eimai is} Wl i i ik)Pg 1 e % & S Decree La S Emergency Management of Severe Burns 4 A N Z B A Presented by the Australian & New Zealand Burn Association ke a = ASSESS | RECOGNISE | SUA] as) | TRANSFERThe Education Committee of The Australian and New Zealand Burn Association Limited ‘ACN 054 089 520 Emergency Management of Severe Burns (EMSB) BUKU MANUAL 18" edition 2016 ISBN 0-9775182-0-5 @Australia and New Zealand Burn Association Ltd 1996 This manual is copyright. No part oF the publication may be reproduced, stored in a retrieval system, or transmitted in any form or by any means, electronic, mechanical, photocopying, recording or otherwise without the express written permission of the Austialian and New Zeatand But Association United, ANZBA, PO Box 550, Albany Creek, Qld 4035, Ph: 0011 61 7 3325 1030/ Email: info@anzba.org.cu © ANZBA 2016 —_ AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. www.anzba.org.auDAFTAR ISI Kata Pengantar 4 Bab 1 : Introduksi — Epidemiologi dan Etiologi 6 Bab 2 : Respon Lokal dan Sistemik pada Luka Bakar 45 Bab 3 : Pemeriksaan dan Penanganan Emergensi 31 Bab 4 : Cedera [nhalasi 36 Bab $ : Penilaian Luka a Bab 6 : Syok Luka Bakar dan Resusitasi Cairan 55 Bab 7 : Tatalaksana Luka 63 Bab 8 + Indikasi dan Prosedur Rujukan 71 Bab 9 : Luka Bakar pada Anak 20 Bab 10 : Luka Bakar Listrik 94 Bab 11 : Luka Bakar Kimia 105 Bab 12 : Tatalaksana Rawat Jalan untuk Pasien Luka Bakar Minor 115 Bab 13 : Frostbite dan Hipotermia 124 Bab 14: Tatalaksana Bencana 131 Lampiran: Penilaian Neurologik 141 Protokol Tetanus 142 Rekomendasi untuk Sayatan Eskarotomi 143 Pemilihan Balutan yang Sesuai 144 Rujukan dan Transfer 146 Bagan TBSA EMSB 148 "© ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd www.anzba.org.auKata Pengantar Segala puji syukur dipanjatkan ke hadirat Allah SWT yang telah memberi kesempatan terselenggaranya kursus manajemen awal luka bakar kritis (Early Management of Severe Burn, EMSB) yang merupakan kerjasama Kolegium llmu Bedah Indonesia dan Kolegium Bedah Plastik indonesia dengan Royal Australasian College of Surgeons (RACS) dan Australian-New Zealand Burn Association (ANZBA) setelah diinisiasi febih sepuluh tahun lamanya. Kursus yang menginjak tahun keempat pelaksanaannya di Indonesia ini memuat pengetahuan dasar dan tatalaksana luka baker kritis pada tahap awal yang perlu diketahui oleh setiap tenaga medik yang dihadapkan pada kasus luka bakar; khususnya luka bakar kritis. Di negara maju seperti Amerika Serikat, tatalaksana awal luka bakar diterapkan secara konsisten mengacu pada petunjuk praktis yang ditetapkan oleh American Burn Association (ABA). Di negara tetangga kita, di Australia dan New Zealand, tidak berbeda halnya. Para tenaga medis dididik untuk menangani kasus sejak awal melalui kursus dimaksud. Di Amerika Serikat, kursus ini disebut Advanced Burn Life Support (ABLS) yang serupa dengan Advanced Trauma Life Support (ATLS), sedang di Australia disebut Early Management of Severe Burn, EMSB. Penyelenggaraan kursus-kursus ini tercatat telah membawa dampak penurunan angka mortalitas luka bakar di dunia internasional. Sebagaimana halnya dengan ATIS, kursus EMSB ini menjadi salah satu kursus yang penting dengan membawa pengaruh positif melalui tertatanya sistem penanganan kasus (uka bakar fase akut, bukan hanya prioritas ABC traumatologi, namun dalam suatu sistem penanganan emergensi (emergency medical system, EMS) yang baik. EMS yang tertata baik dengan penanganan definitif yang tepat, dapat menekan angka mortalitas akibat luka bakar, khususnya luka bakar kritis. Berbeda halnya dengan situasi di indonesia. Pengetahuan mengenai luka bakar dirasakan minim, khususnya pengetahuan mengenai tatalaksana awal. Pengetahuan mengenai hal ini kurang disosialisasikan sehingga banyak petugas medis yang belum mengetahui prioritas dan urgensi dalam menangani dan merujuk penderita luka bakar kritis, Hal ini mengakibatkan pasien datang dengan kondisi jelek dari tempat rujukan, yang seharusnya dapat dicegah Jebih awal dengan penanganan yang tepat. Di samping kondis? geografis yang tidak mendukung, kondisi sosial- budaya dan ekonomi masyarakat belum memungkinkan terwujudnya suatu tatanan AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. www.anzbaorg.au © ANZBA 2016yang baik dalam manajemen kasus Iuka bakar sebagaimana diselenggarakan di negara-negara maju. Penatalaksanaan kasus luka bakar kritis di Indonesia selama ini mengacu pada protokol lama berdasarkan pengetahuan yang diperoleh selama masa pendidikan ditambah dengan pengetahuan otodidak dan pengalarnan klinis individu-individu yang bervariasi yang mengacu pada kondisi di lapangan. Namun, di era kernajuan zaman ini, untuk mendapatkan hasi! optimal di tingkat nasional kiranya masih terlalu banyak hal perlu dibenahi, terutama konsep tatalaksana awal. Karenanya, pada kesempatan ini perkenankan kami menyelenggarakan kursus Early Management of Severe Burn yang diharapkan agar setiap insan yang dihadapkan pada penatalaksanaan awal kasus luka bakar kritis, yaitu paramedik dan dokter umum yang bekerja di iGD, dokter spesialis bedah dan dokter spesialis bedah plastik, serta dokter spesialis anestesi yang bekerja di emergency memiliki kemampuan yang mumpuni dan terstandardisasi dalam tatalaksana dan pengelolaan yang tepat baik di pusat rujukan maupun di tempat asal rujukan dengan standar kompetensi internasional. Untuk mempermudah pengertian dan menghindari salah persepsi, kami berusaha menerjemahkan buku pegangan kursus ini ke dalam bahasa Indonesia yang dihadirkan mendampingi bahasa aslinya; tanpa mengurangi rasa hormat kami pada mereka yang fasih dalam berbahasa Inggris, Untuk kursus ketujuh ini kita menggunakan buku pedoman kursus terbaru edisi November 2016 berbahasa Inggris yang berisi revisi beberapa hal dibandingkan buku edisi sebelumnya. Edisi bahasa Indonesia yang kita gunakan pada kursus di Bandung ini sudah merupakan terjemahan lengkap Edisi 2016. Ucapan terima kasih kami sampaikan pada dr. Almahitta Cintami Putri, SpBP-RE (K), dr. Rani Septrina, SpBP-RE dan dr. Ita Nursita Kusmayadi, dr. Yuri Karisma Putra dan dr, Stevy Chrisye Suoth yang telah membantu saya dalam proses penerjemahan buku pedoman yang baru ini. Semoga hal ini dapat mendorong semangat para peserta kursus mengikutt kursus yang saat ini diselenggarakan dengan bilingual, berbahasa pengantar Indonesia dan Inggris, Selamat mengikuti kursus. Bandung, 12 November 2017 Dr. Lisa Hasibuan, SpBP-RE (K) (2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. www.anzba.org.auBabi Pendahuluan Epidemiologi dan Etiologi Pendahuluan Pasien dengan cedera luka bakar yang parah akan memberikan tantangan yang sulit. Sebagai tambahian terhadap nyeri dan kesakitan pasien, implikasi dari cedera yang mengancam jiwa ini lebih dari sekedar kelangsungan hidup. Perubahan yang berpotensi permanen pada penampilan, fungsi dan kemandirian berpengaruh tidak hanya pada pekerjaan dan pendapatan, namun juga pada kesejahteraan umum dan kualitas hidup jangka panjang baik bagi pasien maupun bagi keluarganya, Pepatah pembedahan yang terkenal yang menyatakan bahwa pasien trauma yang dilthat, dinilai dan ditangani secara dini oleh tenaga medis yang terampil dapat sembuh lebih cepat dibandingkan dengan yang penanganannya terlambat juga berlaku pada pasien dengan luka bakar [1]. Penting agar penanganan yang tepat dimulai secepat mungkin, tidak hanya untuk menyelamatkan nyawa pasien tapi juga untuk memaksimalisasi hasil akhir fungsinya. Kursus The Emergency Management of Severe Burns (EMSB) didasarkan pada prinsip bahwa penilaian emergensi, penemuan, stabilisasi dan transfer yang tepat waktu memberikan kemungkinan pemulihan paling baik (2). Tujuan dari kursus ini adalah untuk memberikan kandidat informasi yang cukup perihal presentasi, diagnosis, dan penanganan awal pada pasien dengan luke bakar parah, agar mereka dapat secara kompeten menghadapi permasalahan yang darurat dan seringkali mengancam jiwa ini. Kursus ini ditulis oleh anggota dari ANZBA Education Committee and EMSB Faculty, menyatukan penemuan dan rekomendasi penelitian terbaru dengan pengalaman personal (dan berarti) dari berbagai multidisiplin yang terlibat pada seluruh aspek dari perawatan luka bakar. Kursus ini mengikuti protoko! penanganan trauma seperti yang diajarkan oleh Royal Australasian College of Surgeons di Early Management of Severe Trauma course (EMST), yang merupakan versi Australia dari Advanced Trauma Life Support Course (ATLS) yang diajarkan secara global. Kursus EMST merupakan sistem “© ANZBA2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. www.anzba.org.aupengajaran penanganan trauma yang diakui untuk tenaga medis di Australia dan Sefandia aru. Kursus EMSB menyediakan pedoman penanganan trauma dan protokol yang spesifik untuk luka bakar, yang merupakan tambahan terhadap isi dati EMST. Kursus EMSB ini dirancang untuk menjadi “Kusus yang Berdiri Sendiri” dan menyediakan informasi yang cukup untuk menetapkan Standar Minimum Penanganan Emergensi Luka Bakar (dari Asosiasi Luka Bakar Australia dan Selandia Baru) Kursus EMSB mencakup prinsip pennganan emergensi cedera luka bakar berat selama 24 jam pertama dari waktu awal cedera. Kursus ini cocok untuk semua tenaga Kesehatan yang tertibat dalam penitaian awat dan stabilisasi dari pasien Juka bakar yang parah — dari yang bekerja di area yang terisolasi hingga tim luka bakar yang bekerja di unit uka bakar rujukan, Selain dari pengetaran materi yang terangkum disini, kursus ini bertujuan untuk menekankan keuntungan apabila seluruh tenaga medis yang memberikan pelayanan emergensi mempunyai pengetahuan tentang protokol perawatan luka bakar emergens! yang sama. Hal ini memfasilitasi penanganan awal, rujukan yang sesual, komunikasi dan pemindahan perawatan dengan penerima utama yang diuntungkan dari pendekatan yang konsisten ini adalah pasien luka bakar itu sendiri, Informasi ini diberikan dalam enam bagian yang berbeda namun saling berkaitan. 2, Buku Manual Kursus Buku manual ini mengandung silabus fengkap dari kursus int. Kandidat diharapkan membaca buku manual dan mengenal isinya sebelum menghadiri kursus. Gambar Struktur EMSB (halaman 17) merupakan alat rangkuman penting yang menggambarkan aspek paling penting pada kursus ini. 2. Kuliah Formal Kuliah ini dilaksanakan pada awal kursus, menggambarkan kursus yang sesuai dan menekankan konsep-konsep yang penting. Kuliah ini BUKAN merupakan pengganti dari membaca buku manual, 3. Skill Stations Bagian ini mengajarkan aspek praktis penting dari kursus dalam penilaian dan penanganan pasien Juka bakar berat. Skill stations membetikan kandidat kesempatan untuk mengaplikasikan pengetahuan yang mereka dapat dari buku manual maupun dari kuliah, “© ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. wonw.aneba.org.au4, Grup Diskusi interaktit Bagian ini mengajarkan penanganan luka baker pada area-area khusus melalui grup kecil diskusi inferaktif. Hal ini memaksimalkan kesempatan kandidat untuk mendiskusikan topik-topik ini, dan untuk menggunakan pengalaman klinisnya, pada tingkatnya masing-masing, untuk menjelajahi lebih jauh mengenai topik- ‘topik tersebut. 5. Simulasi Kasus Luka Bakar Pada bagian ini, pekerja sukarela yang telah didandani untuk simulast pasien tuka bakar akan digunakan agar kandidat dapat mengaplikasikan pengetahuan dan keterampilannya pada keadaan klinis yang relevan, 6. Pemeriksaan dan Tes Klinis Pada akhir kursus ini, akan ada ujian pilihan ganda dan tes kasus klinis, (menggunakan pasien luka bakar simulasi), untuk menilai pengetahuan kandidat secara formal, Kandidat yang ulus akan menerima sertifikat resmi dati Australian and New Zealand Burn Association. Bila tidak lulus, akan ada remedial dalam bentuk tes ulang atau bahkan bila perlu dapat mengulang keseluruhan kursus (biasanya bebas biaya) pada waktu lain, Konsep Tim Perawatan Luka Bakar Sejak Perang Dunia Kedua, kemajuan dalam perawatan tuka bakar telah menghasilkan penurunan signifikan mortalitas dan morbiditas dari (uka bakar berat (2). Resusitast intravena, perbaikan nutrisi, pengenalan antimikroba topikal {terutama yang mengandung silver) dan pengenalen protokol pembedahan yang mendorong penutupan dini dari Iuka bakar, semua ini berkontribusi terhadap peningkatan kelangsungan hidup yang signifikan (2) Tim Luka Bakar Dengan kemajuan penanganan luka bakar tersebut, disadari bahwa pendekatan Tim Luka Bakar memberikan keuntungan yang signifikan, Tim Luka Bakar terdiri dari grup multidisiplin dimana keterampilan individual saling menunjang satu sama lain. Anggota tim mengenali keuntungan kerja sama antar multidisiplin dalam memberikan perawatan dengan kualitas terbaik pada pasien dengan luka bakar (2, 3} Unit Luka Bakar Staf Tim Luka Bakar yang dilatth secara khusus dapat beroperasi lebih efektif dalam fasilitas yang dibangun sesuai dengan kebutuhannya {2}. Unit Luka Bakar memfasilitasi perawatan dengan kualitas yang lebih tinggi (bahkan pada Juka bakar minor) dibandingkan dengan yang tersedia di luar unit luka bakar. @ANZBA2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. www.anaba.org.auKonsentrasi anggota tim spesialis dalam 1 fasilitas telah menambah keuntungan atas efisiensi biaya, pertukaran pengetahuan dalam lingkungan tim dan perkembangan keahlian tingkat tinggi dari anggota tim individu [2]. Pendekatan Unit Luka Bakar memastikan pasien menerima perawatan terbaik yang paling memungkinkan. Secara internal, lingkungan suportif pada dunia yang penuh stress di perawatan luka bakar berkontribusi terhadap kondisi moral staf, yang karena itu meningkatkan ketahanan staf dan penyimpanan pengalaman Dokter Pre-Rumah Sakit Ambulans dan responden pertama lain yang memberikan perawatan pre-rumah sakit yang penting untuk pasien-pasien luka bakar dengan memulai penanganan pertama, menstabilisasi jalan napas dan tulang belakang servikal, memulai resusitasi cairan dan menyediakan pengirman cepat pasien luka bakar ke fasilitas yang sesuai. Penanganan dini yang disediakan pada pre-rumah sakit membantu peluang kelangsungan hidup dan hasil yang optimal pada pasien luka bakar. Departemen Emergensi Kebanyakan dari pasien luka bakar akan dinilai dan mendapatkan penanganan awal mereka di Departemen Emergensi. Hubungan kerja yang sangat efektif antara Unit Luka Bakar dan Departemen Emergensi merupakan hal yang penting untuk menjamin perawatan dengan kualitas tinggi. Dokter Bedah Bedah Luka Bakar merupakan sub-spesialis dari Bedah Plastik, Bedah Umum atau Bedah Anak. Dokter Bedah Luka Bakar mempunyai ketertarikan tertentu pada Penanganan pasien luka bakar yang serius, penyembuhan luka, rehabilitasi dan penelitian terkait (2). Perawat Perawat Luka Bakar merupakan anggota tim yang sangat penting, melakukan perawatan berkelanjutan dari hari-ke-hari. Perawat luka bakar_mempunyai keahlian khusus pada perawatan luka, perawatan tandur kulit/skin graft dan perencanaan kepulangan pada pasien dengan luka bakar parah. Mereka bekerja sama erat dengan seluruh anggota tim luka bakar sepanjang perjalanan pasien, fokus tidak hanya pada pemulihan fisik tapi juga pemulihan psikososial dan rehabilitasi [2]. Anestesi Bedah Luka bakar membutuhkan teknik anestesi khusus untuk membantu Dokter Bedah Luka Bakar dalam menangani pasien yang sakit berat, menangani kehilangan darah yang banyak, dan memaksimalkan area luka bakar yang ditangani pada satu waktu pembedahan (2). Hal ini berkontribusi terhadap penutupan luka bakar dini. © ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. www.anzba.org.au10 Perawatan Intensif Banyak pasien luka bakar parah yang masuk ke rumah sakit pada saat dirawat inap perlu ke Unit Perawatan Intensif, Hubungan kerja yang sangat baik antara Unit Luka Bakar dengan Unit Perawatan Intensif juga merupakan hal yang penting untuk menyediakan perawatan dan hasil optimal untuk pasien. Fisoterapis dan Terapis Okupasi Terapis mempunyai peranan penting dalam perawatan dan rehabilitasi pasien Iuka bakar [2]. Rehabilitasi dimulai pada saat masuk ke Unit Luka Bakar dan berlanjut dengan baik hingga setelah pulang dan pada rawat jalan. Terapi luka bakar merupakan sub-disiplin khusus dan penting untuk hasil fungsional yang optimal. Speech Pathologist Speech Pathologist pada Unit Luka Bakar memberikan penilaian klinis dan penanganan komprehensif pada pasien luka bakar berat. Masalah-masalah yang mereka nilai dan tangani termasuk menelan, suara dan kelainan komunikasi sebagai hasil dari cedera luka bakar atau komplikasi sekunder termasuk sepsis, kelemahan badan, kontraktur oro-fasial atau adanya trakeostomi atau intubasi yang berkepanjangan. Abli Diet Nutrisi optimal penting untuk melawan respon katabolik ekstrem yang terjadi pada luka bakar berat [2]. Ahli Diet Khusus yang bekerja di Unit Luka Bakar menyediakan regimen pemberian makanan yang terkalkulasi dan meningkatkan asupan oral Psikososial Pekerja sosial, dokter psikiatri, psikolog dan pekerja pendukung lain merupakan bagian dari Tim Luka Bakar, menyediakan dukungan yang diperlukan can penanganan untuk berbagai masalah psikososial yang biasa dialami oleh pasien luka bakar. Keahlian khusus dibutuhkan untuk menghadapi masalah-masalah sulit ini [2]. Kemampuan pasien untuk melaksanakan fungsinya di masyarakat untuk jangka panjang itu sama bergantungnya pada penyesuaian psikososial seperti pada hasilfisik, Rehabilitasi Rehabilitasi pasca luka bakar dimulai pada saat masuk rumah sakit (2], dan pada luka bakar minor dapat dilakukan pada rawat jalan. Pasien dengan luka bakar yang parah membutuhkan rehabilitasi intensif untuk memungkinkan tercapainya furgsi maksimum, mendapat pekerjaan dan kemandirian. Hubungan erat dengan tenaga rehabilitasi yang berpengalaman akan memfasilitasi hal tersebut. © ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. www.anzba.org.auTim Luka Bakar menyediakan perawatan dengan kualitas optimal menggunakan protokol penanganan bersama-sama sehingga memberikan dukungan individ terhadap anggota tim, optimalisas) pencapaian professional, dan menyediakan perawatan kualitas tertinggi untuk pasien luka bakar [2]. Epidemiologi dan Etiofogi Luka Bakar A. Epidemiologi Cedera luka bakar merupakan bentuk yang umum dari trauma [2, 4-6]. Beberapa merupakan kecelakaan yang tidak terprediksi, tetapi kebanyakan merupakan hasit dari ketidakhati-hatian atau perhatian yang kurang. Kondisi medis yang sudah ada sebelumnya (dapat tampak dalam bentuk pingsan), penyalahgunaan alkohol dan ‘obat juga berkontribusi dengan derajat yang lebih rendah. The Burn Registry of Australia and New Zealand (BRANZ) melaporkan penggunaan alkohol dan/atau obat pada 13% luka bakar yang ditangani di Unit Luka Bakar (7]. Kira-kira 1 persen populasi Australia dan Selandia Baru (286,000) mengalami luka bakar yang membutuhkan penanganan medis setiap tahun, Dari populasi tersebut, 10 %-nya membutuhkan perawatan di rumah sakit dan, dan 10 % dari yang dirawat di rumah sakit tersebut menderita Juka bakar parah hingga dapat mengancam hidup mereka. 