FORM-04 A

Ceklist Observasi

Unit Kompetensi: Prinsip etika,etiket dalam keperawatan

Nama Asesi : Tanggal Asesmen:

Nama Asesor : Ns Yuni Sutanti S.kep Tempat Asesmen:

No KUK Poin yang diamati Pencapaian

No IUK Ya Tdk
Elemen 1:Mengidentifikasi prinsip etika,etiket dalam keperawatan
(KUK 1.1, IUK Menjelaskan 8 prinsip etika,etiket dalam keperawatan
1.1.1)
(KUK 1.2, IUK  Menanyakan keluhan pasien
1.2.1)  Mengkaji riwayat kesehatan passien dan keluarga
 Memeriksa kondisi fisik: frekuensi napas, suara paru,
usaha napas, cuping hidung, sianosis, saturasi oksigen
 Mengkaji hasil pemeriksaan penunjang dan pemeriksaan
diagnostik
 Melihat pengkajian awal (jika pasien lama)

Elemen 2: Melakukan komunikas

(KUK 2.1, IUK  Mengucapkan salam
2.1.1)  Memperkenalkan diri
 Menjelaskan prosedur dan tujuan setiap tindakan yang
akan di lakukan
 Menggunakan komunikasi verbal dengan intonasi nada
bicara lembut

(KUK 2.2, IUK  Menjaga kontak mata dengan pasien

2.2.1)  Mendengarkan keluhan pasien dengan seksama
 Menggunakan komunikasi verbal dengan intonasi nada
bicara yang lembut
 Membantu memberikan solusi pada masalah pasien

(KUK 2.3, IUK  Membantu setiap kebutuhan pasien

2.3.1)  Menjaga privacy dalam setiap tindakan terhadap pasien

(KUK 2.4, IUK  Mengucapkan salam

2.4.1)  Memperkenalkan diri
 Menggunakan kontrak waktu di setiap tindakan

(KUK 2.5, IUK  Menjaga sikap tegap

2.5.1)  Menjaga kontak mata dengan pasien
 Tidak memotong pembicaraan pasien
 ..................................., ....................20..

Ns YuniSutanti S.kep
Asesi Asesor