Jakarta, 3 Juni 2020

Perihal : Surat Izin Keluar/Masuk (SIKM) Provinsi Kepada

DKI Jakarta Kepala DPMPTSP Prov DKI
Jakarta

Dengan hormat,

Dengan ini saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan data-data saya
sebagai berikut:

Nama Lengkap : MUKLIS BATUBARA

Status Kewarganegaraan : WNI
Alamat Sesuai KTP : Kp. Gaga RT.001/09
Kel. Semanan Kec. Kalideres
Kota Administrasi Jakarta Barat
Tempat / Tanggal Lahir : Dalan Lintang, 12-06-1976
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggungan Berpergian : 1 (Satu)
Status Domisili : Domisili DKI Jakarta
No.NIK KTP/ITAB : 3173011206760020
No. Telp / HP : 082299243238
Alamat Email : nuklisbatubara@gmail.com
Pekerjaan : Wiraswasta

Data Penjamin / Penanggung Jawab

Nama Lengkap : MAULANA
Alamat Sesuai KTP : Kp. Gaga RT.001/09
Kel. Semanan Kec. Kalideres
Kota Administrasi Jakarta Barat
No.NIK KTP : 3173060708740005
No.NIP Atasan :-
No. Telp / HP : 085892813732
Alamat Email :-
Keterangan Badan usaha (Untuk Penjamin Badan Usaha)
Nomor Induk Berusaha :-
Nama Perusahaan :-
Jenis Perusahaan :-
NPWP :-
Bidang Usaha :-

Data Keterangan
Jenis permohonan : Perjalanan Berulang/Perjalanan Sekali
Alamat Asal : Jl. ……………………………………………………...........
Kel. …………………… Kec. ………………………..........
Kota …………………………………………………..........
Alamat Tujuan : Jl. ……………………………………………………...........
Kel. …………………… Kec. ………………………..........
Kota …………………………………………………..........
Alasan Keluar/Masuk : Mengunjungi Istri yang sedang sakit parah (ICU)

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, dilampirkan berkas-berkas sesuai

dengan checklist persyaratan adalah Benar dan Sah.

Dengan ini pula saya menyatakan bahwa Alasan saya keluar/masuk Jakarta
pada Masa Tanggap Darurat Bencana Wabah COVID-19 di Wilayah Provinsi DKI
Jakarta adalah sesuai dengan amanat Peraturan Gubernur Nomor …….. Tahun
2020 tentang Pembatasan Kegiatan Berpergian Keluar dan/atau Masuk Provinsi
Daerah Khusus Ibukota Jakarta Dalam Upaya Pencegahan Penyebaran Corona
Virus Disease 2019 (Covid-19.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila

dikemudian hari terbukti surat pernyataan ini tidak benar dan/atau terjadi
penyalahgunaan terkait surat keterangan yang diterbitkan maka saya bersedia
bertanggung jawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku
dan dokumen yang telah diterbitkan dapat dibatalkan atau batal demi hukum.

Pasfoto Pemohon.

3x4 cm

MUKLIS BATUBARA
 Jakarta, 3 Juni 2020
Perihal : Surat Izin Keluar/Masuk (SIKM) Provinsi Kepada
DKI Jakarta Kepala DPMPTSP Prov DKI
Jakarta

Dengan hormat,

Dengan ini saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan data-data saya
sebagai berikut:

Nama Lengkap : PUTRI KHAIRANI

Status Kewarganegaraan : WNI
Alamat Sesuai KTP : Kp. Gaga RT.001/09
Kel. Semanan Kec. Kalideres
Kota Administrasi Jakarta Barat
Tempat / Tanggal Lahir : Jakarta, 20-03- 2000
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggungan Berpergian :-
Status Domisili : Domisili DKI Jakarta
No.NIK KTP/ITAB : 3173016003000009
No. Telp / HP : 085893404960
Alamat Email : putrikhairani2003@gmail.com
Pekerjaan : Pelajar

Data Penjamin / Penanggung Jawab

Nama Lengkap : MAULANA
Alamat Sesuai KTP : Kp. Gaga RT.001/09
Kel. Semanan Kec. Kalideres
Kota Administrasi Jakarta Barat
No.NIK KTP : 3173060708740005
No.NIP Atasan :-
No. Telp / HP : 085892813732
Alamat Email :-
Keterangan Badan usaha (Untuk Penjamin Badan Usaha)
Nomor Induk Berusaha :-
Nama Perusahaan :-
Jenis Perusahaan :-
NPWP :-
Bidang Usaha :-

Data Keterangan
Jenis permohonan : Perjalanan Berulang/Perjalanan Sekali
Alamat Asal : Jl. ……………………………………………………...........
Kel. …………………… Kec. ………………………..........
Kota …………………………………………………..........
Alamat Tujuan : Jl. ……………………………………………………...........
Kel. …………………… Kec. ………………………..........
Kota …………………………………………………..........
Alasan Keluar/Masuk : Mengunjungi Ibu yang sedang sakit parah (ICU)

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, dilampirkan berkas-berkas sesuai

dengan checklist persyaratan adalah Benar dan Sah.

Dengan ini pula saya menyatakan bahwa Alasan saya keluar/masuk Jakarta
pada Masa Tanggap Darurat Bencana Wabah COVID-19 di Wilayah Provinsi DKI
Jakarta adalah sesuai dengan amanat Peraturan Gubernur Nomor …….. Tahun
2020 tentang Pembatasan Kegiatan Berpergian Keluar dan/atau Masuk Provinsi
Daerah Khusus Ibukota Jakarta Dalam Upaya Pencegahan Penyebaran Corona
Virus Disease 2019 (Covid-19.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila

dikemudian hari terbukti surat pernyataan ini tidak benar dan/atau terjadi
penyalahgunaan terkait surat keterangan yang diterbitkan maka saya bersedia
bertanggung jawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku
dan dokumen yang telah diterbitkan dapat dibatalkan atau batal demi hukum.

Pasfoto Pemohon.

3x4 cm

PUTRI KHAIRANI