50 % dari pasien yang terbakar tadi akan mengalami restriksi aktivitas sehari-hari (8). tuka bakar yang parah akan sangat mahal untuk ditangani. Sebuah ilustrasi bagus dari biaya perawatan luka bakar ditunjukkan di penelitian oleh Ahn et al (2012) [9]. Pada penelitian ini, mereka melaporkan bahwa orang dewasa dengan luka bakar 70% total body surface area (FBSA) mungkin memerlukan biaya $700,000 untuk penangenan rumah sakit akut saja. Biaya inj perlu pula ditambahkan biaya rehabilitasi seumur hidup, waktu tidak bekerja, dan kehilangan fendapatan yang menggambarkan biaya yang besar bagi pasien maupun kamunitasnya [9]. Pada orang dewasa maupun pada anak-anak, lokasi terjadinya cedera tuka bakar yang paling umum adalah di rumah [2, 10). Pada anak-anak, lebih dari 80% kecelakaan terjadi di rumah, dengan ruangan yang paling berbahaya adalah dapur dan kamar mandi, Kebanyakan cedera akibat air panas pada anak-anak mauaun pada fansia terjadi di kedua ruangan tersebut. Sebagai tambahan, binatu mengandung bahan kimia yang berbahaya (tapi mudah diakses), dan garasi serta kebun biasanya mengandung bahan kimia dan cairan berbahaya yang mudah terbakar. © ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. www.anzba.org.au u12 Pada buku manual ini, definisi ‘anak’ adalah orang dengan usia kurang dari 16 tahun. Hal ini konsisten dengan yang diadopsi dari kebanyakan unit luka bakar Australia dan Selandia Baru, dan juga oleh Burn Registry of Australia and New Zealand (BRANZ), Cedera pada tempat kerja sering berhubungan dengan pemakaian cairan yang mudah terbakar. Ketidakhati-natian, dan penerapan kerja yang terkadang tidak aman, dapat menyebabkan cedera luka bakar. Perhatian terhadap kesehatan okupasi dan kebijakan keamanan mempunyai potensi untuk mengurangi frekuenssi cedera luka bakar yang dapat dicegah. TABEL 1 TABEL 2 Tempat Kejadian Luka Bakar pada Tempat Kejadian Luka Bakar pada Anak-anak (%)[7] Orang Dewasa (%)[7] Rumah 84% Rumah Luar Rumah Tempat Kerja Jalanan Luar Rumah Area Perdaganagan & 1% Jalanan Penjualan Jasa pe Institusi Lain-lain Luka Bakar Militer Sekitar dua pertiga dari Iuka bakar militer merupakan korban kejadian yang tidak berkaitan dengan pertempuran [2}. Hal ini terjadi dengan cara yang sama seperti pada warga sipil. Luka bakar mencakup 10% dari total korban kejadian yang berkaitan dengan pertempuran. Luka bakar militer dengen komponen tedakan mempunyai risiko tinggi untuk menyebabkan cedera inhalasi maupun luka bakat pada kulit, Trauma multipel sangat mungkin terjadi pada keadaan ini. Kemungkinan adanya pertempuran, rencana evaluasi dan kebljakan penahanan, korban pada waktunya, ditambah dengan persediaan logistik, dapat menyebabkan penggunaan protocol penanganan luka bakar pada waktu perang sangat berbeda dengan penanganan optimal pada masa damai. Harus diusahakan sebaik-baiknya untuk memastikan tentara (dan warga sipil] yang cedera di medan perang mendapatkan perawatan emergensi dan definitif dengan standar yang sama seperti warga sipil di keadaan non-konflik. © ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. www.anzba.org.auB. Etiologi Tabel 3 dan 4 menampilkan daftar penyebab tuka bakar dalam urutan frekuensi baik bagi pasien pediatrik maupun dewasa yang masuk ke Unit Luka Bakar khusus di Australia atau Selandia Baru antara 2010 dan 2015 [7]. Penyebab luka bakar di orang dewasa dan anak-anak berbeda, dimana_api merupakan penyebab paling sering pada orang dewasa, dan luka bakar akibat air panas (atau cairan panas) merupakan penyeébab tersering pada anak-anak, Seiring bertambahnya usia anak, pola penyebab luka bakamya pun semakin mirip dengan orang dewasa. Uniknya, semakin bertambah usia pada orang dewasa, pola cederanya pun berubah, tansia terutama berresiko terkena fuka bakar air panas, baik di rumahnya ataupun di institusi perawatan/rumah jompo. Semua grup usia lebih mungkin cedera pada kondisi dimana terdapat disrupsi atau disharmoni sosial. Hal ini terutama berlaku pada anak-anak (terutama bayi dan balita), yang bergantung pada orang dewasa di sekitarnya untuk memperhatikan, mengawasi dan mengamankan mereka, Serua luka bakar terjadi pada keadaan yang mencurigakan, baik pada anak-anak atau orang dewasa, mengharuskan untuk dirujuk ke unit luka bakar dan membutuhkan investigasi lebih lanjut. TABEL3 Penyebab Luka Bakar pada Anak-Anak (%){7] Air Panas Gesekan IN ASSOCIATION Ltd. wwnw.anzba.orgau 2B14 TABEL 4 Penyebab Luka Bakar pada dewasa (%){7} © ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. www.anzba.org.auBab 2 Respon Lokal dan Sistemik pada Luka Bakar A. Respon Lokal Percobaan eksperimental yang dilekukan pada tahun 1950 oleh Jackson di Birmingham membentuk dasar untuk model luka bakar yang saat ini digunakan. Paradigma ini berguna untuk membantu memahami patofisiologi luka bakar (11- 17). FATTY TISSUE} GAMBAR 2.1 — Model Luka Bakar Jackson Gambar 2.1 menggambarkan model luka ini, Di dekat sumber panas (atau agen berbahaya lainnya) di mana panas atau kerusakan tidak dapat diperbaiki dengan cukup cepat untuk mencegah pembekuan protein seluler, terjadi kematian sel yang cepat. Zona sentral dari kematian jaringan ini disebut Zona Nekrosis Koagutatif, namun dapat juga disebut sebagai Zona Koagulasi (11, 14, 17-19). ‘Mengelilingi Zona Nekrosis Koagulatif adalah area dimana kerusakan jaringan yang terjadi tidak terlalu parah. Kematian sel yang segera tidak terjadi, namun sirkulasi ww. anzba.org au © ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd.16 di daerah kulit dan jaringan subkutan int terganggu karena kerusakan imikrosirkulasi. Karena sirkulasi ke daerah ini lamban, maka daerah itu disebut Zona Stasis (11, 14, 17, 19]. Bila tidak diperbaiki, zona yang relatif semplt ini akan mengalami nekrosis seiring berlangsungnya reaksi inflamasi di bawah pengaruh mediator yang dihasilkan oleh respons jaringan terhadap cedera [14]. Secara klinis hal ini terlihat dari perkembangan kedalaman tuka bakar. Hal {ni menyebabkan adanya fenomena daerah luka bakar yang tampak viable pada awalnya tapi kemudian (3-5 hari pasta bakar) menjadi nekrotik [17), ‘Area dimana vaskularisasinya terganggu ini dikeliling’ oleh zona dimana kerusakan pada jaringan menyebabkan produksi mediator inflamasi yang menyebabkan dilatasi pembuluh darah secara luas. Zona ini disebut Zona Hiperemis (11, 14, 17, 19}, Setelah resolusi respons vaskular hiper-dinamis terjadi, jaringan pada daerah ini kembali normal [12, 20]. Pada luka bakar yang melibatkan lebih dari 10% pada anak-anak atau 20% pada orang dewasa dati total luas permukaan tubuh (TBSA), Zona Hiperemis dapat melibatkan tubuh secara keseluruhan, menjadi serupa dengan pada respons inflamasi sistemik. Kontribusi dari masing-masing tiga zona ini (Koagulasi, Stasis dan Hiperemis) terhadap keseluruhan luka bakar tergantung pada keadaan Juka bakar itu sendir Terkadang Zona Stasis pada awalnya terbatas hanya pada pertengahan dermis, hamun terganggunya vaskular yang progresif dapat memperluas Zona Koagulasi sehingga menghasitkan {uka bakar yang dalam. Hal ini sangat mungkin terjadi pada pasien lansia dan pada pasien yang tidak dilakukan penanganan syok pasca-luka bakar dan sepsis [21). Dengan demikian, perawatan darurat yang tepat waktu dan efektif terhadap pasien Iuka bakar dapat meminimalisasi kerusakan jaringan dan memfasilitasi penyembuhan luka. B. Respon Umum 1, Pertukaran Kapiler Normal i Substansi dapat melewati dinding kapiler dengan satu dari 3 cara a) _Difusi merupakan mekanisme perpindahan dari partikel yang sangat kecil seperti oksigen, karbon dioksida atau sodium. Hal ini menunjukkan bahwa artikel tersebut dapat melewati dinding kapiler (membran) dengan mudah dan bergerak menjauh dari arah yang ditentukan oleh konsentrasi Bradien ("ke bawah” dari konsentrasi tinggi ke konsentrasi rendah) b) Filtrasi adalah mekanisme perpindahan alr dan zat tertentu (ainnya, Jumlah air yang tersaring melalui kapiler bergantung pada keseimbangan kekuatan yang mendorong masuk dan keluar air melintasi dinding kapiles, AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. www.anzba.org.au © ANZBA 2016serta faktor-faktor lain pada dinding kapiler. Kekuatan yang menyebabkan pergerakan melintasi dinding kapiler ini dirangkum oleb Hipatesis Starling [2, 17] (lihat catatan kaki)*. ©) Transpor molekul besar kurang dipahami dengan baik, Kebanyakan molekul besar mungkin melintasi dinding kapiler dengan cara melewati ruang antara sel endotel. Kebanyakan kapiler cukup tahan terhadap molekul besar, maka dari itu disebut “semi permeabel” (rnudah dilewati air dan partike! keci! seperti Na, Cl, namun relatif tidak dapat dilewati oleh molekul besar seperti albumin). Meski begitu, setiap hari sekitar 60% albumin dalam darab lolos ke ruang interstisial ekstravaskuler [22]. (ii) Variasi normal pada filtrasi terjadi karena faktor yang ada pada dinding kapiler (contoh: kapiler ginjal yang mengeluarkan lebih banyak air dibandingkan dengan kapiler otot) dan juga faktor yang disebutkan pada Hipotesis Starling. Tekanan hidrostatik kapiler bergantung pada tekanan pada darah yang mengalir masuk dan juga résistensi darah yang mengalir keluar (dikontrol oleh pre- dan post- spinkter kapiler secara berurutan). Normalnya kebanyakan kapiler melalui siklus aktif aliran darah, diselingi oleb periade aliran tambat yang lama dan tekanan yang rendah. Tekanan osmotik kolloid plasma hampir secara total bergantung pada konsentrasi serum albumin, Tekanan osmotik kolloid dari cairan interstisial disebabkan oleh jumlah albumin yang sedikit dan substansi dasar yang ada diantara sel. 2. Pertukaran Kapiler Abnormal Perubahan inti disebabkan oleh mediator inflamasi yang dilepaskan oleh sel endotel, platelet dan kelukosit yang rusak. “i Vasodilatas| merupakan satu dari respon vaskular mayor terhadap inflamasi dan menyebabkan [17]: a) Peningkatan tekanan hidrostatik kapiler. b) Perekrutan seluruh kapiler (yang hanya ada beberapa pada keadaan normal). ' Hipotesis Starling menyatakan bahwa total pergerakan cairan adalah pervedaan antara kekuatan yang menggerokan cairan keluar (tekanan hidrostatik di kapiler mendorong cairan eluar ditambah tekanan osmetik kolotd di cairan interstitial menarik cairan keluat) dan kekuaran yang menggerakan cairan ke dalam (tekanan hidrostatik pada daerah interstitial mendorong cairan kembali masuk dan tekanan osmotic plasma kollold menarik cairan ke dalam. © ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. www.anzba.org.au 718 (ii) (iii) 3. €) Distensi dinding kapiler yang meningkatkan area permukaan dari membrane kapiler dan membuka ruang antara sel endotel. d) Berkumpulnya darah pada venules. Adanya peningkatan permeabilitas membran kapiler yang signifikan (10, 23]. Hal ini menyebabkan peningkatan perpindahan zat oleh ketiga mekanisme, difusi, filtrasi dan transportasi molekul besar. Namun, transportasi molekul besarlah yang paling terpengaruh dan terdapat peningkatan dramatis dati pergerakan albumin melintasi_ membran kapiler. Hal ini menyebabkan pergerakan massal albumin keluar dari sirkulasi dan masuk ke ruang interstisial yang akhirnya menyebabkan edema. Kerusakan jaringan akibat pembakaran dapat menyebabkan pemecahan substansi dasar intraseluler. Hal ini berkontribusi terhadap peningkatan cepat tekanan osmotik koloid di ruang interstisial yang telah diamati secara eksperimental. Efek lain dari cedera Iuka bakar pada substansi dasar interseluler adalah terutainya molekul panjang, yang diperkirakan menyebabkan ekspansi ruang yang kemudian menurunkan tekanan hidrostatiknya. Efek Cedera Luka Bakar terhadap Keseluruhan Tubuh Terdapat perubahan virtual pada setiap sistem organ tubuh setelah terjadi cedera luka bakar. Bila luka bakar melibatkan kurang dari 20% TBSA, efek tersebut mungkin tidak terlalu bermakna (19, 24]. Kebalikannya, luka bakar yang lebih besar menyebabkan perubahan sistemik yang lebih signifikan. Penyebab dari perubahan ini dikarenakan oleh pelepasan sistemik mediator inflamasi dan stimulasi neural, Perubahan mayor pada kontrol fungsi tubuh dan juga reaksi langsung pada beberapa organ dihasilkan dari respon terhadap mediator yang bersirkulasi ini, (i) Ffek yang jelas dan langsung terjadi pada sirkulasi. Hipovolemia merupakan hasil langsung yang paling penting, dikarenakan oleh hilangnya protein dan cairan ke ruang interstisial. Hilangnya albumin mengganggu pertukaran kapiler pada daerah yang jauh dari luka bakar. Apabila luka bakar melibatkan lebih dari 20% TBSA, keseluruhan tubuh akan terpemgaruh oleh mediator yang bersirkulasi_sehingga permeabilitas kapiler pun secara umum meningkat. Koreksi hipovolemia seringnya menjadi tindakan yang menyelamatkan nyawa pada 1 jam pertama setelah cedera panas mayor [12, 23, 25-31] @ ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NFW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. www.anzba.org.au(ii) (iii) (iv) () (vi) Sebagai hasil dari cedera, keadaan hipermetabolik berlanngsung dkarenakan adanya sekresi hormon stress kortisol, katekolamin, dan glukagon. Sebagai tambahan, supresi (atau resistensi) terhadap hormone anabolik (hormone pertumbuhan, insulin, dan steroid anabolik) dan mekanisme neural dapat menyebabkan katabolisme sehingga terjadi pemecahan protein otot. [19]. Secara klinis hal ini diekspresikan sebagai takikardia, hipertermia, dan protein wasting. Imunosupresi terjadi karena depresi dari berbagai pintu mekanisme imun, seluler maupun humoral [19]. Karena itulah, infeksi masih menjadi penyebab utama kematian pada pasien dengan luka bakar. Sebagai bagian dari reaksi terhadap hidrofluorik dan syok pada fungsi pertahanan usus, terjadi gangguan yang berujung pada peningkatan tranlokasi_bakteri. Hal ini dapat diminmalisasi dengan memulai pemberian nutrisi secara enteral pada waktu yang sangat awal Respon inflamasi pasca-cedera luka bakar sering berujung pada cedera paru akut (Acute Respiratory Distress Syndrome [ARDS]) meski tanpa adanya cedera inhalasi (19, 32]. Pada suatu penelitian, hingga 53% dari pasien yang terintubasi mengalami ARDS [33]. Perubahan pertumbuhan keseluruhan tubuh secara luas terjadi dan bertahan selama bulanan atau tahunan setelah penyembuhan luka bakar. Terdapat peningkatan deposisi lemak sentral, penurunan pertumbuhan otot, penurunan mineralisasi tulang, dan penurunan pertumbuhan longitudinal dari tubuh. Pada anak-anak, kecepetan pertumbuhan dapat kembali normal setelah 1-3 tahun. Tetapi, pertumbuhan tersebut tidak akan melebihi pertumbuhan normal sehingga anak tidak akan pernah ‘mencapai potensi penuh pertumbuhannya. © ANZ8A 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd, wwwanzba.org.au rt)© ANZBA2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. www.anzba.org.auBab 3 Pemeriksaan dan Penanganan Emergensi Pendahuluan Pemeriksaan dan penanganan yang cepat merupakan tindakan yang dapat menyelamatkan nyawa pada pasien luka bakar {34}. Meski kebanyakan pasien luka bakar ringan tidak disertai cidera penyerta lainnya, kebanyakan pasien dengan Juka bakar berat disertai dengan cidera penyerta lainnya. Pasien dengan luka bakar dapat dibagi menjadi 3 kategori: * Pasien luka bakar tanpa cidera penyerta lain (contoh: hanya luka bakar saja) * Pasien luka bakar dengan cedera penyerta lain yang nyata, dan; ‘© Pasien luka bakar dengan cedera penyerta lain yang tersembunyi Cera penyerta (non luka bakar) yang mengancam jiwa mungkin luput didiagnosis karena fokus pada cedera luka bakar yang tampak parah, [34]. Riwayat mekanisme trauma dan keadaan lingkungan saat luka terjadinya trauma harus diperhatikan oleh petugas kesehatan yang menangani luka bakar untuk kemungkinan adanya cedera tambahan lain.(34]. Kecurigaan adanya cedera tambahan lain harus dipertimbangkan (atau disingkirkan) pada keadaan: * Kecelakaan {alu lintas, terutama yang dengan keadaan terlempar atau pada kecepatan tinggi © Ledakan ‘Luke bakar listrik, terutama pada listrik tegangan tinggi * Lompat atau jatuh dari ketinggian tertentu saat menyelamatkan diri Pasien yang tidak dapat berkomunikasi, yaitu pasien yang tidak sadar, terintubasi, psikotik, atau dalam pengaruh obat, harus diperlakukan sebagai pasien yang berpotensi mempunyai cedera tambahan lain dan harus ditangani sesuai dengan kelainannya. Petugas kesehatan harus menggunakan Alat Pelindung Diri (APD) seperti sarung tangan, kacamata, dan jubah pelindung sebelum menangani pasien. (2, 35] © ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. ‘www.anzba.org.au 24Pertolongan Pertama di Tempat Kejadian Pertolongan pertama terdiri dari: ¢ Hentikan proses pembakaran, dilkuti oleh; © Pendinginan luka bakar Proses pendinginan efektif difakukan pada 3 jam pertama dari saat terjadinya luka bakar (lihat Bab 7). ne Structure of EMSB &) Survei Primer Pada survei primer, kondisi yang mengancam jiwa segera diidentifikasi dan dimulai penanganan emergensi (34, 36]. Jangan terdistraksi oleh luka bakar yang jelas. Survei primer terdiri dari: A Airway maintenance dengan kontrol tulang belakang servikal "AUSTRALIAN ANO NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd, wwwaaneba.org.au ~~ © ANZBA 2016Breathing and ventilation dengan pemberian oksigen Circulation dengan kontrol perdarahan dan pasang akses intravena » Disability - status neurologis (AVPU) dan pupil ota Exposure dengan kontrol lingkungan dan estimasi TBSA/luas luka bakar + ~ in lie mola hse hen ~ osk guestun i ; ~ Yel vn mud Airway Maintenance dengan Kontrol Tulang Belakang Servikal a Piva fan oF gh ; MOTT Feat pase © Cek patensi jalan napas * Hal ini paling mudah dilakukan dengan berbicara kepada pasien dan mendengarkan respon dari pasien * Bila jalan napas tidak paten, maka bersihkan jalan napas dari benda asing dan buka jalan napas dengan manuver sederhana seperti chin lift/jaw thrust © Pertahankan pergerakkan tulang belakang servikal_ seminimal mungkin dan jangan pernah melakukan hiperfleksi atau hiperekstensi kepala dan leher (2, 34] © Pertimbangkan pemasangan alat bantu seperti oropharyngeal atau nasopharyngeal airway. Bila alat bantu tersebut tidak berhasil maka pertimbangkan intubasi lebih awal dengan selang endotrakeal. Gangguan jalan napas sering kali berjalan progresif pada pasien luka bakar sehingga mempertahankan patensi jalan napas akan menjadi lebih sulit seiring waktu. * Pertahankan kontrol tulang belakang servikal © Halini dapat dicapai dengan menggunakan collar servikal yang keras dan/atau bantalan pasir atau imobilisasi manual * Beberapa cedera sering disertai dengan cedera tulang telakang servikal; harus dilakukan kontrol tulang belakang servikal hingga cedera tulang belakang sevikal dapat disingkirkan © Pasien yang tidak sadarkan diri juga mempunyai resiko yang sama; kontrol tulang belakang servikal harus dilakukan dan dipertahankan hingga cedera tulang belakang sevikal dapat dieksklusi Breathing and Ventilation dengan Pemberian Oksigen © Buka bagian dada * Inspeksi, palpasi dan auskultasi dada © ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. www.anzba.org.au 23Yona nny earadanurn > 9 neck Seu? [perpen =P teygra Me exe Pole” Rawr gard Cart Uv Wy ) yc _ dbjenw & ~ Petar Ital hay ~ Uden WN lug 1 Jaw ~ OW day > = ean, Mee cepat pernapasan, kedalaman, asimetri dan _usaha pernapasan © Pasang pulse oxymetry © Eksklusi adanya pneumotoraks, hemotoraks, dan cedera tulang iga yang bermakna * Selalu berikan suplemental oksigen — 100% aliran tinggi (15 L/menit) via sungkup non-re-breather (2, 34] * Bila diperlukan, berikan ventilasi via. kantung dan sungkup pernapasan atau intubasi pasien bila perlu © Perhatikan = Frekuensi napas <10 atau >30 per menit pada orang dewasa = Luka bakar sirkumferensial pada dada di orang dewasa atau pada dada dan perut pada anak kecil; mungkin membutuhkan eskaratomi = Keracunan karbon monoksida dapat membuat penampakan ‘ceri merah muda’ yang mungkin tidak dikenali sebagai hipoksia (oleh petugas kesehatan ataupun pulse oxymetry) Cc. Circulation dengan kontrol perdarahan © Cari bukti adanya perdarahan secara spesifik (“adanya darah di lantal dan 4 tempat lainnya) - Eksternal... tangani_ dengan penekanan langsung atau torniket Dada... pertimbangkan drainase dada Perut... pertimbangkan perlunya laparotomi segera - Pelvis... pelvic binder mungkin dapat dilakukan untuk menyelamatkan nyawa = Tulang Panjang _reduksi dan splint © Cek pada sentral dan perifer - pulsasi - capillary refill... kembali normal dalam <2 detik 22 detik menunjukkan adanya hipovolemi signifikan atau kebutuhan eskarotomi (atau fasciotomi) pada ekstremitas - temperatur = tentukan apakah hasil yang buruk pada pulsasi perifer/ capillary refill / temperatur disebabkan oleh kerusakan/gangguan lokal atau sistemik (yang mengancam jiwa) © Cek tekanan darah dan denyut jantung * Pasang 2 selang besar IV, apabila bisa lakukan di kulit yang tidak terbakar © Ambil darah untuk pemeriksaan FBC / UE / LFT / faktor koagulasi / B-hCG / Cross Match / Karboksihemoglobin (bila dicurigai adanya keracunan karbon monoksida) (2, 34] © NZI A 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. wwvw.anzba.org.au© Syok klinis membutuhkan resusitasi carian segera. Apabila syok dikarenakan oleh perdarahan yang tidak terkontrol, maka pemberian produk darah dapat dimulai, Penampakan AWAL tanda syok Klinis pada pasien Iuka bakar bukan merupakan hasil dari Iuka bakar ekstensif. Penyebab syok lain dari perdarahan ataupun non- perdarahan harus dieksklusi. Meskipun pulsasi_perifer secara_ teknis bukan merupakan__tindakan ‘menyelamatkan nyawa’, hal tersebut dapat dilakukan secara cepat dan menambah informasi penting tentang status pasien, ekstremitasnya dan juga luka bakarnya. D. Disabilitas: Status Neurologis Tentukan tingkat kesadaran menggunakan skala AVPU : : YD Ee Alert (Sadar) syhcos Respon terhadap stimuli Vokal *) - Respon terhadap stimuli nyeri (Painful) - Unresponsive (Tidak Merespon) cve> Periksa pupil untuk mencari tanda lokalisasi. Apakah salah satu pupil terdilatasi? Hal ini dapat mengindikasikan kelainan intrakranial atau trauma mata, Periksa respon pupil terhadap cahaya. Respon yang diharapkan adalah respon cepat dan sama antara satu mata dengan mata yang lain. Perhatikan bahwa hipoksemia dan syok dapat menyebabkan Kegelisahan dan penurunan tingkat kesadaran. [34] ‘Burien Waren Exposure with Environmental Control —p Inebah' Lepaskan semua pakaian dan perhiasan termasuk tindik dan jam tangan (2) Log roll pasien untuk melihat permukaan posterior Pastikan pasien tetap hangat [10, 34] Estimasi area yang terbakar menggunakan metode “Rule of Nines” atau mar “Rule of One’s” paneer’ Cluwa & (udatinn — lula baler ) yy \uga Sehrucka yen © ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. www.anaba.org.auFluids, Analgesia, Tests and Tubes (FATT) “FATT berada di antara survei primer dan sekunder. Resusitasi Cairan (Lihat Bab 6) © Cairan inisial diberikan sesuai dengan formula Parkland Modifikasi [10,_ 21, 23, 26, 37-42): 3 mlx berat badan (kg) x % luas luka bakar \ + maintenance untuk anak. __— maintendin © Kristaloid (contoh: cairan Hartmann) adalah cairan yang direkomendasikan. Pertimbangkan pemberian produk darah lebih awal apabila syok perdarahan terlihat jelas. Cairan intravena harus dihangatkan terlebih dahulu bila memungkinkan Kecepatan pemberian cairan disesuaikan dengan perhitungan pemberian setengah dari jumlah yang dibutuhkan pada 8 jam pertama dari saat kejadian trauma luka bakar dan sisanya diberikan dalam 16 |am Gerikutnya. {3, 38, 40, 42]. [10]. Penilaian kecukupan resusitasi membutuhkan pengawasan_hati-vati melalui beberapa parameter berikut (3, 10, 21, 23, 24, 37]: = Produksi urin per jam; hal ini memerlukan pemasangan kateter urin {kecuali bila ada trauma urologi seperti yang diindikasikan pada gross hematuria). Pengukuran produksi urin per jam merupakan pemeriksaan klinis perfusi organ yang paling sensitif. = EKG, kekuatan dan cepat nadi, tekanan darah, frekuensi napas, pulse ‘oxymetry dan analisis gas darah dapat dilakukan. ¢ Penyesuaian cairan resusitasi dilakukan sesuai kebutuhan. Analgesik [34] © Luka bakar sering kali menimbulkan rasa nyeri ~ berikan analgesik intravena (contoh: morfin 0.05-0.1 mg/kg) 7 verali yelwlosiuua » A yor © Titrasi sesuai efek yang ditimbulkan (hindari over-sedasi pada pasien yang sadar; pemberian dosis kecil yang sering lebih aman diberikan dibandingkan dengan dosis besar sekali pemberian). © ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. www.anzba.org.au otTes © Radiologi Tulang belakang servikal_fateral / CT (bila tersedia dan bila diindikastkan) - Dada - Pelvis © Sonografi - FAST scan (Focused Assessment with Sonography for Trauma) untuk memeriksa abdomen dan cardiac windows - eFAST scan (extended FAST) meliputi pemeriksean lung windows untuk memeriksa adanya pneumothoraks © Imaging lain sesuai indikasi rub APE VL PP/apte , veder elutehsttt, ASD, yo » Kateter urin penting dipasang untuk mengawasi produksi_urin? dan memungkinkan titrasi resusitas| cairan yang akurat (lihat atas). «© Selang Nasogasteik Pasang selang nasogastrik pada pasien dengan luka bakar mayor (210% pada anak; >20% pada dewasa) apabila ada cedera penyerta jain, atau untuk dekempresi perut untuk mengeluarkan udara. Gastroparesis umum terjadi. © Pertimbangkan intubasi dengan ETT bila terdapat indikasi. ——* Po-evalvat Cek adekuat atau tidaknya pertolongan pertama Prumany + Apabila pertolongan pertama (bilas dengan air mengalir selama 20menit) 1 veu) belum dilakukan (atau tidak dilakukan dengan adekuat), maka pertolongan pertama tersebut masih dapat dilakukan apabila masih dalam periade 3 jam pertam setelah luka bakar terjadi. ‘© Pastikan pasien tidak hipotermi Survei Sekunder Survei sekunder mulai dilakukan apabila kondisi yang mengancam jiwa telah ditangani atau dieksklusi (2). Sarvel sekunder meliputi 2 kamponen, yaitu: . Anamnesis meliputi ‘AMPLE’ . Pemeriksaan kepala hingga ujung Jari kaki (untuk mengidentifikasi adanya cedera lain) © ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd, wawanzta.org.auAo Mr, O8/ro Mega ne ee! Bet THER tye Anamnesis A - Allergies M Medications Po Past illnesses/penyakit dahulu & = Last meai/makan terakhir gos Events & circumstances related to injury/kejadian dan @ lingkungan yang berhubungan dengan trauma Head bs “To2 enoa min aw Mekanisme Cedera Kumpulkan informasi sebanyak mungkin tentang keadaan saat terjadinya cedera. 28 © Luka Bakar (34 * Durasi terpapar Ruangan tertutup? Jenis pakaian yang digunakan ~ apakah dapat memicu kebakaran? Suhu dan sifat cairan bila \uka bakar dikarenakan cairan panas Komposisi dan konsentrasi kimia pada luka bakar kimia Voltase dan arus listrik (AC atau DC} pada tuka bakar tistrik Penilaian adekuat tidaknya pertolongan pertama * Luka Tembus Kecepatan misil (tinggi atau rendah) Jarak - _Jalur tembus - Panjang pisau, kedalaman, dan arah * Luka Tumpul + Kecepatan dan sudut benturan + Penggunaan tahanan dalam kecelakaan kendaraan bermotor + Jumlah dan lokasi kerusakan pada kecelakaan kendaraan bermotor Bjeksi? ~ Ketinggian jatuh + denis ledakan dan jauhnya pasien terlempar Penggunaan alat pelindung diri (contoh: helm) Pemeriksaan Kepata hingga Ujung Jari Kaki © Kepata + Mata, cedera tembus biasanya {uput © cek ketajaman visual, cek adakah benda asing Kulit kepala... laserasi, boggy masses © ANZBA2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd, www.anzba.org.au- Wg Rus ‘ a Ampla y Seumdary SEY 2 = Road ro Re Opn a ~ Brame - Bouron prmIpP- * Wajah Tulang wajah... integritas orbital rim dan zigomatik © fraktur tulang nasal; eksklusi adanya septal hematom, 9 Stabilitas mid-face integritas mandibula, terutama rami - Cek untuk gig’ yang hilang / maloklusi - Kebocoran Cairan Serebrospinal dari hidung, telinga dan mulut - _ jelaga, lepuhan/bulla, edema pada lidah atau faring © Leher - Inspeksi, palpasi, x-ray. Selalu curigai adanya fraktur servikal. = Laserasi. dengan kedalaman sampai_platisma _membutuhkan eksplorasi di ruang operasi dan/atau angiografi. = Cek pulsasi (palpasi dan auskultasi) * Dada - Pemeriksaan seluruh dada ~ depan, sisi kiri dan kanan, aksilla, dan punggung ~ _ Periksa tulang thoraks; iga, klavikula dan sternum - Cek bunyi napas dan bunyi jantung - Luka bakar sirkumferesial mungkin membutuhkan eskarotomi bila menghambat ventilasi - Batuk produktif yang mengandung jelaga ~ Suara yang berubah atau batuk menggonggong © Abdomen - Membutuhkan re-evaluasi yang sering terutama apabila ada nyeri tekan dan distensi yang semakin bertambah. Adanya cairan bebas di intra-abdomen (seringnya terdeteksi oleh pemeriksaan FAST scan) pada pasien yang tidak stabil menandakan perlunya operasi ekplorasi yang urgen. - Apabila terdapat jejas sabuk pengaman pada abdomen, curigai adanya kelainan intra-abdomen seperti ruptur viskus. - Apabila pemeriksaan abdomen tidak dapat dipercaya, pemeriksaan lanjut yang ekuivokal atau impraktikal (adanya luka bakar abdomen yang ekstensif, cedera kepala atau intoksikasi) dengan CT scan atau FAST scan sargat diindikasikan untuk pasien dengan cedera multipel. - Kehamilan harus selalu dicurigai pada wanita usia reproduktif; tanyakan langsung pada pasien dan/atau tes urin atau darah (BHCG). “© ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. www.anzba.org.au 29© Perineum + Memar, perdarahan meatus; bila ada maka jangan lakukan pemasangan kateter urin hingga urethrogram dilakukan. ¢ Rektum - _ Darah, laserasi, tonus spinkter, prostat melayang. © Vagina - Benda asing, laserasi Ekstremitas + Kontusi, deformitas, nyeri tekan, krepitus = Identifikasi dan pemasangan splint pada fraktur femur harus dilakukan pada survei primer (fraktur femur dapat berhubungan dengan perdarahan yang signifikan) - Pemeriksaan pulsasi pada seluruh ekstremitas secara regular - Luka bakar sirkumferensial (atau hampir sirkumferensial) yang inelastik bersamaan dengan adanya edema akan menyebabkan iskemia progresif pada ekstremitas. Awalnya arus balik vena akan terobstruksi kemudian seiring dengan meningkatnya gangguan perfusi tekanan arteri maka akan terjadi iskemi jaringan. Hal ini dapat menyebabkan adanya tanda klasik pada perfusi ektremitas yang menurun yaitu nyeri (sering terasa sangat nyeri, tidak sesuai dengan luka bakarnya), parestesia (atau mati rasa), tidak ada pulsasi dan Paralisis. Pada keadaan ini eskarotomi diindikasikan untuk mengembalikan sirkulasi yang adekuat. (lihat Bab 7) * Pelvis - Akses yang cepat ke radiologi pada kebanyakan departemen emergensi/unit trauma dapat mencegah dilakukannya pemeriksaan stabilitas pelvis dengan cara menekan pelvis dengan kedua tangan pada simfisis pubis dan sayap pelvis anterior. - Identifikasi fraktur pelvis dan pemasangan pelvic binder harus dilakukan pada survei primer (bila belum dipasang oleh petugas pre- hospital) ‘+ Neurologis = Glasgow Coma Scale (lihat appendix). = Pemeriksaan motorik dan sensorik pada seluruh ekstremitas - Paralisis atau paresis menandakan adanya cedera mayor dan imobilisasi dengan papan spinal dan semi-rigid collar diindikasikan. © ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. www.anzba.org.au© Pesan; Pada pasien luka bakar, paresis pada ekstremitas dapat disebabkan oleh insufisiensi vaskular karena eskar yang kaku dimana eskarotomi penting untuk dilakukan. + Penurunan tingkat kesadaran dapat dikarenakan oleh: = Hipoksemia/hipercapnia; yang dapat disebabkan oleh obstruksi jalan napas atau masalah pernapasan. ~ _ Keracunan sianida atau karbon monoksida. - Hipovolemia karena perdarahan yang tidak terdiagnosis atau resusitasi syok luka bakar yang tidak adekuat. ~ Cedera kepala. ~ Lesi pada ruang intrakranial. = Intoksikasi G Dokumentasi © Catat dan dokumentasikan seluruh observasi, prosedur dan intervensi © Minta persetujuan pasien untuk pengambilan foto dan pelaksanaan prosedur (A Profilaksis Tetanus © Berikan tetanus profilaksis bila dibutuhkan (lihat appendix) [43] Evaluasi Ulang * Evaluasi Ulang Survei Primer, terutama: - Gangguan pernapasan - _ Insufisiensi sirkulasi periferal - Perburukan neurologis = Resusitasi cairan yang adekuat = Tinjau ulang imaging = Pethatikan warna urin untuk hemokromogen © Pemeriksaan Laboratorium: = hemoglobin / hematokrit - urea /kreatinin - elektrolit = mikroskopis urin - analisis gas darah arterial - _ karboksihemoglobin (bila tersedia) + kadar gula darah - _skrining penggunaan obat (mungkin dibutuhkan oleh polisi) ‘AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. www.anzba.org.au ‘© ANZBA 2016 3132 o Ethanol © BHcG © Radiologi - X-ray seri trauma; dada, tulang belakang servikal lateral, pelvis + Xeray yang lain - CT scan, bila tersedia - — Angiografi © Elektrokardiogram Perawatan Emergensi Luka pada Luka Bakar (lihat Bab 7) Karena kebanyakan luka bakar steril pada saat kejadian terjadi, perawatan luka bakar inisial yang ekstensif menggunakan balutan yang rumit tidak diperlukan dan dapat menyebabkan keterlambatan dalam penanganan. Penanganan yang tepat untuk luka bakar adalah menutup lukanya dengan balutan plastik/cling-wrap yang tidak konstriktif atau dengan selimut bersih dan dikondisikan untuk evakuasi [44] Apabila rujukan pasien tertunda lebih dari 8 jam, atau bila lukanya terkontaminas! secara ekstensif maka antimikroba topikal dapat diberikan. Bersihkan luka dan hubungi unit luka bakar mengenai balutan apa yang dapat dipakai disesuaikan dengan tingkat kontaminasi, lama perjalanan, dan preferensi lokal. Jangan mengkonstriksi tungkai menggunakan balutan yang ketat, terutama pada ekstremitas yang dengan gangguan sirkulasi. Pengecekan balutan sebaiknya sering dilakukan untuk mengeksklusi konstriksi dan pemasangan yang dapat menyebabkan terjadinya edema (contoh: memanjang sepanjang tungkai dan bukan melingkar) Luka Bakar Listrik (lihat Bab 10) Konduksi arus listrik menembus dada dapat menyebabkan aritmia jantung transien atau henti jantung. Pasien dengan luka bakar listrik memerlukan monitor EKG 24 jam bila terkena listrik voltase tinggi, penurunan kesadaran atau dengan hasil EKG yang abnormal pada saat datang [45]. Disritmia lebih sering terjadi pada pasien yang mempunyai kelainan miokardial sebelumnya dan dapet diperparah dengan kerusakan oleh arus listrik kecil “AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. wwwanzba.org.au © ANZBA 2016Ingat bahwa luka tempat masuk atau keluarnya arus listrik dapat berhubungan dengan kerusakan jaringan yang berat dan ekstensif. Luka Bakar Kimia (lihat Bab 11) Bila residu kimia tetap berada pada kulit maka proses kerusakan jaringan akan terus terjadi. Karena itu, pakaian yang terkontaminasi harus dilepas dan luka bakar dibilas dengan air yang banyak dalam jangka waktu yang lama [46]. Untuk Australla dapat mencar! Informasi dari Poisons Information Australia (13 11 26) atau New Zealand Poisons Center (0800 764 766) tuka bakar kimia pada mata membutuhkan irigasi dengan air secara terus menerus. Bengkak pada kelopak mata dan spasme otot kelopak mata dikarenakan nyeri dapat mempersulit irigasi yang adekuat. Retraksi kelopak mata secara hati- hati dapat memfasilitasi irigasi yang tepat. Pada kasus ini, penting untuk dilakukan konsultasi opthalmologi lebih awal. Dukung dan Yakinkan Pasien, Keluarga, dan Staf Luka bakar dapat mempengaruhi kondisi emosi pasien, keluarga dan/atau teman [19]. Perasaan sedih dan kehilangan umum terjadi. Perasaan menyalahkan diri sendiri, ketakutan, depresi, dan sering kali marah pada pasien dan keluarga perlu diperhatikan [47]. Percobaan bunuh diri atau menyakiti diri dengan cara membakar diri senditi relatif, Jerang terjadi di negara Barat yang maju. Meskipun efek fisik, psikologi dan sosial pada pasien, keluaga dan staf dapat berpengaruh, bila terdapat intervensi dini yang intens dari bagian psikiatri dan psikosoial, maka hasil jangka panjang pada popoulasi ini dapat berakhir baik (48). Keputusan untuk menangani pasien secara paliatif pada 24 jam pertama harus dibuat berdasarkan peluang kesembuhan yang minimal dan_ setelah dikonsultasikan dengan klinisi senior, pasien dan keluarga (apabila mungkin) menggunakan beberapa faktor termasuk kualitas hidup, komplikasi yang mungkin terjadi dan keinginan pasien [49]. Pasien (atau keluarga) yang mabuk atau terganggu secara mental dapat membuat kerusuhan dan membahayakan staf pada saat penanganan emergensi. Bantuan @ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. wwww.anzba.org.au 3334 dari personel rumah sakit lain mungkin dibutuhkan. Hal tersebut juga merupakan indikasi untuk dilakukannya konsultasi psikiatri segera. Pada kasus dimana infomasi tentang mekanisme kejadian luka bakar tidak mencukupi, kemungkinan adanya cedera karena penganiayaan__harus dipertimbangkan pada semua usia, terutama pada anak-anak. Dokumentasi yang akurat penting untuk dibuat dan dilaporkan ke pihak berwenang agar dapat dilakukan investigasi yang sesuai [10]. Perawatan Definitif Perawatan definitif luka bakar dijelaskan di bab lain pada buku ini, Rujukan ke unit luka bakar dimana terdapat layananan spesialisasi lain merupakan suatu indikasi berdasarkan kriteria rujukan ANZBA. (lihat Bab 8) © ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW. ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd, www.anba.org.au© ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. wwwanzba.org.au 3536 Bab 4 Cedera Inhalasi Cedera inhalasi, yang sebelumnya dikenal sebagai luka bakar saluran napas, biasanya berhubungan dengan luka bakar pada kepala dan leher. Empat puluh lima persen pasien dengan luka bakar pada wajah mengalami cedera inhalasi. Cedera inhalasi dilaporkan sering meningkatkan mortalitas pada semua kasus luka bakar [32, 50-56]. Sebagai contoh, pada laki-laki paruh baya dengan luka bakar pada kulit, cedera inhalasi dapat meningkatkan mortalitas hingga 30% dan meningkatkan risiko pneumonia [56]. Pada anak-anak, telah dilaporkan bahwa pada luka bakar 50% TBSA dengan cedera inhalasi mempunyai angka mortalitas yang sama dengan pada pasien cedera luka bakar 73% TBSA tanpa cedera inhalasi [57]. Pada penelitian terbaru di Australia dan Selandia Baru, ditemukan bahwa cedera inhalasi tidak berkaitan dengan peningkatan mortalitas, hal ini mungkin mencerminkan kemajuan dalam penanganan pasien dengan cedera inhalasi [58]. Inhalasi udara panas dan produk pembakaran dapat mencederai berbagai bagian dari saluran napas dengan cara yang berbeda (2, 50]. Sebagai tambahan, absorpsi produk pembakaran dapat berujung ke efek toksik lokal atau sistemik yang serius. Klasifikasi Cedera Inhalasi Cedera inhalasi dapat diklasifikasikan secara luas berdasarkan lokasi cedera [2]. 1.Cedera jalan napas di atas Laring (edema/obstruksi) 2.Cedera jalan napas di bawah Laring (cedera saluran napas & parenkim paru) 3.Keracunan Sistemik (hipoksia sel) Pasien mungkin mempunyai satu tipe cedera atau kombinasi dari tipe cedera di atas. Penanganan jalan napas bertujuan untuk memastikan jalan napas yang paten dan terlindungi. Pada keadaan gagal napas, jalan napas mungkin perlu diamankan untuk memfasilitasi ventilasi secara invasif guna memperbaiki oksigenasi dan ventilasi. © ANZBA 2015 ‘AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. www.anaba.org.auFaktor patofisiologis yang berkontribusi terhadap pertukaran udara yang terganggu [52] © Obstruksi dikarenakan oleh: = bronkokonstriksi - produksi mucus = cast formation (pembentukan gumpalan / bekuan lendir di jalan napas) © Disfungsi dan shunting alveolar dikarenakan oleh : - Destruksi alveolar emphysematous ~ _ atelektasis / kolaps alveolar * Cairan alveolar: - Edema paru non-kardiak / pneumonitis kimia - Pneumonia bakterial sekunder 1. Cedera jalan napas di atas Laring (edema/obstruksi) Cedera ini disebabkan luka bakar panas yang disebabkan inhalasi UDARA PANAS. Saluran napas atas mempunyai kemampuan yang cukup untuk mengkonduksi panas menjauh dati saluran sehingga hanya paparan panas yang ekstrem yang dapat mengakibatkan kerusakan pada saluran napas bagian bawah. Karena itu, cedera panas jalan napas atas kemungkinan terjadi pada korban yang terperangkap di ruang tertutup dengan api yang memproduksi udara panas, dimana tidak ada alternatif lain selain menghirup udara tersebut. Hal ini juga dapat terjadi di situasi yang mirip dimana pasien terperangkap di ruangan yang dipenuhi uap panas. Cedera panas pada jalan napas atas identikal dengan patofisiologi pada cedera panas di kulit, dimana kerusakan berbanding lurus dengan paparan. Mediator inflamasi dapat menyebabkan edema jaringan yang berujung pada obstruksi awal, dan hilangnya fungsi proteksi mukosa di kemudian hari (50] Obstruksi jalan napas dapat terjadi akibat edema jaringan lunak pada jalan napas dan/atau dari jaringan sekitar jalan napas di atas laring. Luka bakar pada kulit leher dapat mengeksaserbasi obstruksi karena edema di luar jalan napas dan paling mungkin terjadi pada anak-anak yang relatif mempunyai jalan napas yang sempit dan leher yang pendek dengan jaringan lunak yang dapat terdistorsi oleh edema [2]. Hal ini dapat tetap ada melebihi waktu maksimal edema luka (antara 12 dan 36 jam). Perlu diingat bahwa luka bakar yang melibatkan lebih dari 20% TBSA dapat menyebabkan respon inflamasi sistemik, meski tidak ada cedera langsung pada jaringan jalan napas. Mukosa jalan napas dapat menjadi edema, terutama bila NAN wwwanzba.org.au a738 cairan dalam jumlah besar diperlukan untuk resusitasi, dan hal ini dapat membahayakan jalan napas. 2. Cedera jalan napas di bawah Laring (cedera jalan napas & parenkim paru) Luka bakar ini disebabkan oleh inhalasi produk-produk pembakaran. Api menyebabkan oksidasi dan reduksi dari senyawa-senyawa yang mengandung karbon, sulfur, fosfor dan nitrogen. Senyawa kimia yang dihasilkan adalah karbon monoksida dan dioksida, sianida, ester, dan senyawa organik kompleks, ammonia, fosgen, hidrogen Klorida, hidrogen fluoride, hidrogen bromida, dan oksida dan aldehida pada sulfur, fosfor, dan nitrogen [50]. Polyvinyl chloride (PVC), sebagai contoh, potensial memproduksi minimal 75 senyawa toksik saat terbakar [59]. ‘Asam dan alkasi diproduksi saat senyawa-senyawa di atas larut dalam air yang ada pada jalan napas dan aveoli, yang kemudian menyebabkan luka bakar kimia pada jaringan saluran napas bawah, Sebagai tambahan, partikel jelaga dengan ukuran kurang dari 1um teraerosolisasi dan berjalan hingga dalam ke paru-paru. Partikel ini mempunyai kimia iritan yang serupa dan dapat menyebabkan kerusakan pada alveolus [50]. Pada saat kontak dengan mukosa jalan napas distal dan parenkim paru, senyawa ini menginisiasi produksi mediator inflamasi dan spesies oksigen reaktif, menyebabkan edema, peluruhan mukosa trakea-bronkial, Gumpalan lendir yang mengeras (cast) dapat terbentuk dan menyebabkan obstruksi jalan napas distal. Kerusakan pada parenkim paru dapat mengganggu membrane alveolar-kapiler, mengurangi pembentukan dan efektivitas surfaktan, mengarah ke pembentukan eksudat inflamasi. Hal ini menyebabkan terjadinya atelektasis, pembengkakan interstisial dan edema paru, menyebabkan hipoksemia dan menurunkan kemampuan compliance paru (59, 60]. 3. Keracunan Sistemik (hipoksia sel) Keracunan karbon monoksida dan sianida merupakan dua penyebab tersering dari keracunan sistemik yang berhubungan dengan cedera inhalasi (50). Karbon monoksida (CO) Karbon monoksida (CO) merupakan gas yang tidak berwarna, tidak berbau, yang diproduksi oleh oksidasi karbon yang inkomplit. CO terdifusi secara cepat ke aliran darah dan berikatan kuat dengan hemoglobin (Hb), mempunyai daya ikat dengan hemoglobin yang lebih kuat (240 kali) dibandingkan dengan oksigen, membentuk karboksihemoglobin (COHb) dan menyebabkan penurunan bermakna dari kapasitas membawa-oksigen dalam darah. CO menyebabkan hipoksia jaringan © ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd, www.anzba.org.audengan cara mengurangi penyaluran dan penggunaan oksigen pada level selular {50}. Afinitas tinggi CO terhadap Hb dibandingkan dengan oksigen menyebabkan pemindahan oksigen dari tempat pengikatan Hbnya untuk jangka waktu yang lama di bawah kondisi atmosfer normal [50]. Waktu paruh COHb adalah 250 menit pada pernapasan dengan udara dalam ruangan, Selain ikatannya yang kuat dengan hemoglobin, CO juga berikatan dengan afinitas tinggi pada senyawa tain yang mengandung-heme, yang terpenting pada sistem sitokrom intraselular, Disfungsi selular yang diakibatkan merupakan komponen. utama dari toksisitas CO [61]. CO juga mungkin mempunyai efek toksik langsung Ensefalopati pasca-keracunan merupakan komplikasi keracunan CO yang potensial tefjadi. Mekanisme pasti mengenai bagaimana hal ini dapat terjadi tidak diketahui dan mungkin disebabkan oleh perioksidasi lemak serebral. Pada keracunan CO, indikator hipoksia yang biasa terjadi adalah: * Deoksigenasi hemoglobin berwarna biru, menyebabkan sianosis. COHD tidak merubah warna menjadi biru sehingga memberikan ketenangan palsu dengan warna merah muda normal. Penampakan keracunan CO ‘merah ceri’ jarang ditemukan. Pulse oxymeter (probe saturasi oksigen) tidak dapat membedakan antara COHb dan oksinemogiobin, sehingga meski terdapat keracunan CO yang parah, saturasi oksigen akan tetap terbaca normal. © Mesin analisis gas darah yang standar mengukur jumlah oksigen yang larut dalam darah, Pada keracunan CO, oksigen yang larut dalam plasma tetap tidak terpengaruh meski total oksigen darah rendah, sehingga PaO. dapat tetap normal, Blood gas analysers merupakan satu-satunya cara yang dapat dipercaya untuk mengukur level oksihemoglobin dan karboksthemoglobin [9]. Hal ini harus diterapkan pada seluruh keadaan dimana terdapat kemungkinan keracunan CO. Pasien dengan keracunan CO sering mengalami kebingungan dan disorientasi, menunjukkan gejala yang mirip dengan kondisi hipoksia, trauma kepala, dan intoksikasi alkohol akut. Penting untuk mempertimbangkan kemungkinan keracunan CO pada keadaan klinis tersebut. © ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. www.anzba.org.au 3940 TABEL 4.1 ~ Keracunan Karbon monoksida (34, 61], Karboksihemoglobin (%) Gejala 0-15 Tidak ada - (Perokok, supir truk jarak jauh) 15-20 Nyeri kepala, Bingung Mual, Kelelahan, Disorientasi, Lekas marah Halusinasi, Ataksia, Pingsan, Kejang, Koma >60 Kematian Pasien dengan penurunan kesadaran setelah cedera luka bakar dianggap mempunyai keracunan CO sampai dibuktikan sebaliknya. Keracunan Sianida (HCN) Kal ini dapat disebabkan oleh produksi hidrogen sianida dari plastik yang terbakar [2] atau lem yang digunakan pada furnitur. HCN dizbsorbsi lewat paru, dan berikatan dengan sistem sitokrom, mencegahnya _berfungsi_sehingga menyebabkan terjadinya metabolisme anaerobik. Hal tersebut menyebabkan hilangnya kesadaran, neurotoksisitas dan kejang, Pembuangan HCN bergantung pada metabolisme bertahap oleh enzim hati rhadenase. Level sianida dalam darah tidak tersedia langsung dan kegunaannya masih diperdebatkan, Sebagai contoh, perokok mempunyai level sianida 0.1mg/|, dimana level sianida yang mematikan adalah 1.0 mg/l. Pada praktiknya, keracunan HCN murni jarang tejadi. Kebanyakan pasien dengan keracunan inhalasi sistemik mempunyai kombinasi keracunan HCN dan CO. Diagnosis Cedera Inhalasi Cedera jalan napas harus dicurigai sejak saat anamnesis rivayat trauma. Bila terdapat kecurigaan, identifikasi atau eksklusi proaktif diindikasikan. Tanda dan gejala klinis dari cedera inhalasi dapat muncul di awal atau berkembang seiring dengan waktu; seperti pada semua pasien trauma, pasien dengan kecurigaan atau didiagnosis dengan cedera inhalasi harus direevaluasi berkala. Cedera ini berpotensi menjadi cedera fatal, [32, 50-52]. Pasien dengan cedera inhalasi yang parah dapat datang dengan distress pernapasan awal dan/atay obtundasi pada tempat kebakaran. Kematian yang cepat dapat terjadi dan resusitasi penyefamatan nyawa pada pra-rumah sakit © ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. www.anzba.org.aumungkin diperlukan [50]. Distress pernapasan yang terjadi pada tempat kebakaran mungkin disebabkan oleh anoksia, karena oksigen dikonsumsi oleh api itu sendiri. Meski begitu, keracunan CO tetap diduga sebagai penyebab kematian terbanyak pada tempat kebakaran, dengan skenario “being overcome by the fumes”. Penampakan cedera inhalasi yang disebabkan oleh cedera panas di atas laring merupakan salah satu peningkatan obstruksi jalan napas, yang dapat terjadi dalam beberapa jam. Sebaliknya, peningkatan kelainan pada oksigenasi yang tampak sebagai peningkatan kegelisahan dan kebingungan mengacu pada cedera di bawah laring. Riwayat Riyawat terkena luka bakar pada ruang tertutup (contoh: rumah, kendaraan bermptor, pesawat atau kendaraan bersenjata), atau luka bakar yang berkaitan dengan ledakan (contoh: bensin atau gas api, granat atau bom), harus membuat petugas kesehatan yang menanganinya waspada terhadap kemungkinan cedera inhalasi [50]. Pemeriksaan Tanda dan gejala perubahan atau perkembangan cedera inhalasi seiring waktu bergantung pada area tertentu dan tipe cederanya. Indikasi kerangka waktu ditunjukkan pada Tabel 4.3. Bronkoskopi mungkin diperlukan untuk mengkonfirmasi cedera inhalasi dibawah pita suara. Hal ini bukan merupakan prosedur kegawatan. Seteléh penilaian awal, alur klinis selanjutnya dapat berubah sesuai dengan waktu terjadinya komplikasi dari cedera inhalasi. © ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. www.anzba.org.au 4142 TABEL 4.2 - Tanda Klinis Kecurigaan Adanya Cedera Inhalasi [2, 46, 50, 62] Amati adanya... Dengarkan adakal Luka bakar pada mulut, hidung, dan faring Rambut hidung yang terbakar Sputum berjelaga Kesulitan Bernapas - Peningkatan respiration rate - Peningkatan usaha napas «= lubang hidung yang mengembang Tarikan trakea Indrawing penggunaan otot-otot napas tambahan Batuk produktif Batuk yang serak, brassy Pernapasan Croup Perubahan suara Stridor inspirasi ‘TABEL 4.3 - Perubahan penampakan klinis cedera inhalasi seiring waktu Tipe Inhalasi Waktu Tanda/Gejala 1, Di atas laring 4 sampai Peningkatan stridor Suara serak atau lemah | Batuk Brassy Gelisah Kesulitan Bernapas 24 jam KEMATIAN 2. Di bawah Laring —_| (i) Langsui {ii) Onset 12 jam hingga S hari ng Gelisah | Anoksia yang mengancam hidup | KEMATIAN, | Peningkatan Hipoksia Pl bertahap 3, Keracunan Sistemik | Kematian tempat Kebingungan “Mengantuk Poor Mentation Gangguan Penglihatan Nyeri Kepala © ANZBA 2016 ‘AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. www.anzba.org.auDiagnosis Cedera Inhalasi dengan Keracunan Sistemik Diagnosis keracunan sistemik awalnya dibuat berdasarkan kecurigaan klinis [51]. Pasien yang dengan keadaan bingung atau mempunyai gangguan kesadaran setelah terbakar atau menghirup produk pembakaran, dikatakan mengalami keracunan CO hingga dibuktikan sebaliknya. Ingat bahwa keracunan sistemik dapat terjadi bersamaan dengan cedera jalan napas atau sebagai satu-satunya manifestasi dari cedera inhalasi. Diagnosis dikonfirmasi dengan keberadaan COHb pada darah [51]. Level CO yang diestimasi pada saat tiba di rumah sakit mungkin tidak berkorelasi jelas dengan keparahan gejala CNS karena keracunan CO. Hasilnya mungkin terlihat sangat rendah. Hal ini dikarenakan pengeluaran CO dari darah di antara waktu paparan dengan waktu tiba di rumah sakit, dan meski level COHb terlihat sangat rendah, makna dari tes tersebut adalah bahwa tipe cedera inhalasi ini sudah dikonfirmasi terjadi, Penanganan cedera inhalasi Penanganan cedera inhalasi difokuskan pada prioritas berikut: - _ Pastikan jalan napas paten = Oksigen aliran tinggi = Monitoring rutin dan berulang untuk menilai perburukan respirasi - Diskusikan kecurigaan keracunan sistemik (CO, HCN) dengan abli toksikologi dengan menelepon Pusat Informasi Racun (sebagai contoh; Australia - 13 11 26, Selandia Baru ~ 0800 764 766) Selama Survey Primer, penting untuk semua pasien luka bakar diberikan oksigen aliran tinggi dengan non-rebreather mask sebesar 15 L per menit [34]. Hal ini akan memfasilitasi_ oksigenasi jaringan selama assessmen dan penanganan gawat darurat berlangsung. Ingat, jalan napas yang paten dibutuhkan untuk menyalurkan oksigen ke paru-paru. 1, Penanganan cedera inhalasi di atas Laring Semua pasien yang dicurigai mengalami cedera inhalasi harus diobservasi ketat. Obstruksi jalan napas_dini dan progresif sangat mungkin terjadi pada pasien ini @ ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. www.anzba.org.au 4344 (terutama anak-anak). Karena itu, perlengkapan untuk intubasi dalam keadaan darurat harus siap sedia [62]. Penilaian ulang kondisi klinis pasien yang sering merupakan hal yang sangat penting. Bila terdeteksi adanya peningkatan obstruksi jalan napas, jalan napas harus diamankan dengan intubasi endotrakeal secepat mungkin, Proteksi tulang belakang servikal wajib dilakukan. Intubasi endotrakeal harus dilakukan secepat mungkin. Edema jalan napas akan meningkat seiring waktu dan dapat menyebabkan intubasi sulit untuk dilakukan. Stridor dan respiratory distress merupakan indikasi utama untuk intubasi segera. Indikasi untuk intubasi meliputi: © Perlu untuk menjaga / memproteksi patensi jalan napas - Penurunan kesadaran = Obstruksi jalan napas yang mengancam - _ memfasilitasi pemindahan/transportasi pasien yang aman © Perlu untuk ventilasi = Oksigenasi yang memburuk Bila ragu, intubasi. 2. Penanganan cedera inhalasi di bawah Laring Penanganan pada kategor’ ini utamanya Penunjang Respirasi: ) Oksigen Aliran Tinggi Semua pasien luka bakar harus menerima oksigen aliran tinggi 15 L per menit via rnon-re-breather mask. Hal ini bahkan lebih penting pada cedera parenkim paru. (ii) Intubasi [34, 62] Intubasi endotrakeal mungkin penting dilakukan agar dapat dilakukan bronchial toilet untuk membersinkan sekresi, atau agar dapat memfasilitasi pemberian oksigen konsentrasi yang lebih tinggi (iii) Intermittent Positive Pressure Ventilation (IPPV) IPPV mungkin menjadi penting bila oksigenasi pasien tidak merespon terhadap pemberian oksigen via jalan napas yang sudah aman, Hal ini dapat dicapai dengan ventilasi manual dengan kantung yang terhubung dengan selang endotrakeal dan suplai oksigen, atau dengan ventilator mekanik. © ANZBA 2016 ——AUSTRAI www.anzba.org.au -W ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd.Keterlambatan pemindahan pasien ke unit spesialis luka bakar dengan cedera inhalasi dapat meningkatkan mortalitas, terutama apabila waktu pemindahan melebihi 16 jam [63]. 3. Penanganan Cedera Inhalasi dengan Keracunan Sistemik (i) Penunjang Respirasi / Terapi Oksigen Penanganan gawat darurat yang standar adalah pemberian oksigen 100% dengan sungkup [2, 34]. Hal ini harus dilanjutkan hingga kadar COHb kembali normal. Intubasi mungkin penting pada pasien yang tidak sadar, atau pada pasien dengan cedera inhalasi tipe lain selain keracunan sistemik. (ii) Proteksi pada Pasien yang Tidak Sadarkan Diri ‘Sebagai hasil dari keracunan sistemik, pasien mungkin tidak sadarkan diri. Proteksi tulang belakang servikal harus selalu dilakukan. Jalan napas harus dibuka, awalnya dengan chin lift, kemudian dengan oropharyngeal airway, tapi pada kebanyakan kasus intubasi endotrakeal mungkin diperlukan. (iil) Efek Pembuangan Natural seiring Waktu Karbon Monoksida (CO) akan secara bertahap dikeluarkan dari darah dengan difusi ke alveoli dan kemudian ke udara yang diekspirasi. Waktu yang dibutuhkan agar disosiasi dari hemoglobin terjadi adalah dengan pernapasan udara ruangan yang Paling lambat pada tekanan atmosfer tetapi dapat dikurangi dengan meningkatkan konsentrasi oksigen yang diberikan. Bila tersedia, pemberian hiperbarik oksigen konsentrasi tinggi dapat juga meningkatkan kecepatan pembuangan karbon monoksida [2] meski bukti masih bertentangan terkait apakah hal ini menghasilkan hasil neurologis yang lebih baik. Logistik mungkin sulit pada pasien yang sakit kritis dengan luka bakar mayor sehingga biasanya menghalangi penggunaannya. (iv) Keracunan Sianida Keracunan sianida biasanya fatal. Pengeluaran sianida dari darah melalui metabolisme di hati terjadi secara lambat dan tidak membaik dengan peningkatan tekanan parsial oksigen yang diinspirasi. Meski pemberian injeksi formula yang mengandung hidroksikobolamin telah dianjurkan [64], penanganan ini membutuhkan dosis yang besar dan tidak siap sedia di kebanyakan departemen emergensi. Cari saran untuk substansi yang terinhalasi seperti sianida, asam hidrofluorat, dll. dari Poisons Information Australia (13 11 26) atau New Zealand National Poisons Centre (0800 764 766). “"@ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. www.anzba.org.au46 @ ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd, \wwnw.anzba.org.auBab5 Penilaian Luka Introduksi Terlepas dari mekanisme terjadinya luka bakar, kerusakan jaringan tergantung dari: * — Suhu dan kekuatan agen penyebab (suhu di atas 50° C akan menyebabkan nekrosis jaringan, terutama bila kulit tipis seperti pada anak—anak dan usia lanjut). Lamanya kontak sumber panas dengan kulit [2, 36, 43, 65) Keparahan luka bakar tergantung dari: © Luas (% luas permukaan tubuh) dari luka bakar © Kedalaman luka bakar (sesuai dengan energi dan durasi) Akibat luka bakar pada pasien dipengaruhi oleh: © Keparahan luka bakar (luas dan kedalaman) © Cadangan fisiologis pasien (misal umur yang ekstrim, adanya penyakit sebelumnya) Resiko kematian pada penderita luka bakar tergantung pada keparahan luka bakar dan cadangan fisiologis pasien. 1. Estimasi Luas Luka Bakar Penilaian yang akurat dari persentase luas luka bakar memerlukan metode yang mudah untuk mengestimasi seberapa luas luka bakar dari seluruh permukaan tubuh. Hal ini dapat dilakukan dengan menggunakan perhitungan berdasarkan Rule Of Nines (Lihat gambar 5. 1) (19, 43]. Rule of Nines membagi permukaan tubuh ke area seluas 9 atau kelipatan 9%, dengan pengecualian perineum yang berkontribusi 1% pada orang dewasa (12, 19, 43, 65-67], Dengan menerapkan perhitungan berdasarkan metode ini, diperoleh estimasi luas dengan akurasi yang dapat dipertanggungjawabkan. Namun, selain melakukan perhitungan luas luka bakar, perlu pula diperhitungkan area yang tidak mengalami luka bakar, kemudian menggabungkan keduanya hingga mencapai 100%. www.anzba.org.au @ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd.48 Metode lain untuk mengestimasi luka bakar yang kecil adalah dengan menggunakan permukaan telapak tangan (didefinisikan dengan permukaan telapak tangan dari distal palmar crease sampai dengan ujung kelima jari-jari) dari tangan pasien, yang diperkirakan 1% dari luas permukaan tubuh (10, 43, 65-67]. Cara ini bermanfaat pada luka bakar yang tidak luas, luka tersebar, atau yang tidak sesuai menggunakan metode estimasi menurut Rule of Nines (lihat Gambat 5. 2) Perhitungan menggunakan Rule of Nines relatif akurat pada dewasa, namun tanpa modifikasi tidak akurat pada anak~anak [43]. Hal ini disebabkan karena perbedaan proporsi luas permukaan tubuh dibandingkan dewasa. Anak-anak secara proporsional memiliki panggul dan tungkai lebih kecil, namun memi kepala dan bahu lebih besar dibandingkan dewasa. Penerapan Rule of Nines dewasa pada anak-anak akan menyebabkan kekurangan atau kelebihan estimasi luas luka, dan konsekvensinya adalah ketidaktepatan dalam perhitungan kebutuhan cairan resusitasi. Karena alasan inilah digunakan Pediatric Rule of Nines (lihat Gambar 5.3) Pada metode ini, perhitungan dimodifikasi pada berbagai kelompok usia untuk memperoleh akurasi perhitungan luas permukaan tubuh, terutama pada kepala dan ekstremitas bawah (lihat Bab 9) {2, 43]. Untuk setiap tambahan tahun usia kehidupan (dalam pembulatan tahun), 1% dikurangi dari kepala dan didistribusikan rata pada ekstremitas bawah; misal anak usia 1 tahun mempunyai (uas permukaan tubuh 17% (18 - 1) pada kepala dan 14,5% (14 + %) pada masing- masing ekstremitas bawah, sedangkan anak usia 4 tahun mempunyai luas permukaan tubuh 14% (18 - 4) pada kepala dan 16% (14 + 4/2) pada masing- masing ekstremitas bawah (lihat Gambar 5.4), Mulai usia 9 tahun, perhitungan dewasa mulai diterapkan, termasuk luas 1% untuk perineum. © ANZBA 2016 _AUISTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Lid. www.anzba.org.au.Tangan Gambar 5.1 Rule of Nines Gambar 5.2 Permukaan Telapak © ANZBA 2016 Gambar 5.3 Pediatric Rule of Nines ‘AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. woww-anzba.org.au 950 Gambar 5.4 Penyesuaian Rule of Nines Pediatrik untuk uur 1 dan 4 tahun Y 1 1 romsem | t 7 1 ota Usia 1 tahun Usia 4 tahun 2. Estimasi Kedalaman Luka Bakar Kedalaman Iuka bakar sebanding dengan besarnya panas yang mengenai dan durasi saat terkena dan berbanding terbalik dengan factor-faktor yang menghambat kerusakan jaringan. FAktor yang paling utama adalah ketebalan kulitnya. Struktur dan Fungsi Kulit Kulit terdiri dari dua lapisan, yaitu epidermis dan dermis (2, 66, 68-71]. Epidermis merupakan lapisan tipis superfisial yang berperan mengendalikan evaporasi cairan tubuh. Lapisan paling superfisial secara teratur terkelupas, diperbaharui oleh produksi sel-se! baru melalui mitosis pada lapisan basal epidermis. (72, 73]. (Lihat Gambar 5.5 ~ ditandai dengan warna hijau). Dermis merupakan lapisan lebih dalam, lebih tebal yang memberi kekuatan dan daya tahan kulit.[72]. Dermis mengandung pembuluh darah dan saraf sensorik kulit, Selain itu juga mengandung struktur adneksa epidermal: folikel rambut dan epidermal liningnya, kelenjar sebasea dan kelenjar keringat dengan salurannya (17, 72, 73]. Tempat / reservoir sel-sel epithelial ini di bawah control growth factors yang akan mengalami mitosis dan dapat memproduksi lapisan epithelial yang dapat menyembuhkan luka pada epidermis, superfisial dermis dan beberapa mid-dermis. Proses ini disebut epitelialisasi. "© ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. wwnw.anaba.org.auDi bawah dermis terdapat leak subkutis [72] dan fasia yang memisahcan kulit dari lapisan otot dalam dan struktur tulang. Lapisan ini memberi bantalan terhadap trauma dan kerusakan lapis ini karena luka bakar akan menyebabkan perlengketan kulit pada struktur yang lebih dalam. Anatomi kulit hidung dan telinga berbeda dengan kulit di bagian tubuh lainnya, karena kulit melekat dengan kartilago di bawahnya dan hanya memiliki lapisan lemak subkutis yang tipis. Suplai darah pada kulit maupun kartilago berjalan di antara kedua lapisan tersebut. Luka bakar yang mengenai hidung dan telinga menyebabkan kerusakan pembuluh darah yang mensuplai kulit dan kartilago. Kehilangan kulit dan kartilago akan menimbulkan deformitas yang nyata; terutama apabila disertai infeksi chondritis bakterial. Kedalaman Luka Bakar Luka bakar diklasifikasikan menjadi epidermal, dermal superfisial, mid-dermal, dermal-dalam atau seluruh ketebalan [lihat Gambar 5.5 dan Tabel 5.1]. Pada praktek dilapangan, umumnya dijumpai dalam bentuk gabungan [10, 34, 43]. Gambar 5.5 Kedalaman Luka Bakar Sebaceous gland Hair follicle ‘Sweat gland ‘Subdermal fat © ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. www.anzba.org.au52 Nusdloun Yoty — yarnry me Sn beh’ Tabel 5. 1 Diagnosis kedalaman luka bakar mA 2 Kedalaman Warna Bula Pengisiar Sensasj/ | Penyembuhan Epidermal Merah Tidak epat Nyeri Ya Dermal Merah ‘Ada | Cepat Nyeri | Ya superfisial muda Pucat | tla (dangkal) ho IZ Mid-dermal Merah Ada Lambat +/- Biasanya muda gelap Dermal dalam | Merah +/- Tidak ada Tidak Tidak Berbintik ada Seluruh Putih Tidak | Tidak ada Tidak Tidak ketebalan _| ada Luka Bakar Epidermal Luka bakar ini hanya melibatkan lapis epidermis. Penyebab tersering adalah paparan sinar matahari atau flash injury minor (percikan api). Lapis permukaan epidermis terbakar dan proses penyembuhan berlangsung melalui regenerasi epidermis yang berasal dari lamina basalis. Dengan adanya produksi mediator inflamasi, didapatkan hiperemia yang menyebabkan luka yang kemerahan dan nyeri (lihat Tabel 5. 1)[74]. Kulit berpigmen gelap merupakan tantangan dalam asesmen, Luka bakar epidermal dapat sembuh dengan cepat (dalam 7 hari), tanpa kecacatan estetik [68]. Rawat inap mungkin diperlukan untuk menghilangkan nyerl (43). Luka bakar epidermal tidak diperhitungkan pada kalkulasi luas luka baker (74]. Memang sulit untuk membedakan luka bakar epidermal dengan luka bakar superfisial dermal adalah sulit dalam beberapa jam pertama pasca luka bakar. ~ "a Luka Bakar Dermal-Superfisial «= UU FLT’ pe Luka bakar dermai-superfisial mengenai epidermis dan lapis dermis bagian superfisial, yaitu dermal papilare. Ciri khas Iuka bakar jenis ini yaitu lepuh (blister, bula) [2]. Lapis kulit di atas bula adalah non-vital dan terlepas dari dasarnya ( lapis dermis yang vital) oleh edema inflamasi . Edema mengangkat atap dermis yang nekrotik sehingga terbentuklah bula , proses eksudasi menyebabkan akumulasi cairan di dalam bula. Bula bisa pecah dan dermis di bawahnya terpapar, dermis yang terpapar akan terdesikasi (mengering) dan menyebabkan luka bertambah dalam. © ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd www.anzba.org.autoe t nem ERT 2-& + menanaw ar rz Dermal papilare yang terpapar tampak berwarna merah muda dan karena ujung— ujung saraf sensorik terpapar, maka hal ini diikuti nyeri yang ekstrim [21]. Dengan suasana kondusif, epitel akan menyebar dari struktur adneksa kulit (folikel rambut, kelenjar sebasea dan kelenjar keringat) dan menutupi dermis (proses epitelialisasi). Proses tersebut berlangsung dalam waktu maksimal 14 hari dengan bekas luka yang menunjukkan perbedaan warna, Tidak ada skar yang dibentuk pada luka bakar dermal-superfisial ini. Bila proses epitelialisasi mengalami keterlambatan, hal ini menunjukkan bahwa kedalaman luka lebih dalam dibandingkan saat diagnosis ditegakkan. Baik luka bakar epidermal dan dermal-superfisial mempunyai kemampuan untuk sembuh dengan sendirinya secara spontan dengan epithelialisasi. Luka Bakar Mid-Dermal CRT lawnug~ Luka bakar mid~dermal sebagaimana namanya, adalah luka bakar yang terdapat diantara luka bakar dermal superfisial (dijelaskan di atas) yang akan sembuh relatif cepat, dan luka bakar dermal-dalam (dijelaskan di bawah) yang tidak akan sembuh sendiri, Pada tingkat mid-dermal, jumlah sel epitel yang bertahan dan mempunyai kemampuan re-epithelialisasi lebih sedikit jumlahnya, karena luka bakar lebih dalam dan penyembuhan luka secara spontan yang cepat tidak selalu terjadi. Secara klinis, terlihat adanya variasi derajat_ kerusakan pleksus dermal Keterlambatan pengisian kapiler disertai edema dan pembentukan bula dapat diamati. Jaringan di daerah yang terbakar berwarna merah muda lebin gelap dibandingkan luka bakar superfisial, tetapi tidak segelap luka bakar dermal-dalam yang merah berbercak (74). Sensasi terhadap sentuhan ringan mungkin berkurang, tapi nyeri tetap ada, menggambarkan kerusakan pada nervus cutaneous pleksus dermal. CRT fy lay Luka Bakar Dermal-Dalam Pada luka bakar dermal-dalam mungkin dapat dijumpai bula, namun_dasar bula mevunjukkan karakteristik Iuka bakar dalam, retikulum dermis menunjukkan warna merah berbercak [2, 10]. Hal ini disebabkan karena ekstrapasasi hemoglobin sel-sel darah merah yang rusak yang keluar dari pembuluh darah. Pertanda khas pada luka bakar ini adalah suatu tampilan yang disebut fenomena hilangnya capillary refill, Ini menunjukkan kerusakan vascular pleksus dermal. Ujung-ujung saraf di lapis dermis juga mengalami nasib yang sama, karenanya akan diikuti hilangnya sensasi © ANZBA 2016 ‘AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. www.anzba.org.au r 53wb: 34 Luka Bakar Seluruh Ketebalan Kulit (Full Thickness Burns) Pada full thickness burns kedua lapisan kulit (epidermis dan dermis) dapat terkena. Kerusakan dapat menembus lebih dalam sampai ke struktur di bawahnya [2]. Pada penampilan klinis dijumpai kulit berwarna keputihan, waxy, dan charred ‘appearance (coklat terbakar). Ujung saraf sensorik di dermis rusak sehingga hilang sensasi pada pemeriksaan pinprick. [2,74]. Kulit yang mengalami koagulasi menunjukkan konsistensi seperti kulit keras ini disebut eskar. Baik pada luka bakar dermal-dalam maupun full thickness tidak akan sembuh secara spontan dengan epithelialisasi dari dalam luka, hanya dari perifernya. Tergantung dari ukuran luka, hal ini mungkin berhubungan dengan memanjangnya waktu penyembuhan dan pembentukan jaringan parut signifikan dapat mengganggu fungsi dan penampilan. Kedalaman luka bakar dapat berubah seiring waktu dan memerlukan re-asesmen kofitinyu untuk memastikan manajemen yang sesuai. Secara klinis waktu yang paling akurat untuk menilai Iuka bakar adalah hari ke3 sampai 5 setelah trauma luka bakar. Hal ini memungkinkan waktu untuk memperjelas Zona stasis apakah akan berkembang menjadi bagian dari zona koagulasi atau membaik. Luka bakar yang bertambah dalam dan bertambah luas memerlukan waktu untuk terdemarkasi penuh. Ringkasan © Tingkat keparahan luka bakar ditentukan oleh luas dan kedalaman luka bakar. © Mortalitas pada luka bakar berhubungan dengan tingkat keparahan luka bakar dan cadangan fisiologis pasien. © Rule of nine dewasa dan anak-anak dapat digunakan untuk penilaian menghitung luas luka bakar. © Kedalaman luka bakar dapat didiagnosa dengan pemeriksaaan klinis luka bakar. lan ett hau dgecunlin hem , atyinud , © ANZBA2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND Bl www.anzba.org.auBab 6 Syok Luka Bakar dan Resusitasi Cairan Pada luka bakar, terjadi sekuestrasi cairan ke daerah cedera dan proses ini dapat menjadi sistemik ketika luas luka bakar lebih dari 20% luas permukaan tubuh [17, 25. 75]. Formasi edema sistemik (misal pada ruang ketiga) menyebabkan berkurangnya volume plasma secara signifikan. Hilangnya volume sirkulasi ini ditambah adanya evaporative loss pada permukaan luka bakar yang lembab. Hal ini akan menyebabkan hipovolemia intravaskuler yang manakala tidak dikoreksi, akan memicu terjadinya kegagalan sistem organ, khususnya gagal ginjal (26, 75]. Sementara luka bakar luas dapat menyebabkan syok hipovolemik, pasien trauma dengan tanda syok dini tetap harus disingkirkan kemungkinan adanya perdarahan ataupun keadaan patologis non-perdarahan lainnya. Contoh yang baik adalah pasien dengan luas luka bakar 80% yang lompat dari gedung terbakar. Tanda syok dini kemungkinan besar disebabkan oleh fraktur pelvis, trauma tulang panjang atau trauma internal. Pada kasus ini luka bakar luas merupakan penyerta untuk syok hipovolemik saat awal datang. Cedera termal menyebabkan perubahan nyata pada mikrosirkulasi baik di daerah kulit yang terbakar maupun di sistemik [26]. Seperti telah didiskusikan sebelumnya, luka bakar berkembang menjadi tiga zona dilihat dari tingkat keparahan traumanya (lihat Gambar 2. 1. Model Luka Bakar Jackson): 1) Zone sentral, nekrosis koagulatif. 2) Zona intermediate atau zonastasis, ditandai oleh stasis/ tidak ada aliran darah. 3) Zona perifer, yang paling luar, menunjukkan vasodilatasi, peningkatan aliran darah dan hiperemia, Mediator inflamasi yang dihasilkan & dilepaskan dari daerah cedera menyebabkan perubahan integritas dinding vaskular diikuti peningkatan permeabilitas membran [2, 75]. Mediator-mediator ini diantaranya adalah histamin, serotonin, prostaglandin, bradikinin dan vasokonstriktor poten seperti tromboksan dan angiotensin. Pada luka bakar luas (>20% luas permukaan tubuh), jumlah mediator yang diproduksi demikian banyaknya sehingga_- menyebabkan _peningkatan permeabilitas yang berlangsung luas hingga dijumpai pembentukan edema yang © ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. www.anzba.org.au 55masif dan sistemik [23, 75]. Hal ini menyebabkan terjadinya syok hipovolemia dalam waktu singkat. Hal ini ditunjang adanya kerusakan anatomik endothelial lining sistem mikrovaskulatur yang terdeteksi pada pemeriksaan mikroskop elektron. Dijumpai berbagai metode resusitasi cairan yang masing-masing menunjukkan hasil berbeda. [42, 76]. Secara praktis, bagaimanapun, larutan kristaloid misalnya larutan Hartmann (Lactated Ringers) diakui secara luas untuk digunakan sebagai inisiasi prosedur resusitasi (2, 66]. Pada kasus anak, dijumpai keterbatasan sistem cadangan fisiologik dan besarnya rasio luas permukaan tubuh terhadap massa tubuh dibandingkan dengan dewasa. Dengan demikian, ambang kebutuhan cairan resusitasi pada anak lebih rendah dibandingkan dewasa (kurang lebih 10%) dan cenderung memerlukan volume yang lebih tinggi untuk tiap kilogram berat badannya (3, 23]. Pada kenyataannya, kebutuhan cairan yang lebih tinggi pada anak-anak ini sebanding dengan perhitungan volume dengan menggunakan formula resusitasi Modifikasi Parkland ditambah kebutuhan normal cairan maintenance. Pada cedera inhalasi dibutuhkan lebih banyak cairan. Pembentukan edema semakin berkurang dalam 18-30 jam pasca luka bakar.Oleh karena itu, durasi resusitasi dapat bervariasi, tetapi dapat dikatakan cukup apabila jumlah cairan yang dibutuhkan untuk mempertahankan produksi urin yang adekuat sama dengan jumlah kebutuhan cairan maintenance. Estimasi Kebutuhan Cairan Luas luka bakar digambarkan pada burn body chart dan dihitung menggunakan rule of nines. Bila estimasi luas luka bakar >10% pada anak (<16 tahun) atau >20% pada dewasa, maka diperlukan resusitasi cairan intravena. Cairan diberikan melalui dua buah kanul berdiameter besar (pada dewasa 166) sedapat mungkin di daerah non-luka bakar. Pertimbangkan akses intra-osseous (IO) bila diperlukan. Timbang berat badan pasien bila mungkin, atau peroleh informasi data tersebut pada anamnesis. Data ini beserta luas Iuka bakar diperlukan dalam memperhitungkan formula resusitasi [3, 23, 25, 38-41, 79, 80] untuk menghitung estimasi jumlah cairan resusitasi yang diperlukan dalam 24 jam pertama [38]. "© ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. www.aneba.org.auFormula Parkland Modifikasi 3 ml kristaloid x kg berat badan x persentase(%) luka bakar Separuh kebutuhan berdasarkan kalkulasi volume diberikan dalam 8 jam pertama [3] dan separuh sisanya diberikan dalam16 jam berikutnya (38, 40, 42, 79]. Periode waktu ini mencerminkan perubahan kecepatan terbentuknya edema luka bakar yang paling besar segera setelah trauma. Kalkulasi kebutuhan cairan dimulai sejak saat terjadinya cedera, bukan terhitung sejak masuk rumah sakit (2). Penurunan kecepatan resusitasi menjadi separuhnya setelah 8 jam berhubungan dengan terjadinya perbaikan permeabilitas vaskuler sekitar 8-10 jam setelah trauma luka bakar. Perubahan secara bertahap ini tidak sesuai dengan perubahan perhitungan pada formula, yang perlu ditekankan bahwa formula hanyalah panduan yang memerlukan penyesuaian untuk kebutuhan individual (2, £0. Tujuan dari pemberian resusitasi cairan adalah untuk memberi kebutuhan cairan minimal untuk mempertahankan perfusi jaringan di samping mempertahankan fungsi fisiologis vital. Pada kenyataannya, cairan resusitasi lebih ditentukan oleh urine output optimal dan status hemodinamik dibandingkan menerapkan secara ketat perhitungan formula Parkland Modifikasi, Anak-anak (<16 tahun) juga memperoleh perhitungan cairan maintenance secara terpisah, yang akan dibahas di bawah ini. Cairan Maintenance pada Anak (<16 Tahun) Anak yang berpuasa beresiko untuk terjadi hipoglikemi karena terbatasnya cadangan glikogen. Untuk mencegah hipoglikemi, anak (<16 tahun) yang memperoleh cairan resusitasi juga mendapat cairan maintenance intravena yang mengandung glukosa dengan kecepatan tetap tiap jam [3]. @ ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. wwwaaneba.org.au 5758 Cairan maintenance untuk anak dihitung per ml/kg/jam menggunakan: “4:2:1" rule Rekomendasi terbaru pilihan cairan maintenance adalah NaCl 0,9% (normal) saline dengan dekstrose 5%. Pilihan ini bertujuan untuk menurunkan resiko hiponatremia iatrogenic karena pemberian cairan hipotonik dengan air bebas yang berlebihan [81]. Hal ini menggambarkan perubahan dari _rekomendasi sebelumnya, dan merupakan respon terhadap perkembangan penelitian untuk mendukung penggunaan NaCl 0,9% (normal saline), atau kristaloid yang sama tonisitasnya untuk cairan maintenance pada anak yang sakit [82]. Perhitungan cairan maintenance anak didiskusikan lebih lanjut di Bab 9. Pemantauan Kecukupan Resusitasi Cairan Metode terbaik dan termudah adalah melakukan pemantauan jumlah produksi urine (3, 10, 21, 23-25, 37]: Perfusi organ yang adekuat dapat dipertahankan bila produksi urin dipertahankan pada atau mendekati nilai tersebut [24]. Produksi urin yang rendah mengindikasikan perfusi jaringan yang buruk dan dapat terjadi kerusakan sel; produksi urin yang tinggi mengindikasikan cairan resusitasi yang berlebihan yang dapat menyebabkan terbentuknya edema yang ekstensif. Secara jelas, kateter urin merupakan hal penting untuk memonitor secara akurat dan harus dipasang pada pasien luka bakar '¢ >10% luas luka bakar pada anak (<16 tahun) dan © >20% luas luka bakar pada dewasa @ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. www.anzba.org.auBila produksi urine tidak cukup, beri caitan tambahan: © Bolus 5-20 mi/kg atau tingkatkan cairan per jam menjadi 150% dari rencana volume sebelumnya Dalam 24 jam kedua post trauma, cairan koloid dapat digunakan untuk membantu mengembalikan vofume sirkulasi menggunakan formula (77, 84]: © 0,5 ml dari 5% albumin x kg berat badan x % luka bakar Sebagai tambahan, cairan elektrolit dapat diberikan untuk mengganti kehilangan dari evaporasi dan kebutuhan maintenance normal. Bila terdapat muntah kehilangan elektrolit juga harus digantikan/ ditambahkan. Pemantauan hemodinamik invasif sentra) diindikasikan pada luka bakar dengan kondisi tertentu. Hal ini berguna pada pasien dengan pre~morbid penyakit jantung atau cedera penyerta yang disertal kehilangan darah seperti adanya fraktur multipel. Asidosis yang nyata (pH<7. 35) pada analisis gas darah menunjukkan perfusi jatingan yang tidak tercukupi dan menyebabkan asidosis laktat. Pada konsist demikian, penambahan cairan resusitasi merupakan indikasi, Bila tindakan koreksi pH mengafami Kegagafan dan dijumpai adanya femochromogen di urine, pertimbangkan pemberian bikatbonat setelah melakukan diskusi dengan Intensive Care Unit (ICU). Asidosis juga menunjukkan kebutuhan, atau ketidakcukupan (inadekuasi) prosedur eskarotomi. Pada luka bakar luas, tekanan darah yang diukur —menggunakan sphygmomanometer kerap tidak akurat karena edema; pengukuran akurat hanya didapatkan pada pemeriksaan melalui jalur arterial. Nadi kerap mengalami peningkatan karena nyeri dan faktor emosionat; merupakan indikator yang buruk untuk digunakan pada pemantauan kecukupan Fesusitasi cairan. Elektrolit serum harus diukur pada kesempatan awal dan selanjutnya secara regular dalam interval waktu tertentu, Adanya hiponatremia ringan merupakan hal yang umum akibat gilusi kareria pemberian cairan infus dan sangat tergantung pada konsentrasi atrium pada larutan kristaloid yang diberikan (larutan Hartmann hanya mengandung natrium 130 mEq/L). Hiperkalemia merupakan hal umum dijumpai terjadi karena kerusakan jaringan pada luka bakar listrik.Natrium bikarbonat dan glukosa ditambah insulin mungkin diperlukan untuk melakukan koreksi. Gelisah, perubahan mental dan ansietas merupakan indikator hipovolemia; dan harus diamati sebagai respon pertama dalam menilai kecukupan resusitasi cairan. AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd wwwanzba.org.au “© ANZBA 2016 2”Hemochromogenuria Kerusakan jaringan khususnya jaringan otot akibat cedera termal yang berat dan luas, Juka bakar listrik tegangan tinggi, trauma tumpul atau iskemia jaringan menyebabkan dilepaskannya mioglobin dan hemoglobin. Pertimbangan kuat untuk melakukan fasiotomi (eskarotomi tidak membebaskan fasia otot). Urine yang mengandung hemochramogen ini berwarna merah gelap. Penumpukan/ deposisi hemochtomogen ini pada tubulus proksinal ginjal akan menyebabkan gagal ginjal akut, Gagal ginjal akut (GGA, Acute kidney injury, AKI) merupakan suatu Kondisi yang sangat mungkin éijumpai dan memerukan terapi yang segera (45): * Tingkatkan produksi urin sampai 1-2 ml/kg/jam pada dewasa, atau >2 mi/kg/iam pada anak ‘* Apabila tindakan ini tidak efektif, diskusikan dengan penanggung jawab unit tuka bakar dan pertimbangkan pemberian dosis tunggal Mannital 12.5g per liter cairan resusitasi selama 1 jam dan observasi respon yang terjadi Pertimbangkan secara matang untuk tindakan fasiotomi (yang berbeda dengan eskarotomi dimana tidak membuka fasia otot dalam) Masalah yang Dijumpai pada Resusitasi Cairan Formula yang ada hanya merupakan estimasi kebutuhan, sementara kebutuhan tiap individu harus dipantau secara ketat. Kelebihan Cairan Bayi, pasien usia Janjut dan penderita dengan kelainan jantung harus dipantau ketat karena kelebihan cairan sangat mudah terjadi. Untungnya, edema paru merupakan hal yang jarang dijumpai karena peningkatan resistensi vaskular di pulmaner jauh lebih tinggi secara disproporsional dibandingkan resistensi vascular sistemik. Hal ini terjadi pada orang-orang dengan gangguan fungsi miokardial dan kerap memerlukan pemantauan invasif, pemberian inotropik, ventilasi dan manajemen cairan secara khusus, Cairan Tambahan Rendahnya jumiah produksi urin menunjukkan ketidakcukupan cairan resusitasi, Dalam hal ini, tindakan pertama yang harus dilakukan adalah meningkatkan @ ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. www.anaba.org.auJumlah tetesan cairan infus. Diuretikum sangat jarang diperlukan dan jangan pernah dipertimbangkan untuk diberikan sebelum penderita sampai di unit luka bakar. Pasien-pasien dengan kondisi berikut ini memerlukan cairan resusitasi tambahan secara rutin: © Trauma inhalasi [42] © Luka bakar listrik © Kerterlambatan resusitasi © Dehidrasi— petugas pemadam kebakaran, penderita intoksikas! Anak-anak ‘Anak-anak sangat rentan terhadap hipoglikemia, hiponatremia karena dilusi dan kelebihan atau kekurangan cairan resusitasi karena keterbatasan simpanan glikogen, rasio luas permukaan tubuh yang lebih besar terhadap berat badan dan volume cairan intravaskular. Mereka mempunyai ambang rendah untuk eror dan memerlukan titrasi cermat sesuai produksi urin. Kadar glukosa darah dan elektrolit harus dipantau secara reguler. Pemberian air harus dibatasi dan pemberian glukosa dilakukan sejak awal. Hal ini dapat dilakukan melalui pemberian enteral maupun penambahan dekstrosa ke dalam larutan elektrolit. Sindroma Kompartemen Abdominal Keadaan ini jarang dijumpai namun merupakan suatu kondisi serius; merupakan komplikasi yang timbul pada luka bakar luas baik pada kasus dewasa maupun anak-anak, terutama bila kebutuhan cairan demikian besar untuk mencapai produksi urine yang cukup [26, 40, 86]. Adanya sindroma kompartemen abdominal (ACS) dapat diketahui dengan melakukan monitor pengukuran tekanan intra vesika urinaria. Ringkasan © Resusitasi cairan diperlukan agar penderita luke baker dapat bertahan hidup * — Cairan intravena untuk anak-anak dengan luas Juka bakar>10% dan dewasa dengan luka bakar >20% luas permukaan tubuh ¢ Pasanglah dua buah kanula perifer berdiameter besar, Pasang kateter urine © ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. www.anzba.org.au 6© ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. www.anzba.org.auBab 7 Tatalaksana Luka Pendahuluan Dalam penatalaksanaan luka, penting untuk memahami mekanisme cedera dan dapat menilai luasnya cedera. Hal ini merupakan titik awal tatalaksana, dimana tujuannya adalah hasil fungsi dan kosmetik yang paling baik yang dapat dicapai, Luka adalah disrupsi arsitektur jaringan dan proses seluler. Pada luka bakar, denaturasi protein dan disrupsi struktur sel terjadi akibat kontak dengan sumber termal (baik suhu tinggi maupun suhu rendah), listrik, kimiawi atau radiasi. Luka bakar merupakan hal signifikan karena menyebabkan terganggunya ketujuh fungsi utama kulit yaitu: Regulasi suhu Pengaturan sensorik - Respon imun Proteksi dari invasi bakteri ~ Pengendalian kehilangan (penguapan) cairan Fungsi metabolic - Fungsi psikososial Tujuan tatalaksana adalah untuk meminimalisasi terganggunya fungsi baik di tingkat local maupun sistemik. Penting untuk memahami bahwa luka bersifat dinamik dan heterogen (10, 34, 43). JANGAN berasumsi bahwa luka di berbagai area mempunyai kedalaman yang sama atau akan tetap seperti pada saat awal dinilai. Luka bakar merupakan masalah klinis yang menantang dan merupakan hel yang penting untuk memaksimalisasi bentuk dan fungsinya dengan penanganan dini, Pertolongan Pertama Prinsip penanganan pertama adalah untuk.. - _ Menghentikan proses pembakaran - Mendinginkan luka [44] Mencegah hipotermia "© ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. www.anzba.org.au 6364 Menghentikan proses pembakaran akan mengurangi kerusakan_ jaringan. Mendinginkan permukaan akan mengurangi produksi mediator inflamasi (sitokin) dan mendukung pemeliharaan viabilitas di zona stasis. Oleh karena itu, hal ini sangat membantu pencegahan progresi kerusakan yang terjadi pada luka bakar yang tidak ditangani dalam 24 jam pertama setelah cedera [25]. Hentikan Proses Pembakaran Pada luka bakar api, api dapat dipadamkan dengan cara penderita berguling di tanah secara aktit maupun pasif menerapkan Stop, Drop, Cover (face) & Roll technique {34, 46}. Bila tersedia, asisten dapat membantu menutup api dengan selimut yang tidak dapat terbakar. Pakaian yang terbakar harus segera dilepaskan secepat mungkin. Penting untuk mengingat keselamatan penolong agar jangan sampai penolong mengalami cedera juga Pada luka bakar karena air panas, pakaian yang basah karena air panas akan berperan sebagai reservoir, karenanya melepaskan pakaian sesegera mungkin akan menghentikan proses pembakaran. Tujuannya adalah untuk melepaskan semua pakalan yang terkena dan meminimalisasi perpindahan panas dari reservoir ini, memberikan akses untuk pertolongan pertama yang efektif dan asesmen luka. Sebagai tambahan, semua perhiasan harus dilepaskan [2] untuk menghindari konstriksi dan untuk meminimalisasi perpindahan panas. Mendinginkan Luka Rekomendasinya adalah diberikan air dingin mengalir secepatnya selama 20 menit. Mendinginkan permukaan luka akan menyebabkan penurunan reaksi inflamasi sehingga akan menghentikan progresi nekrosis pada zona stasis (87, 88). Pendinginan masih efektif dalam tiga jam pertama dari saat cedera Suhu yang direkomendasikan adalah 15°C [91, 92]. Es atau air es tidak boleh digunakan. Dingin yang ekstrem menyebabkan vasokonstriksi dan pada percobaan telah menunjukkan dapat memperdalam cedera jaringan. Selain itu juga dapat menyebabkan risiko hipotermia yang lebih tinggi Bila air dingin mengalir tidak tersedia, metode lain seperti menyemprotkan air atau melekatkan spons basah atau handuk basah di atas luka dapat dilakukan. Metode ini tidak begitu efektif [87[. Handuk basah kurang efektif karena tidak seluruhnya melekat pada permukaan luka dan cepat menjadi panas akibat © ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. wwnw.anzba.org.auproksimitasnya terhadap tubuh [87]: karenanya, bila digunakan, harus sering diganti. Hydrogel sebaiknya tidak digunakan pada pertolongan pertama. Hydrogel dapat berperan sebagai transport dressing bila metode lain tidak tersedia. Meskipun hydrogel merupakan dressing analgetik yang efektif, risiko hipotermia besar pada cedera luka bakar dengan %TBSA yang besar atau pada pasien pediatrik (lihat ANZBA Consensus Statement di www.anzba.ore.au}. Cegah Hipotermia Meski semua pasien mempunyai risiko hipotermia, anak kecit mempunyai risiko hipotermia yang lebih tinggi dikarenakan rasio permukaan tubuh berbanding dengan volume yang relatif lebih tinggi. Penting diingat untuk mendinginkan luka bakar tetapi tetap memastikan pasien dalam keadaan hangat dan kering bila memungkinkan. Mendinginkan permukaan luka bakar juga merupakan analgetik yang sangat efektif [44, 89, 92}. Bila nyeri kembali ada dalam hitungan menit setelah pemberian air dingin, dan tidak ada faktor lain yang menghalangi pemberian air secara berkelanjutan, maka pemberiannya dapat dilanjutkan untuk efek analgetiknya. Mendinginkan Luka Saat pertolongan pertama telah dilakukan, luka harus dibilas dengan sabun dan air, saline atau cairan aqueous chlorhexidine 0.1%. Pada persiapan untuk perpindahan, pasien akan memerlukan dressing pada luka bakar. Bila pasien akan sampai pada unit yang dituju dalam 8 jam dari waktu pertama terbakar, maka luka bakar dapat ditutup dengan plastic wrap atau dressing bersih dan kering [2,46]. Plastic wrap terutama berguna karena siap sedia dengan ukuran yang besar, tidak menempel, lentur, transparan dan dapat membatasi penguapan sehingga mencegah hilangnya panas [44]. Pastikan plastic wrap tidak bersifat konstriktif. Bila terdapat keterlambatan yang signifikan atau waktu perpindahan yang lama, antimikroba topical dapat digunakan sesuai dengan konsultasi dari unit luka bakar yang dituju (lihat Bab 8: Indikasi dan Prosedur Rujukan), Penting untuk memastikan tidak ada dressing primer yang diaplikasikan secara sirkumferensial (melingkar). Dressing harus —_iaplikasikan dengan mempertimbangkan kemungkinan edema seiring resusitasi cairan. © ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. wwwanzba.org.au 65edststwletm =~ Add, tyenr {a ftuode ney + wen toler Wo hal tus dey mueglolnwnd = 4 hap t Fadl PRL Aawuey tu eqn - 94) tvs yeaa = be guce) Elevasi = yeravar dingy ° of Cer ‘ Edema meningkatkan jarak difusi antara kapiler dan sel, Dengan membatasi pembentukan edema, elevasi secara teoritis dapat memperbaiki nutrisi dan kelangsungan hidup jaringan. gal a Ne te Elevasi pada area yang cedera direkomendasikan selama penanganan dan perpindahan awal. Elevasi dari tungkai yang terkena dapat mencegah atau memperlambat kebutuhan untuk eskarotomi pada tungkai tersebut dengan mengurangi edema dan gangguan sirkulasi. Hal ini dapat memperbaiki perfusi jaringan dan nutrisi jaringan. Area Khusus Seperti yang disebutkan pada bagian Iuka bakar respirasi, luka bakar panas pada jalan mapas atas dan leher anterior biasanya dihubungkan dengan akumulasi cairan edema yang cepat. Jalan napas perlu dinilai, ditunjang dan diamankan, dan intubasi dini dapat dilakukan bila per'u (2). Luka bakar perineum membutuhkan kateterisasi urin dini untuk mencegah kontaminasi, Keterlambatan kateterisasi dapat menyebabkan kesulitan insersi kateter yang cukup hebat bila pembengkakan sudah terjadi. Luka bakar pada kepala dan leher memertukan elevasi kepala untuk membatasi pembengkakan jalan napas atas. Anak-anak dengan luka bakat yang ekstensif atau dengan luka bakar pada kepala dan leher dapat diuntungkan dari posisi head-up karena mereka mempunyai risiko edema serebral yang lebih tinggi dengan pemberian resusitasi cairan. Luka bakar pada tangan dan kaki harus dielevasi untuk mengurangi pembengkakan dan risiko lain yang berhubungan dengan sirkulasi ca dattnain ¢ WLlngkr ) Eskarotomi_C vlslantn 4 Pada saat cedera luka bakar mempengaruhi keseluruhan dermis (dermis dalam atau full thickness), kulit kehilangan kemampuannya_untuk ékspans! selfing progresi edema [93]. Untuk mengakomodasi ederna progresif di bawah kulit yang terbakar yang menjadi tidak elastis, mungkin menjadi penting untuk membebaskan luka bakar secara pembedahan dengan insisi kulit yang terbakar hingga ke lemak subkutan (10, 93, 94] untuk menghindari komplikasi yang diprediksi berhubungan dengan area yang terlibat (lihat bawah), Prosedur ini Voy domal use maar lowe bollp adon elasiy. karar, Fl uy CANZAA2006 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Li 4 .andba. bn She eaime HpleMc, wedi HD lunesta ~ hepyebdgiug perPuy mehunm » 66Yee pain ghee Yo ed Atti dota we lalen awed Und ee (Wind weetie artlainy” Chandu doh [thon poly eum ) , Whar, perry lehie ley Woy porn alin 1 plane — > Kanfeqieut hyldus ~» Fasdaor ty (hy Valier aye yelthawbhihy Cladduin amy) hd disebut eskarotomi. Hal ini harus dipertimbangkan pada setiap Iuka bakar dermis dalam atau full thickness dada atau tungkai yang sirkumferensial/melingkar (atau hampir sirkumferensial). Eskarotomi berbeda dengan fasciotomi pada area maupun kedalaman insisinya, Hal ini didiskusikan lebih dalam pada Bab 10. Batang Tubuh Pada batang tubuh yang terbakar secara ekstensif, kekakuan dinding dada menyebabkan penurunan compliance dan dapat menurunkan ventilasi (2, 93], terutama bila diiringi dengan edema subkutan. Pada orang dewasa, hal ini dapat dilihat pada luka bakar dada sirkumferensial dengan atau tanpa keterlibatan perut. Pada anak-anak pernapasannya diafragmatik. Masalah dapat terlihat bila pada aspek anterior dada dan perut yang terbakar tanpa cedera yang ke arah aspek posterior karena kulit terbakar yang tidak elastis [95, 96]. Insisi dibuat secara longitudinal sepanjang garis anterior axillary (dari kulit yang tidak terbakar) ke costal margin atau ke atas abdomen (hingga kulit yang tidak terbakar) [93], Pada kasus berat, insisi dapat dihubungkan dengan dua insisi menyilang yang mungkin konveks ke atas melintasi ke dada bagian atas dibawah klavikula dan melintasi bagian atas abdomen. (Gambar 7.1) GAMBAR 7.1 Garis insisi untuk eskarotomi (berdasarkan Davis et al 1987 [97]) © ANZSA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. wwwaaneba.org.au o7wan rw urta yonpun Wena Vemuri pe hryy 68 Ekstremitas Pada saat tungkai terbakar secara sirkumferensial, peningkatan tekanan dikarenakan akumulasi edema di bawah kwlit terbakar yang kaku dapat mengganggu sirkulasi dan menyebabkan iskemia distal dari luka bakar (43]. Waktu terjadinya iskemia dapat cepat atau lambat dan progresif, dan dapat luput bila tidak diperhatikan. Progresi iskemia dapat dideteksi dengan munculnya satu atau lebih tanda di bawah ini pada tungkal distal dari luka bakarnya [93, 98): © Nyeri dalam saat istirahat ‘© Nyeri pada pergerakan pasif sendi distal * — Hilangnya sirkulasi distal - Kulityang pucat - Nadi yang terpalpasi lemah atau hilang - Capillary refill yang hilang atau berkurang {terutama pada bawah kuku) = Kulit yang dingin - Penurunan tekanan pulsasi yang dideteksi dengan Doppler Ultrasound - Penurunan saturasi ol © Matirasa Interpretasi tanda-tanda ini dapat menjadi sulit dengan adanya kulit yang terbakar (yang membuat palpasi pulsasi sulit), adanya dingin (memberikan penampakan menurunnya capillary refill), dan hypovolemia. Salah satu metode untuk asesmen adalah dengan menggunakan Doppler ultrasound untuk mendeteksi pulsasi perifer. Eskarotomi haru dilakukan bila ada bukti penuruan sirkulasi dan sebelum pulsasi hilang. en yang dideteksi dengan pulse oximetry Insisi dibuat di garis mid-axial antara permukaan fleksor dan ekstensor. Pada ekstremitas atas pastikan tung berada pada ‘posisi anatomis’, Hindari insisi melintasi lipatan fleksura sendi. Insisi harus full thickness menembus kulit yang terbakar, ke bawah hingga lemak, pastikan terlihat pemisahan tepi luka dengan jelas. Rabalah sepanjang garis insisi dengan jari tangan untuk mendeteksi area restriktif sisa yang mungkin memerlukan pembebasan lebih lanjut. Kembalinya pulsasi yang dapat dipalpasi dan kelembutan kulit tungkai merupakan ukuran kesuksesannya. Bahaya eskarotomi berhubungan dengan struktur penting yang berada di bawah kulit, Syaraf wina yang berada medial dari siku terutama beresiko terkena insisi. Pada tungkai bawah, di bawah jutut sisi lateral, common peroneal nerve beresiko terinsisi pada tempat syaraf tersebut melintasi fibula. ‘AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. www.anzba.org.au © ANZBA 2016Terkadang jangkauan distal eskarotomi sulit untuk diperkirakan, Insisi herus memanjang beberapa milimeter ke kulit normal di atas dan di bawah kulit yang terbakar. Pada tungkai atas, insisi medial dapat diperpanjang mengikuti batas medial dari tangan ke dasar kelingking. Pada aspek lateral, insisi dapat diperpanjang hingga proximal phalanx dari ibu jari. Insisi tangan lebih jauh mungkin diperlukan tetapi sebelum melakukannya, unit fuka bakar herus dihubungi. Rencana Prosedur Tungkai / dada yang terkena harus dipersiapkan dan diberikan duk bolong secapa tepat. Langkah selanjutnya, garis insisi yang diinginkan harus ditandai dengan pulpen, Untuk itu, tungkai perlu diposisikan pada posisi anatomisnya. Lengan bawah dalam posisiistirahat normalnya berada pada posisi pronasi, terutama saat edema, sehingga lengan bawah harus disupinasi sebelum penandaan dan insisi. Pada ekstremitas atas, insisi harus dilakukan di depan medial epicondyle untuk menghindari kerusakan pada syaraf ulnar. Pada ekstremitas bawah, insisi medial harus menghindari bundle neurovaskular tibial posterior yang berada di belakang malleolus medial. Pada bagian lateral, harus diperhatikan agar menghindari common peroneal nerve dimana syaraf tersebut melintasi leher fibula. Insisi dilakukan pada garis mid-lateral. Peralatan yang dibutuhkan adalah scalpel atau cutting diathermy dan beberapa alat hemostasis. Forsep arteri dan benang, diatermi atau topikal hemostatik seperti kasium alginate dapat digunakan. Pada pasien yang sadar, anestesi local penting diberikan pada kulit yang tidak terbakar pada bagian batas atas dan bawah dari insisi eskarotomi yang akan dilakukan. Bila pasien sadar maka prosedur harus dijelaskan pada pasien sebelum dilaksanakan. Setelah eskarotomi dilakukan, luka harus diberikan dressing yang sesuai seperti kalsium alginate atau kassa Vaselin multi-layer. © ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Led. www.anzba.org.au oo~~ @ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd, woww.anzba.org.auBab 8 Indikasi dan Prosedur Rujukan Pendahuluan Pasien luka bakar memerlukan pemeriksaan dan stabilisasi segera di rumah sakit terdekat, Di Australia dan Selandia Baru tidak terdapat ‘ahli bedah (uka bakar sementara’ dikarenakan selalu tersedia penanganan oleh para ahli dari berbagai bidang keilmuan di rumah sakit pusat, Semua pasien mempunyai hak untuk mengakses penanganan luka bakar yang berkualitas. Petugas kesehatan yang pertama menangani pasien harus melakukan pemeriksaan primer dan sekunder dan mengevaluast apakah pasien pertu dirujuk atau dipindahkan. Luka bakar dapat terjadi bersamaan dengan cedera traumatik lain dan pasien harus dievaluasi, diperiksa, dan ditangani. Seluruh prosedur dan penanganan yang diberikan harus didokumentasikan agar unit luka bakar yang menerima dapat mempunyai data yang mencakup lembar observasi, medikasi, dan penanganan. Kriteria Rujukan The Australian and New Zealand Burn Association telah mengidentifikasi cedera apa saja yang memerlukan rujukan ke unit luka bakar — lihat tabel 8.1. Semua pasien dengan cedera ini harus dikonsultasikan lebih awal dengan unit luka bakar. Apabila ada sumber daya lokal yang sesuai, beberapa pasien mungkin tidak perlu dirujuk, tetapi pasien-pasien yang memenuhi kriteria di bawah ini perlu dirujuk. ~@ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. www.anzba.org.au a72 CPAM ‘TABEL8.4— Kriteria Rujukan ANZBA oa (Size [Cerson/ /Ajea Fiugkanisme /Ukuran Orang ; qld & TTP akg hon >10% TBSA Penyakit Wajah /Tangan / | Kimiay —® “ JNiSNN0 terdahulu yang | Kaki/Perineum/ | glektrik yp °4 HRO9# yy les, diderita Sendi-sendi besar autints | eat > 5% TBSA anak- | Keharnitan Sirkumferensial Trauma mayor anak (ekstremitas atau dada) > 5% TBSA Usig Ekstrem | Paru-paru (inhatasi)_] Non-kecelakaan full-thickness a KC uraaaw chile | Mpuse, aaa Oe Carat Apabila pasien mempunyai penyakit terdahulu yang diderita yang dapat palual menyebablan penangan lebih sulit atau meningkatkan resiko cedera, tim khusus « 0 3 ¥éa) diperlukan untuk memaksimalkan hasil yang baik. Pasien yang mempunyai trauma penyerta lain harus dirawat di unit luka bakar atau unit trauma tergantung dari keparahan trauma dan luka bakarnya. Keputusan tersebut didasarkan pada penemuan kiinis saat pemeriksaan emergensi awal dan diskusi antara tim trauma lokal dan petugas unit luka bakar. Apabila trauma penyertanya menyebabkan resiko yang lebih berbahaya dan segera terhadap pasien maka pasien dapat ditangani di unit trauma hingga keadaannya stabil sebelum dikirim ke unit luka bakar. Penanganan luka bakar harus dilakukan bersamaan dan rujukan dilakukan setelah pasien pulih dari ancaman resiko trauma multipel. Apabila cedera juka bakar yang ada lebih mengancam mortalitas / kelangsungan hidup pasien dan morbiditas pasien maka rujukan primer ke unit luka bakar merupakan indikasi, Prioritas tersebut ditentukan oleh pertimbangan medis dan harus didiskusikan oleh dokter yang merujuk, dokter spesialis luka bakar, dan dokter speialis trauma atau perawatan intensif. Pasien dengan usia ekstrem (usia sangat muda dan usia tua) memeriukan perhatian khusus. Respon patofisiologi pada golongan usia tersebut lebih tidak dapat diprediksi dan memerlukan pengalaman dan ekspertise dari tim khusus. © ANZSA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. www.anzba.org.auPerlunya pendekatan tim luka bakar, yaitu menyatukan dokter, perawat, fisioterapis, terapis okupasional, psikiater, psikolog, petugas sosial, pelatin bicara, dan abli gizi pada tim penanganan Juka bakar akan mempunyai efek signifikan dan menguntungkan terhadap hasil akhir cedera luka bakar mayor [2]. ISBAR ‘trang Vemumley a Untuk membantu proses rujukan, direkomendasikan adanya kerangka komunikasi yang terstandarisasi. Terdapat berbagai variasi dari (SBAR (Identify, Situation, Background, Assessment, Recommendation) yang digunakan, tetapi secara keseluruhan mempunyai tujuan yang sama agar transfer informasi klinis yang penting dapat difakukan dengan efisien dalam segi waktu. Kerangka ISBAR juga dapat digunakan untuk hampir segala bentuk serah terima informasi klinis. Sebagai contoh pengaplikasian kerangka tersebut pada rujukan luka bakar dapat dilihat pada Tabel 8.2 — Kerangka /SBAR © ANZBA2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. www.anzba.org.au 73Hone -Yourtel ywtbadyrug ~ eco, : uN “how woz Yar ap, “AMPLE © + iManon 7 Eyal pepe taken _, tect esc a “hath g y we 4 hou pe. = fuming phn 2 seed haar Tabel 8.2— Kerangka /SBAR eh 2 hm ee Perujuk, RS tujuan, Lokasi enue Pastikan identitas orang yang menerima informasi (Tujuan, Lokasi) I Identify Informast identitas pasien (Nama pasien, Identitas RS, Tanggal lahir Cogobe yaya, | Umun 1 Ncw pa mn ‘Say Dia ” Bukan hanya identitas pasien, sehinaga apabila kontak hilang, S- Situation instansi yang merujuk dapat memulikan kontak kembali Jelaskan secara singkat permasalahannya Buat daftar masalah / trauma B - Background Latar belakang trauma / cedera - bagaimana mekanisme trauma luka bakar/ apa / dimana & kapan terjadinya trauma oun + altri gern = The 'E' in AMPLE NMadicaon : annerRGLAhs, any , Latar belakang pasien Faso gay Yentwa — Aundelwe of ShetAMPl" GE RAIPLI A eB ph - The 'AMPL' of AMPLE om 080 (ws 2 ml / kg / jam pada anak-anak. 3. Pereda Nyeri Cidera luka bakar itu sangat menyakitkan. Meskipun sensasi kulit bisa hilang secara lokal pada luka bakar dalam, daerah sekitarnya tetap mempunyai sensasi, sehingga semua pasien luka bakar membutuhkan pereda nyeri yang cukup [34]. Pada semua luka bakar kecuali luka bakar yang paling ringan, sangat penting untuk memberikan analgesia narkotika secara intravena. Dosis diberikan dalam jumlah kecil selang 3-5 menit, membuat titrasi dosis hingga berefek. Setiap penyakit yang sudah ada sebelumnya atau cedera terkait harus dipertimbangkan saat menghitung dosis, namun dosis awal morfin yang disarankan adalah 0,05-0,1 mg / kg berat badan. 4. Sistem Gastro-intestinal Sementara pemberian makanan enterik dini diperlukan (baik orogastrik atau nasogastrik) proses transfer biasanya lebih aman jika perut kosong untuk meminimalisasi risiko muntah dan aspirasi. Tabung nasogastrik, yang secara teratur diaspirasi dan dalam drainase bebas, diperlukan untuk orang dewasa dengan luas luka bakar> 20%, dan untuk anak-anak dengan luas luka bakar> 10%. Ambang batas ini mencerminkan perlunya resusitasi cairan dan pemasangan kateter urin. © ANZBA 2016 www.anzba.org.au ‘AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. 778 5. Luka Bakar Luka bakar harus dicuci dengan larutan aqueous chlorhexidine 0,1 % atau normal saline dan ditutup dengan plastic wrap atau selimut kering bersih jika evakuasi terjadi dalam 8 jam. Plastic wrap dapur berguna sebagai penutup luka bakar karena dapat mengurangi evaporasi sehingga menyimpan panas dan mencegah desikasi [44]. Ini harus diaplikasikan dengan hati-hati dan dengan pertimbangan untuk memastikan balutan tidak menjadi konstriktif saat edema terjadi. Hanya bila transfer harus ditunda lebih dari 8 jam, balutan yang lebih formal (seperti balutan slow-release silver, krim antibakteri atau kassa chlorhexidine impregnated Vaseline; dan lapisan luar penyerap) dilakukan. Pilihan produk luka harus didiskusikan dengan unit bakar yang menerima sebelum diaplikasikan. 6. Cegah Hipothermia Pastikan pasien tetap hangat. Lepas selimut atau handuk yang basah dari pasien. Hangatkan pasien dan lingkungannya. Bila diperlukan berikan cairan intravena hangat. 7. Tetanus Profilaksis tetanus harus dipertimbangkan pada titik awal kontak medis. Rincian terdapat di Appendix 1. Untuk memastikan penanganan optimal berlangsung kontinyu antara titik kontak pertama dengan pusat rujukan, dokumentasi harus dilengkapi dan mengandung semua aspek diatas. Mekanisme Transfer Kontak telepon awal dengan unit rujukan harus diinisiasi saat pasien mungkin perlu untuk dirujuk. Saat keputusan untuk merujuk telah ditetapkan, unit luka bakar yang akan menerima bertanggungjawab untuk mengurus tempat tidur dan "© ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. www.anzba.org.auunit yang merujuk bertanggungjawab untuk mengurus trasnportasi, Prosedur transfer yang ditakukan harus sesuai dengan protokol fokal, Metode penerimaan ditentukan oleh pusat yang merujuk dan tim yang menerima dengan mengandalkan saran dan penilaian dari pusat yang merujuk. Tanggung jawab dari pusat yang merujuk adalah untuk menstabilkan pasien dan mendokumentasikan temuan dari survey primer dan sekunder, dan perawatan yang diberikan, Waktu kejadian, tes, keseimbangan cairan dan pengobatan, termasuk dosis obat, merupakan hal yang penting, Pastikan salinan semua dokumentasi menyertal pasien saat ditransfer. Ringkasan © Pasien dengan cidera {uka bakar yang memenuh) Kriteria Rujukan ke Unit tuka Bakar ANZBA [Tabe| 8.1) harus dinilai dan distabilisasi saat rujukan diinisiasi. * Kontak awal dengan unit fuka bakar yang akan menerima penting untuk persiapan dan kesiapan yang adekuat. * Penerimaan dan penempatan merupakan tangeung jawab dari unit yang merujuk, Tim yang menerima akan menyediakan bantuan dalam stabilisast pasien. * Dokumentasi yang menyeluruh penting untuk kesuksesan transfer perawatan dari rumah sakit yang merujuk ke unit luka bakar, © ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. www.anzba.org.au80 Bab 9 Luka Bakar pada Anak-anak Introduksi Merupakan suatu kesepakatan bahwa penanganan pediatric spesifik dapat diaplikasikan kepada pasien usia kurang dari 16 tahun. Untuk alasan ini, kursus EMSB, dan kebanyakan dari unit luka bakar Australia dan Selandia Baru mengadopsi defisini anak ini, yaitu hingga vlang tahun yang ke-46. Banyak dari konsep dasar penanganan luka bakar dewasa dapat diaplikasikan pada anak-anak. Anak dengan Iuka bakar yang parah harus dinilai dan ditangani dengan cara yang sama menggunakan survey primer dan sekunder. Seperti pada orang dewasa, survey primer harus dapat mendeteksi dan’ mengkoreksi kondisi yang segera mengancan jiwa, Artinya memastikan pasien memiliki jalan mapas yang aman, sirkulasi yang adekuat. Hal ini dicapai dengan cara memonitor secara terus menerus dan berulang-ulang input cairan, berdasarkan produksi urin. Perbedaan yang paling signifikan di antara anak-anak dan dewasa adalah: © Rasio yang lebih besar antara area permukaan tubuh dengan berat badan €)_vkuran dan proporsitubuh yang berbeda pada anak-anak (2) C.) Ketebatan kulit © Perbedaan perkembangan sosial dan emosional pada anak-anak (©) Perubahan epidemiologi luka bakar pada kelompok usia yang berbeda Epidemiologi Proporsi yang tebih tinggi pada populasi pediatric yang mengalami (uka bakar dibandingkan dengan orang dewasa [3], dan penyebab luka bakar pediatric ditunjukkan pada Tabel 9.1 berbeda dengan orang dewasa. "© AN7BA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. www.anzba.org.auTabel 9.1 - Penyebab Luka Bakar pada Anak-anak (%) [7] Etiologi luka bakar juga berbeda antara kelompok usia pediatrik. Anak-anak yang usianya febih muda mempunyai proporsi luka bakar air panas lebih tinggi sedangkan luka bakar api lebih umum terjadi pada anak-anak yang lebih tua. — oh Riwayat / Anamnesis ‘Sebagaimana pada semua tuka bakar, riwayat yang akurat merupakan hal yang penting [43]. Hal ini harus mencakup riwayat mekanisme cidera dan waktu dari kejadian. Perhatian khusus harus diberikan pada riwayat/anamnesis yang inkonsisten dengan penemuan fisik atau presentasi/kedatangan yang terlambat karena dapat mengindikasikan cidera yang non-kecelakaan, Gangguan jalan napas yang tersembunyi seperti apnea saat tidur (sleep apnoea) atau asthma harus diidentifikasi, dan riwayat social sangat penting dalam membentuk dasar penanganan psikologis pada anak dan keluarganya. Merupakan suatu hal yang berguna juga apabila dapat diketahui penanganan pertama apa yang telah diberikan, pakaian apa yang dipakei anak dan pada kasus luka bakar air panas, seberapa panas cairan tersebut saat kejadian terjadi. Hal ini dapat membantu memberikan indikasi kedalaman luka dan edukasi yang paling ‘baik untuk pencegahan luka bakar untuk keluarga dan yang merawat, Ukuran dan Proporsi Tubuh ‘Anak-anak berbeda dengan orang dewasa pada rasio keseluruhan area permukaan tubub terhadap ‘erat badan, dan pada ukuran relatif berbagai bagian tubuh dibandingan dengan yang lain (20]. Semakin tinggi rasio luas area permukaan tubuh dengan berat badan berarti untuk tiap kilogram berat badan tersebut terdapat [43]: — ~~" @ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. www.anzba.org.au annays = RAC IES) > \eph peer dee Addl edn beda is ap glehy Who pont A\Oiovr Ye NOP ag sino a dla Tingkat metabotisme yang febih tinggi “~ Kehilangan air evaporatif yang lebih banyak ~ Kehilangan panas yang lebih banyak Semua faktor ini diartikan bahwa, dari sudut pandang praktikal, anak-anak dengan cidera luka bakar mungkin membutuhkan variasi kalkulasi volume cairan yang berbeda dibandingkan dengan ararig dewasa. Seperti didiskusikan pada Bab 5: Penilaian Luka, pada anak-anak kepala dan leher relatif lebih besar dibandingkan dengan orang dewasa, dan kaki refatif lebih kecil (lihat Gambar 5.2) (43). Pada anak-anak hingga usia 1 tahun, kepala dan leher mencakup 18% dari total luas area permukaan tubuh sedangkan masing-masing tungkai luasnya kira-kira 14% total luas area permukaan tubuh, Untuk setiap tahun kehidupan (diekspresikan sebagai angka bulat), luas area permukaan kepala relatif berkurang kira-kira 1% dan masing-masing tungkai bertambah luasnya 0.5% dibandingkan total luas permukaan tubuh [3]. Konsep ini diifustrasikan pada Gambar 9.1. GAMBAR 9.1 ~ Perubahan proporsi tubuh dengan usia* RULE OF NINES Byr Syradult Seiten Menggunakan modifikasi kasar “Rule of Nines” ini dapat dilihat bahwa secara praktis proporsi orang dewasa dicapai pada anak usia 9 tahun. Tentu saje dapat terjadi salah perhitungan yang serius atas ukuran luka bakar dan konsekuennya pada jurnlah resusitasi cairan bila penyesuaian kebutuhan berdasarkan proporsi terhadap usia tidak dilakukan. 2 Dimodifikasi dengan persetujuan dari Mike Fuery, Ambulance Victoria © ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. wwrw.anzba.org.auSporn — Downer reaps wenganan! voy) etm «—L-2 Kedalaman Luka Kedalaman luka bakar sebanding dengan jumlah panas yang diterima dan durasi/ lamanya kontak dengan sumber panas, dan berbanding terbalik dengan faktor- faktor yang menahan kerusakan jaringan, yaitu yang terpenting adalah ketebalan kulit. Pada anak-anak kulitnya jauh lebih tipis dibandingkan pada orang dewasa. Untuk alasan ini, sumber panas yang sama menyebabkan luka bakar yang lebih dalam pada anak daripada pada orang dewasa. Sebagai contoh dari hal ini adalah air pada suhu 60° C akan menyebabkan - Pada bayi, luka bakar full thickness dalam waktu kurang dari satu detik. = Pada anak yang lebih tua, luka bakar full thickness akan terjadi setelah lima detik. - Orang dewasa hanya akan mendapatkan luka bakar dengan kedalaman yang serupa setelah dua puluh detik. dua puluh detik.. Reaksi Penghindaran Anak Reaksi anak-anak terhadap rangsangan nyeri tidak secepat atau sekonsisten orang dewasa. Seorang balita berdiri di air panas atau di bara panas mungkin akan berada dalam posisi "terdiam membeku", sehingga meningkatkan waktu kontak dan akhirnya menghasilkan luka bakar yang dalam. Penilaian Kedalaman Luka Bakar Penilaian kedalaman luka bakar pada anak seringkali lebih sulit daripada pada orang dewasa. Hal ini sebagian disebabkan oleh mekanisme predominant cidera disebabkan oleh air panas yang biasanya menghasilkan luka bakar yang lebih heterogen dibandingkan dengan luka bakar karena api. Selain itu, kulit tipis anak membuat kedalaman luka bakar lebih sulit untuk dinilai [10]. Perubahan warna pada kulit yang terbakar pada anak tidak selalu sama dengan pada orang dewasa. Khususnya, kemerahan gelap seperti lobster merah yang sedikit berbintik pada anak-anak mengindikasikan adanya luka bakar dermis dalam atau full thickness, dan dalam beberapa hari biasanya akan menjadi luka bakar yang dalam berwarna ‘opak bahkan kekuningan, © ANZBA 2016 ‘AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. www.anzba.org.au 8384 Pertolongan Pertama dan Transport Awal Prinsip pertolongan pertama - jauhkan sumber panas dan dinginkan dengan air mengalir - sama pada anak-anak maupun pada orang dewasa. Hipotermia, bagaimanapun, merupakan risiko yang jauh lebih besar pada anak-anek daripada pada orang dewasa, Hipotermia pada anak-anak disebabkan oleh sejumlah faktor. Rasio yang lebih besar dari luas permukaan tubuh terhadap rasio massa (berat badan) sangat penting. Anak di bawah usia satu tahun tidak memiliki refleks menggigil. Anak yang lebih tua mungkin memiliki refleks menggigil tapi jumlah massa otot mereka relatif jauh lebih kecil dibandingkan dengan orang dewasa, Total massa ubuh dan kandungan panasnya jauh lebih kecil. Risiko hipotermia harus diingat saat menerapkan pertolongan pertama dan selama transportasi darurat awal. Bantuan pertolongan pertama sama pentingnya seperti pada orang dewasa tapi perawatan harus dilakukan dengan membatasi penggunaan air dingin hanya pada permukaan luka bakar dan menjaga bagian tubuh lainnya terbungkus dengan hangat. Jika ada luka bakar yang luas maka mungkin diperlukan untuk mengurangi waktu pendinginan dengan air mengalir kurang dari waktu optimal dua puluh menit untuk mencegah hipotermia. Es tidak boleh digunakan. Selama stabilisasi wal dan transportasi, space blanket bisa sangat berguna untuk mengurangi kehilangan panas. Bagian tubuh yang terbuka pada saat itu harus ditutup, sebaiknya dengan lembaran tahan air seperti plastik, untuk mengurangi kehilangan panas dari penguapan dan konveksi. Saluran Napas Obstruksi saluran napas bagian atas yang tersembunyi sering terjadi pada anak- anak. Pembesaran adenoid dan tonsil dan laringomalasia mungkin sudah ada sebelum cidera luka bakar terjadi [3] dan terdeteksi dari anamnesis dengan adanya bukti riwayat sleep apnoea seperti mendengkur atau terbangun di malam hari, mengantuk di siang hari, atau bernafas bising. Narcosis mungkin tidak hanya menekan respirasi tapi juga bisa melemaskan otot faring yang akhimya “AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. www.anzba.org.au © ANZBA 2016mn qtr tee. meningkatkan obstruksi. Pembengkakan di atas obstruksi tersembunyi dapat menyebabkan masalah lebih dini. Saluran mapas bagian bawah diameternya lebih sempit pada anak-anak dibandingkan pada orang dewasa (2, 3]. Karena itu edema pada mukosa bronkial atau akumulasi sekret di dalam bronki menyebabkan reduksi yang relatif lebih besar pada area cross-sectional sehingga mengganggu pertukaran gas [2]. Penyakit saluran napas kecil reaktif (bronkiolitis dan mengi yang diinduksi oleh virus pada anak yang lebih muda, asma pada anak yang lebih tua) sangat umum terjadi pada anak-anak. Inhalasi asap akan sering memicu penyakit saluran pernapasan kecil reaktif ini pada anak-anak. Secara tradisional, uncuffed endotracheal tube telah digunakan pada anak sampai usia 10 tahun. Hal ini dilakukan untuk menghindari tekanan pada mukosa di daerah subglotis yang dapat menyebabkan nekrosis dan akhirnya stenosis subglotis. Namun, selang endotrakeal pediatrik modern dan metode intubasi yang modern dirancang untuk mencegah hal ini terjadi dan dengan demikian penggunaan uncuffed endotracheal tube pada anak-anak mulai ditinggalkan. Teknik intubasi endotrakeal sedikit berbeda pada anak-anak dibandingkan dengan orang dewasa, Laring terletak lebih cephalad dibandingkan dengan orang dewasa. Karena yang digunakan adalah tabung endotrakeal yang sempit, suction lembut penting untuk sering dilakukan untuk membersihkan sekret dari lumen untuk mencegah oklusi. Stabilisasi selang lebih sulit dilakukan apabila wajah terbakar. Alih-alin menempelkan selang endotrakeal ke wajah (seperti pada praktik pediatrik umum) dua plaster kapas anyaman, satu di atas dan satu di bawah telings, yang dapat diperpanjang bila pembengkakan bertambah, dapat digunakan (seperti yang biasa digunakan pada orang dewasa). Posisi ujung selang harus diperiksa dengan auskultasi sebelum memfiksasi selang endotrakeal pada posisinya dan kemudian diikuti oleh rontgen thoraks untuk memastikan posisi yang pas dari ujung selang endotrakeal. Memeriksa kembali posisi selang endotrakeal setelah memindahkan anak ke tempat tidur lain atau setelah dilakukannya manuver signifikan lainnya adalah praktik yang baik. Intubasi endotrakeal hanya boleh dilakukan oleh praktisi yang terlatih dan berpengalaman. © ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. www.anzba.org.au 8586 Jika terjadi penyumbatan jalan nafas dan intubasi endotrakeal tidak memungkinkan, jalan napas darurat merupakan indikasi. Pada anak-anak di bawah usia 12 tahun, jarum besar (14 gauge) yang diinsersi lewat kulit melalui membran Kikotiroid dan insuflasi dengan oksigen harus digunakan sebagai pengganti krikotiroidotomi darurat. Ini hanya solusi sementara untuk memberikan oksigenasi. Trakeostomi bedah yang segera sering dibutuhkan, Penatalaksanaan Cairan 1. Perbedaan antara anak-anak dengan dewasa Dinamika cairan dan ukuran kompartemen tubuh berbeda pada anak-anak dan orang dewasa. Pada anak proporsi cairan tubuh lebih banyak di ekstra seluler. Volume darah pada anak-anak adalah 80 ml / kg dibandingkan dengan 60-70 ml / kg pada orang dewasa [2]. Kapasitas konsentrasi tubular ginjal pada anak yang usianya sangat muda lebih kecil dibandingkan dengan orang dewasa. Oleh karena itu, proporsi kehilangan cairan yang dapat terjadi pada anak, lebih besar dan mungkin lebih cepat dibandingkan dengan pada orang dewasa (2, 3]. Akibatnya, resusitasi cairan sudah dimulai pada anak-anak dengan luas luka bakar 10% luas permukaan tubuh berbeda dengan pada orang dewasa yaitu padaluas luka bakar 20% luas permukaan tubuh. Depresi tersembunyi dari kardio-respirasi fungsional dan cadangan ginjal biasanya tidak terjadi pada anak-anak, tidak seperti pada orang dewasa. Karena itu, kecuali jika diketahui terdapat penyakit yang diderita sebelumnya, fisioloy mengatasi beban pemberian cairan secara cepat. Meskipun demikian, kelebihan cairan yang banyak harus dihindari. Edema serebral lebih cenderung terjadi pada anak-anak dengan kelebihan cairan terutama yang disertai hiponatremia. Resiko ini dapat dikurangl dengan memantau secara hati- Rati pemberian cairan dan posisi ‘head up’ dalam 24 jam pertama. Hiponatremia dan efeknya (kejang dan mielinosis pontine sentral) adalah risiko yang jauh lebih signifikan untuk anak-anak daripada orang dewasa. Menghindari larutan hipotonik dan pemantauan elektrolit darah diindikasikan pada keadaan ini. ao @/ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. www.anzba.org.au2. Penilaian Status Cairan Mekanisme kompensasi yang baik pada anak adalah bila sirkulasi tampak terjaga dengan baik meski terdapat defisit cairan yang besar. Dengan demikian, peringatan tentang kolapsnya sirkulasi dapat muncul terlambat pada progresi patofisiologi syok. Selanjutnya, tanda-tanda syok dan hipoksia pada orang dewasa, seperti agitasi dan takikardia, kurang berguna pada anak-anak karena keduanya dapat terjadi karena alasan lain. Karena itu pengamat yang tidak terlatih mungkin tidak mengetahui signifikansinya. Sebagai contoh, takikardia mungkin disebabkan distres atau respons hipermetabolik dari luka bakar dini, dan agitasi yang terlihat mungkin disebabkan oleh rasa sakit atau kegelisahan (10). Hipotensi adalah tanda hipovolemia lanjut pada anak-anak dan mengindikasikan dekompensasi homeostasis: pada saat hal itu terjadi, anak tersebut dengan cepat memburuk dan berbahaya menuju syok ireversibel. Oleh karena ity perhatian yang lebih besar diberikan pada tanda-tanda alternatit penurunan sirkulasi, Indikator kompromisasi berikut direkomendasikan oleh kursus Advanced Pediatric Life Support (APLS): + Takikardia (sesuai dengan usia) + Capillary refill >2 detik (sternum) + Perifer yang dingin pucat atau berbintik + Disfungsi organ: takipnea, perubahans status mental 3. Produksi Urin Parameter yang paling dapat diandalkan untuk resusitasi yang adekuat adalah produksi urin [3, 10, 21, 23-25, 37). Penting untuk menjaga agar produksi urin sebisa mungkin mendekati 1 ml / kg / jam [3, 10]. Bila cairan ekstra diperlukan, bolus 5-10 ml / kg kristaloid isotonik dapat dengan aman diberikan secara cepat. Cairan tambahan juga dapat diberikan dengan meningkatkan cairan pada jam berikutnya menjadi 150% dari volume yang dihitung. Kedua metode tersebut mungkin diperlukan jika status cairan pasien telah benar-benar berkurang. Penilaian ulang yang sering setiap 15 sampai 30 menit diperlukan untuk memutuskan apakah bolus tambahan perlu diberikan. © ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. www.anzba.org.au 87a8 4. Kanula Intravena Seperti pada orang dewasa, pilihan pertama rute pemberian cairan adalah kanulasi vena perkutan melalui kulit yang tidak terbakar (2). Jika ahli tersedia, insersi kateter perkutan yang lebih besar ke pembuluh vena besar seperti femoralis dapat digunakan. Di bawah tangan yang tidak berpengalaman teknik int berbahaya untuk anak-anak. Kanulasi vena perifer perkutan melalui kulit yang terbakar dapat diterima walaupun lebih sulit untuk dilakukan (2). Pemberian cairan intra-osseous relatif aman [2, 3, 10, 34, 86) dan cepat dilakukan dan merupakan teknik yang sekarang lebih sering disukai untuk akses vaskular darurat. Pemotongan vena tidak lagi direkomendasikan dalam keadaan ini karena memeriukan keahlian yang signifikan, lambat, dan secara_ permanen menghilangkan vena. 5. Cairan Rumatan /maintenance Penyimpanan glikogen hepatik yang terbatas membuat semua anak berisiko mengalami hipoglikemia, terutama berhubungan dengan hipotermia. Pada puasa yang berkepanjangan, anak remaja pun mungkin mendapatkan manfaat dari pemberian glukosa untuk mengurangi beban katabolik puasa dan karena luke bakar. Karena itu, cairan rumatan harus mengandung glukosa, mis. Oekstrosa 5% sebagai bagian dari larutan kristaloid isotonik, Estimasi glukosa darah harus dilakukan secara regular selama stabilisasi awal dan transportasi. Pada anak, kebutuhan cairan rumatan penting sehubungan dengan jumlah cairan resusitasi [3]. Kebutuhan cairan rumatan per jam dapat dihitung dengan menggunakan rumus berikut: 4 mi/jam untuk 10 kgBB pertama + 2 mi/jam untuk setiap kg lebih dari 10kgBB dan kurang dari 20 kgBB + 1 mi/jam untuk setiap kg lebih dari 20 kgBB “© ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. wwwanzba.org.auSetiap kg8B pada 10 kg pertama memerlukan 4 mi/jam untuk ditambahkan pada total (hingga maksimal 40 mifjam). Setiap kgBB antara 11-20 kg membutuhkan tambahan 2 mifjam untuk ditambahkan pada 40 mi/jam yang dibutuhkan untuk 10 kg pertama (hingga maksimal penambahan 20 mi/jam). Setiap kg8B lebih dari 20 kg membutuhkan tambahan 1 ml/kg ditambahkan ke 60 ml/jam (40 mi/jam untuk 10 kg pertama + 20 ml/jam untuk 10 kg kedua} kebutuhan cairan per jam. Gambar 9.2 mengilustrasikan contoh dari penerapan “Rumus 4:2:1” dalam. menghitung kebutuhan cairan rumatan per jam untuk anak dengan berat badan 7 kg, 17 kg dan 27 kg GAMBAR 9.2 - Perhitungan cairan rumatan untuk anak dengan berat badan 7 kg, 17 kg dan 27 kg 10 x ws 2 be x 2 = 4 0 xe 2 = mus 7 x (asain || oe sem Pte 7kg 17 kg 27 kg » & Tipe cairan rumatan yang ideal untuk anak yang cedera masih tetap menjadi kontroversi. Terdapat konsensus yang menyatakan bahwa cairan hipotonik sepert! 