FORMAT PENGKAJIAN

A. DATA PERSONAL
1. Nama :By. A
2. Alamat : Solo
3. Tempat, tanggal lahir : 22 Januari 2020
4. Jenis kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Tanggal pengkajian : 6 Febuari 2020
7. Nama Penanggung Jawab : Tn. N
8. Hubungan dengan Pasien : Ayah
9. Alamat Penanggung jawab : Solo
10. Diagnosis medis :
NKB-SMK (33 minggu, 1.670 gram)
Sepsis neonatorum
Pneumonia neonatal

Keluhan Utama:
By. A. Terpasang CPAP dengan PEEP 6 FiO2 21%, tidak ada retraksi dada

Riwayat Penyakit Saat Ini:

 By. A lahir normal atas dengan riwayat KPD 12 jam dengan usia gestasi 33 minggu,
berat badan lahir 1.670 gram, dan berat badan pada saat pengkajian 1.660 gram.
 Pada saat lahir, bayi langsung menangis, DJJ > 100x/menit, tonus otot bayi baik, bai
dihangatkan di bawah infant warmer. APGAR skor pada menit pertama 9 dan pada
menit kelima 10
 Pada saat pengkajian:
1. pasien terpasang CPAP dengan PEEP 6 dan FiO2 21%, ada retraksi dada
minimal, tidak ada napas cuping, terlihat sekret pada area mulut, suara napas
ronkhi,
2. terpasang OGT, lingkar perut 30 cm, minum per OGT 8x5cc, muntah tidak
ada, perut kembung,
3. Reflek hisap lemah, reflek rooting lemah,
4. TTV: suhu 36,9°C dengan suhu inkubator 29°C, pernapasan 55x/menit, nadi
154, Saturasi oksigen 94%
5. Nutrisi dan cairan:
Kondisi Hasil Pengkajian
1. Jenis cairan yang Nutrisi parenteral dan enteral
diberikan
2. Volume cairan 150 ml/kgBB/hari
3. Cara pemenuhan PICC pada tangan kanan
4. Status turgor kulit Turgor kulit elastis
5. Perdarahan Tidak ada
6. Pemeriksaan laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil
1. Hemoglobin (Normal: 15-24) 10 gr/dl (menurun)
2. Hematokrit (Normal: 44-70) 31,1% (Menurun)
3. Leukosit (Normal: 9,10-34,0) 18,48 uL (Normal)
4. Trombosit (Normal: 150-400 ribu) 98.000(menurun)
5. CRP (Normal: <5) 25,1 gr/dl (naik)

7. Ibu belum pernah datang mengunjungi bayinya dan belum pernah

mengirimkan ASI
8. Hasil Foto thorakoabdominal 2 posisi
Thoraks : tampak infiltrate parakardial bilateral perburukan