai
dapat diubah : mencoba mengurangi
Sebagian porsi dan frekuensi makan
tetapi tidak berhasil
menurunkan berat badan
3. Potensial untuk 2/3 x 1 2/3 Masalah ini dirasakan
dicegah : cukup cukup lama
4. Menonjolnya 2/2 x 1 1 Keluarga Tn. M
masalah : Masalah mengetahui bahwa terjadi
dirasakan dan harus obesitas pada Ny. A tetapi
segera ditangani perlu waktu yang cukup
untuk mengatasinya
Jumlah 3 2/3
XII.PERENCANAAN
No. Tujuan Kriteria Standar
Tujuan Khusus Intervensi
Dx Umum Evaluasi Evaluasi

XIII. Implementasi Keperawatan

No.
Tanggal Implementasi Respon TTD
Diagnosa

XIV. Evaluasi Keperawatan

Jenis Evaluasi yang digunakan adalah Evaluasi Sumatif (pada akhir kegiatan
implementasi)
Tanggal No Diagnosa Evaluasi Keperawatan TTD
S:
O:
A:
P: