FORM-03 : RENCANA ASESMEN

Nama Asesi : Tanggal/Waktu :

: Ns. YUNI SUTANTI S.Kep

Asesor Tempat : RSUD TUGUREJO

1. Pendekatan asesmen

Karakteristik Peserta : PK 1

Tujuan asesmen :  RCC (Recognation Current  Lainnya:

Competencies ) ……………………
Standar kompetensi dan SPO ( diisi nama SPO) :
Acuan pembanding/ :
benchmark  SOP Prinsip Etika,Etiket Dalam Keperaatan

2. Rencana asesmen

: KES.VK01.002.01
Kode Unit

Judul Unit :
Menerapkan Prinsip Etika, Etiket Dalam Keperawatan.

Elemen Kriteria Unjuk Indikator Unjuk Kerja Metoda Perangka Alat dan
Kerja Asesmen t Bahan
Asesme
n
1. Mengide 1.1 Prinsip- 1.1.1 Menjelskan Observasi Daftar cek ● Alat dan
ntifikasi prinsip pinsip-prinsip list bahan
prinsip etika-etiket etika-etiket (P), observasi terkait
etika- dalam (K) tindakan
etiket keperawata Uji tulis Daftar dan
n pertanyaa dokumen
dijelaskan. n tulis

1.2 Kondisi 1.2.1 Mengidentifikasi Obsevasi Daftar cek

klien/pasien kondisi list
dan klien/pasien observasi
keluarga dan keluarga Portofolio
diidentifikas (S), (K) Daftar
i. portofolio

2. Melakukan 2.1 Prinsip-prinsip 2.1.1 Mengidentifikasi Observasi Daftar cek

komunikasi moral prinsip-prinsip list
(universal) moral di observasi
diterapkan terapkan selama
selama berhubungan Uji tulis Daftar
berhubung dengn pasien pertanyaa
an dengan (S), (K), (P) n tulis
klien/pasien
 Elemen Kriteria Unjuk Indikator Unjuk Kerja Metoda Perangka Alat dan
Kerja Asesmen t Bahan
Asesme
n
2.2 Sikap empati 2.2.1 Memastikan Observasi Daftar cek
diperlihatka sikap empati di list
n. perlihatkan (S), observasi
(K)
Uji lisan Daftar
pertanyaa
n lisan
2.3 Sikap sabar, 2.3.1 Memperlihatkan
Observasi Daftar cek
respek, dan sikap sabar,
list
sopan respek, dan
observasi
diperlihatka sopan (S), (K)
n.

2.4 Saling 2.4.1 Memperlihatkan

Observasi Daftar cek
percaya sikap salng
list
antara percaya antara
observasi
perawat perawat dan
klien/pasien klien selama
diperlihatka komunikasi (S), Uji tulis Daftar
n selama (K) pertanyan
berkomunik tulis
asi.

2.5 Peka dan 2.5.1 Melakukan sikap

Observasi Daftar cek
diskusi, etis dan peka
list
argumentas saat diskusi
i tentang dan
sikap etis argumentasi
dilakukan. (S), (K)

Note: P: Pengetahuan, K: Keterampilan, S: Sikap

Pernyataan asesi : Asesi :

Dengan menandatangani form ini, saya menyatakan Nama

bersedia mengikuti seluruh prosedur asesmen kompetensi
Tanda tangan/
Tanggal

Catatan rencana pelaksanaan asesmen: Asesor :

Nama Ns. YUNI SUSANTI S.Kep
Tempat :
Tanggal : No. Reg.

Waktu : Tanda tangan/

Tanggal