0,18% saline dengan dekstrosa 4% membuat anak-anak terpapar risiko hiponatremia iatrogenik berat, dan tidak boleh digunakan [81]. Bukti terbaru mendukung peningkatan penggunaan cairan rumatan isotonik seperti 0,9% (normal) saline atau Plasmalyte untuk menghindari hiponatremia [82]. Oleh karena itu, EMSB saat ini merekomendasikan 0,9% (normal) saline dengan dekstrosa 59% untuk digunakan sebagai cairan rumatan pada anak-anak dengan luka bakar mayor. Beberapa Unit Luka bakar masih memakai 0,45% (setengah normal) saline pada anak-anak, namun diantisipasi praktik ini akan terhapus seiring bukti yang mendukung pemberian cairan isotonik berkembang. © ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. www.anzba.org.au 8990 Eskarotomi Eskarotomi pada ekstremitas diperlukan pada anak-anak sama seperti pada orang dewasa [2]. Eskarotomi pada batang tubuh /trunkus, bagaimanapun, mungkin lebih sering diperlukan pada anak-anak dibandingkan dengan orang dewasa, Hal ini karena anak-anak bernafas dengan gerakan diafragma dan kekakuan dinding perut lebih cenderung membatasi volume tidal. Karena alasan tersebut, gangguan pada pergerakan udara bisa terjadi pada luka bakar tubuh yang tidak sirkumferensial. Oleh karena itu, jika luka bakar melibatkan aspek anterior dan lateral dada dan bagian atas perut, eskarotomi batang tubuh dapat Gipertimbangkan. Dalam situasi ini, selain prosedur yang diuraikan di Bab 7 tentang Eskarotomi, insisi juga harws dilakukan melewati perut bagian atas dan sejajar dengan batas bawah kosta, untuk memungkinkan gerakan dinding perut terpisah dari gerakan dinding dada [95, 96]. Usus Anak-anak lebih rentan tethadap dilatasi lambung dibandingkan dengan orang dewasa dan cenderung menelan udara saat menangis. Oleh karena itu, selang nasogastrik terbuka diperlukan pada tahap penilaian awal dan selama transport, terutama jika evakuasi melalui udara diperlukan. Namun, tingkat metabolisme anak-anak yang tinggi dan kebutuhan nutrisi mereka untuk pertumbuhan menandakan bahwa mereka mempunyai toleransi yang rendah terhadap kekurangan gizi. Pemberian makanan dini melalui rute enteral harus segera dilakukan segera setelah mereka tiba di pusat perawatan definitif, karena hal tersebut dapat mencegah hilangnya fungsi usus dan mempertahankan nutrisi. Penilaian Progresif Luka Bakar Penilaian kedalaman luka bakar dapat merupakan sesuatu yang sulit dilakukan pada anak-anak hingga tujuh sampai sepuluh hari setelah cidera, Tetapi, luka bakar yang tidak sembuh pada anak di hari kesepuluh perlu dipertimbangkan untuk skin grafting atau penanganan bekas luka /scar yang lanjut untuk meminimalisasi parut bekas luka yang berhubungan dengan penyembuhan sekunder yang berkepanjangan. “© ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd www.anaba.org.auAspek Emosional Ketika seorang anak menderita luka bakar, dampaknya terhadap kesejahteraan psikologis, emosional, sosial dan finansial keluarga anak tersebut dapat menjadi sangat besar. Dampaknya akan ditentukan oleh berbagai faktor, tidak harus selaras dengan luas luka bakarnya. Intervensi ditujukan untuk meningkatkan kesejahteraan_psikososial anggota keluarga sehingga sebagai pengasuh utama, mereka berada pada posisi optimal untuk memberikan dukungan yang efektif bagi anak mereka. Seiring cideranya sembuh, konseling dengan anak / anak muda mungkin bermanfaat. Selama anak dirawat, keluarga bisa mendapatkan manfaat dari konseling individu dan keluarga dan konsultasi rutin dengan tim luka bakar. Fokus akan berubah sesuai tahapan proses penyembuhan, Cidera Non-Kecelakaan Faktor emosional yang sering berkontribusi terhadap penyebab luka bakar pada anak terdiri dari spektrum yang bervariasi mulai dari kurangnya pengawasan sejenak hingga pengabaian sampai ke bentuk yang lebih parah yaitu psikopatologi jangka panjang dan ke bentuk ekstrem dari penganiayaan yang disengaja (abuse){10]. Titik pada spektrum dimana "Cidera non-kecelakaan" dimulai seringkali sulit didefinisikan. Keputusan mengenai anak-anak mana yang "berisiko" di masa depan seringkali lebih mudah. Meski tenaga kesehatan profesional memiliki kewajiban hukum (yang bervariasi dari satu negara bagian ke negara bagian lainnya) untuk melaporkan cedera yang mencurigakan atau disengaja, laporan tersebut dapat dilakukan oleh unit rujukan (10). Kecurigaan terhadap penganiayaan anak megharuskan anak-anak tersebut untuk dipindahkan ke unit luka bakar yang khusus, dan selama proses transfer ini, kecurigaan tersebut harus diteruskan dan didokumentasikan dengan jelas. Setiap rumah sakit perlu memiliki protokol sendiri yang dapat dilaksanakan dengan menitikberatkan pada komunikasi antardepartemen yang baik untuk melindungi anak yang membutuhkan. Kecurigaan Cidera non-kecelakaan muncul apabila terdapat [1, 74]: “@ANZBA2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. www.aneba.orgau 9192 - _ Keterlambatan dalam presentasi/datang berobat, ~ _ Riwayat yang tidak jelas atau inkonsisten dari pengamat yang berbeda Riwayat tidak sesuai dengan pola cidera Adanya tanda trauma yang lain Pola cidera yang khusus (mis. Tanda sundutan rokok atau luka bakar air panas bilateral mengikuti pola “sepatu dan kaus kaki”) Tuduhan yang salah atas cidera non-kecelakaan bisa sangat merusak keluarga. Distribusi luka bakar yang tidak biasa dan aneh dapat disebabkan oleh cidera yang tidak disengaja dan tidak boleh secara otomatis dianggap sebagai trauma yang disengaja. Anak-anak tersebut harus dipindahkan ke Unit Luka Bakar pediatrik agar ahli dalam perlindungan anak dan luka bakar dapat menilai situasi dan bertindak dengan tepat. Dalam praktiknya, perbedaan antara kecelakaan dan non-kecelakaan tidak begitu penting secara medis dibandingkan secara sosial karena semua 1000v) full-thickness dan sindrom miokardium dan aritmia kompartemen tertunda Petir Luka bakar loncatan | Perforasi gendang. Henti napas — api superfisial atau | telinga dan kerusakan membutuhkan RJP dermal. Luka bakar { kornea berkepanjangan keluar pada kaki Tegangan rendah dianggap semua hal yang dibawah 1000 volt. Hai ini termasuk sumber daya listrik standar rumah tangga fase-tunggal di Australia dan Selandia Baru yakni alternating current (AC) 240 volt pada 50 sikius per detik. Sumber daya listrik industri seringnya tiga fase dan pada umumnya 415 volt. Kecelakaan listrik tegangan rendah lainnya dapat timbul pada direct current (DC) yang digunakan pada industri electroplating, pemurnian elektrolit, dan beberapa sistem transportasi Baterai mobil umumnya mampu memproduksi kuat arus dengan tegangan cukup pada 12 volt yang dapat menyebabkan Iuka bakar thermal yang signifikan bila terjadi arus hubungan pendek melalui objek seperti rantai arloji metalik, cincin @ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd, www.anzba.org.au 9596 alee’. ae (De Yanks ‘ee C vollang f Mwjeu) - Yorum * ~ Pebyien = PAwey of cuners Wire — fone Gee pernikahan, dan perhiasan, Diatermi yang digunakan di kamar operasi pembedahan merupakan direct current yang paling umum ditemul pada kamar operasi, Tegangan tinggi termasuk hal apapun diatas 1000 volt [36] namun seringnya 11000 atau 33000 volt yang merupakan arus paling umum ditemui pada saluran udara tegangan ekstra tinggi. Bahkan tegangan lebih tinggi muncul pada pembangkit listrik dan gardu induk. Petir merupakan sebuah tegangan sangat tinggi, tahanan arus yang tinggi, melepaskan arus listrik DC dengan durasi ultra pendek yang menimbulkan pola cedera tersendiri yang khas. Sebuah sambaran petir dapat menimbulkan cedera baik akibat sambaran langsung maupun efek area local tidak langsung, Patofisiologi Kerusakan jaringan akibat cedera listrik merupakan hasil dari pembentukan panas yang merupakan fungsi dari - _resistensi jaringan - durasi kontak = kuadrat arus [101] Jaringan-jaringan berbeda menunjukkan karakteristik resistensi rus. listrik menurut kandungan elektrolit masing-masing. Urutan jaringan berdasarkan resistensi yang tinggi ke yang semakin rendah, adalah sebagai berlkut: tulang kulit lemak saraf otot darah dan cairan tubuh, oooess Resistensi kulit bervarias! menurut apakah kulit tersebut tebal dan terdapat kalus seperti pada telapak kaki, atau pada kulit tipis. Juga tergantung apakah kulitnya basa atau kering, kulit Kering memiliki resistensi yang lebih tinggi daripada kulit lembab atau berkeringat. Meningkatnya sutw yang dihasilkan sebuah konduktor tergantung pada panas yang dihasilkan dan kecepatan panas yang hilang dari konduktor melalui konduksi, konveksi, dan radiasi, Arus listrik yang terkonduksi melalui tulang dapat menyebabkan peningkatan suhu secara substansial. Peningkatan suhu tulang berlanjut bahkan setelah aliran arus berhenti, hal ini menyebabkan kerusakan sekunder akibat panas yang ditimbulkan. Fenomena ini dikenal dengan Joule —_— ‘AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Lt6. www.anaba.org.au © ANZBA 2016aw JY wdlang AW Neca «ky Kehi, hoy effect. Akibat kedalaman tulang, hilangnya panas menjadi tambat dan jaringan di dekat tulang yang panas tersebut (contoh: periosteum, otot, dan saraf-saraf) dapat menderita kerusakan yang cukup besar. Tingginya konsentrasi arus pada titik kontak dan tingginya resistensi kulit menyebabkan timbulnya panas yang intens dan dapat terjadi kegosongan. Setelah kulit ditembus maka arus yang meningkat dapat mengalir dengan mudah. Pada listrik tegangan tinggi dapat timbul lompatan arus melewati sendi-sendi tertentu seperti pergelangan dan siku menyebabkan luka hangus dan luka tembus. Luka angus yang sama dan luka kelwar timbul pada kaki dan tangan akibat ketebalan kulit dan resistensi saat arus mengalir menyebabkan panas intens dan tipe cedera ledakan. low Vol kuge DO P\ha recall > . . Ayermad tngo dy Tipe-tipe luka bakar haan a4 SOAK Iuguey Low udidee ACs motel lane, arintig poe! Arus tegangan rendah dapat menyebabkan kontak local signifikan, luka masuk dan luka keluar (36, 102] dan dapat menyebabkan henti jantung namun tidak ada kerusakan jaringan dalam. Arus bolak-balik rumahan 50 siklus per detik dapat menyebabkan spasme otot_atau_tetani dan mencegah korban melepaskan sumbernya (2, 45]. = ‘Arus tegangan tinggi menyebabkan cedera dengan dua cara: luka bakar percikan dan transmisi arus, Luka bakar kulit tanpa kerusakan jaringan dalam dapat tejadi bila ada pelepasan listrik tegangan tinggi atau “percikan api” — dimana arus listrik tidak melewati tubuh korban. Kadangkala, percikan api ini dapat membakar pakaian dan menyebabkan luka bakar dalam tanpa terbentuknya lokasi kontak atau luka masuk dan keluar (36). Transmist arus tegangan tinggi secara umum menghasilkan kerusakan jaringan kulit dan jaringan yang lebih dalam, dan luka masuk dan keluar serta area kontak selalu berupa defek full-thickness [45], Jarang terjadi cedera organ internal, hal ini lebih mungkin terjadi akibat cedera jatuh dari sebuah ketinggian atau tower. Kerusakan otot dalam yang timbul di bawah kulit dan jaringan subkutan yang tampaknya normal mungkin dapat sangat luas dan melibatkan seluruh kompartemen anggota gerak [103]. Pembengkakan dalam anggota gerak sebagai akibat kerusakan otot dapat menyerupai keadaan pada sindrom “crush”. Anggota gerak menjadi sangat membengkak dan tegang bila dipalpasi. Gejalanya berupa nyeri dalam yang berat dan nyeri pada penekanan. Tekanan dapat meningkat hingga mencapai titik yang menyebabkan berkurangnya sirkulasi ke perifer dan hilangnya nadi pada palpasi. Tindakan fasciotomy diperlukan untuk meredakan tekanan akibat otot yang ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. wwww.anzba.org.au gale 7Hon volte f > Povwr Ive 4 (uh farwo ~Ayanat iryy rat = Bonet 2 yn OTe Plo - ane & plash bury) , = Coe catch Tie Teinducnee Mating Deehuen Hyce pour CARD aru bengkak di dalam fascia dalam yang tidak elastis. Prosedur terbuka ini membutuhkan anestesi umum dan dilakukan di kamar operasi steril. Cedera otot dan nekrosis menyebabkan pelepasan myoglobin dari sel-sel otot ke dalam sirkulasi. Pigmen ini bersama dengan haemoglobin dari hemolisis sel darah merah dapat menyebabkan ganggun ginjal. Pada konsentrasi tinggi kedua hemokromogen ini berpresipitasi pada tubulus ginjal dan menyebabkan timbulnya gagal ginjal akut dengan cepat [36] Cedera_petir merupakan hasil dari pelepasan arus listrik DC durasi pendek Sonoma tinggi. Bentuk cedera ini jarang terjadi di Australia dan Selandia Baru. Lima hingga 10 warga Australia, 90 di Amerika Serikat, dan 10,000 orang di seluruh dunia meninggal akibat sambaran petir setiap tahunnya Pola cederanya bervariasi [2]. Sambaran langsung adalah ketika petir menyambar langsung melalui tubuh korban dan ini, sesuai pediksi, memiliki mortalitas sangat tinggi Yang lebih sering terjadi adalah akibat dari percikan atau side flash yaitu ketika petir menyambar sebuah objek yang memiliki resistensi tinggi seperti pohon dan arus kemudian terpantul melalui korban dalam perjalanannya menuju ke tanah. Potensial langkah dapat timbul ketika arus mengalir melalui tanah melewati salah satu tungkai dan keluar di tungkai lainnya (104). Arus tersebut mengalir secara khusus pada permukaan tubuh korban yang basah kehujanan menyebabkan luka bakar superfisial. Mungkin terdapat luka bakar keluar yang signifikan dalam pada kaki Durasi sambaran petir yang pendek secara umum tidak berkaitan dengan kerusakan jaringan internal namun henti napas umum terjadi dan diikuti dengan henti jantung (2) Henti napas awal terjadi akibat arus yang mempengaruhi pusat napas medulla, secara efektif menyebabkan “lumpuh” berkepanjangan, Hal ini biasanya dapat kembali normal sehingga upaya r8Susttasi harus diperpanjang. >"V.ev@Uh ble Membrana timpani dapat mengalami perforasi akibat ledakan dan harus diperiksa saat tersambar [2]. Kerusakan kornea juga dapat terjadi dan dapat terjadi sebagai efek akut, atau efek ‘petir lanjutan akibat cedera (contohnya katarak). Petir juga mungkin bertanggung jawab terhadap kerusakan kulit yang tidak biasa yang tampak seperti gambaran pohon atau percikan mirip dengan pola fractal. Dikenal dengan sebutan Lichtenberg flowers, dianggap sebagai _tanda patognomonik dari sambaran petir [2]. - @ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. www.anzba.org.au 98‘ " Tgul eyo _ dap nthe dana ce eHigh vilkus be = Chek hat ~comyrrtiD je, — Caron aver ny oldu ~ (ey Ring — ary ine © Henue (wu ley Dire peut Flan bor buy nit Tata Laksana "lees Pertolongan awal terhadap korban luka bakar listrik dapat menempatkan penolong berisiko mengalami nasib yang sama [46]. Pertama matikan sumber listrik atau bebaskan kabel listrik yang masih menyala dari korban [46]. Bila tidak memungkinkan, pindahkan korban dari sumber listrik dengan menggunakan bahan yang non-konduktor. Ingat bahwa arus listrik tegangan tinggi dapat mengalir melalui udara; 1,000 volt hanya akan loncat beberapa milimeter, 5,000 volt dapat menjembatani satu sentimeter, dan 40,000 volt, 13 sentimeter. Setelah menjauhkan sumber listrik mulailah melakukan primary survey seperti pada luka bakar lainnya. Jalan napas harus dibersihkan dan tulang servikal diproteksi. Pernapasan dapat terhenti akibat arus mempengaruhi medulla dan henti jantung mungkin terjadi akibat efek arus terhadap miokardium. Resusitasi jantung paru (RIP) menjadi vital untuk korban luka bakar listrik. Intubasi endotrakeal dapat diindikasikan untuk mempertahankan pantensi jalan napas dan mengurangi risiko aspirasi. Perlindungan tulang servikal sangat penting karena trauma yang berkaitan dengan luka bakar listrik [46]. Spasme otot yang berat dapat timbul karena arus bolak balik (Ac) rumah tangga, yang dapat menyebabkan fraktur. Teknisi listrik dapat menderita jatuh dari tiang, tower atau peralatan yang tinggi Fraktur tulang servikal harus disingkirkan menggunakan metode-metode pemeriksaan yang sesuai dan/atau rontgen sebelum melepaskan imobilisasi dengan hard collar, kantung pasir atau sekedar menahan kepala agar terimobilisasi. Spine board atau kantung pasir harus digunakan untuk melindungi vertebra thoracal dan lumbal hingga fraktur pada area tersebut dapat disingkirkan. Riwayat Kejadian Setelah menyelesaikan primary survey, riwayat lengkap kejadian luka bakar listrik harus diperoleh baik dari pasien, pendamping, maupun paramedis. © Kapan saat kejadian terjadi? © Bagaimana mekanisme kejadiannya? + Apakah terdapat percikan / nyala api dan luka bakar akibat percikan api tersebut? © Apakah sempat tidak sadarkan diri dan berapa lama? © ANZBA2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. www.anzba.org.au 99.100 © Apakah ada amnesia terhadap kejadiannya? * Apakah ada trauma penyerta yang lain? Apakah pasien jatuh dari ketinggian tertentu atau apakah pasien terlempar? * Apakah terjadi henti jantung atau apakah ditemukan adanya di Secondary Survey ‘* Pastikan semua pakaian dan khususnya arloji dan perhiasan telah dilepaskan (sebagai bagian exposure pada primary survey). © Periksa lokasi luka masuk atau \uka kontak dengan memperhatikan scalp, tangan dan kaki ¢ Perkirakan luas total luka bakar dan kedalamannya. Lakukan pemeriksaan neurologis dengan memperhatikan saraf-saraf perifer dan spinal. ‘© Catat dengan lengkap semua temuan klinis. Resusitasi Jika, pada saat melengkapi secondary survey, luas cedera mencukupi untuk dilakukan resusitasi cairan, gunakan dua kannula intravena berdiameter besat seperti pada luka bakar berat lainnya. Kebutuhan cairan pada luka bakar listrik akan membutuhkan volume lebih banyak daripada yang dapat diantisipasi pada luka bakar kulit rnurni. Kerusakan otot yang tertutupi pada ekstremitas bertanggung jawab terhadap kehilangan cairan yang terhitung menggunakan formula standar yang berdasarkan pada luas luka bakar pada kulit, ‘* Pada pasien-pasien dengan kecurigaan kerusakan jaringan dalam (misainya luka bakar listrik tegangan tinggi), hemokromogenuria harus diantisipasi (2, 45]. Kateter urin harus dipasang untuk mendeteksi tanda awal perubahan warna urin dan untuk memonitor produksi urin, Jika ditemukan pigmen pada urin, kecepatan tetesan cairan infus harus ditambah untuk mempertahankan produksi urin pada 1-2 ml/kg/jam pada dewasa, atau > 2 mi/kg/jam pada anak-anak (<16 tahun) * Pada kondisi dimana produksi urin tidak dapat dipertahankan menggunakan infus intravena yang sesuai, harus segera menghubungi Unit Luka Bakar. Berdasarkan konsultasi dengan unit tuke bakar, penggunaan mannitol dapat dipertimbangkan untuk menghasilkan diuresis osmotik {pemberian dosis — © ANZBA 2016 AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. www anzba.orgautunggal Mannitol 12.5g dalam satu liter cairan resusitasi dan observasi responnya). Pada proses membersihkan hemokromogen dalam urin kecepatan cairan pengganti harus diturunkan menuju level yang dapat mempertahankan produksi urin pada 0.5 mi/kg/iam pada dewasa dan pada anak-anak (< 16 tahun), produksi urin of 1 mi/ke/jam. Disritmia Konduksi arus listrik melalui dada dapat menyebabkan aritmia jantung sementara atau henti jantung, meskipun ini jarang terjadi pada luka bakar listrik tegangan rendah. Pasien-pasien yang mengalami luka bakar listrik memerlukan monitoring EKG_24 jam jika mereka menderita luka bakar listrik tegangan_tinggi, kesadaran, dan terdapat EKG abnormal ketika tiba di rumah sakit [45]. Distitmia kemungkinan besar timbul jika pasien memiliki riwaVat penyakit jantung sebelumnya yang dapat diperberat kerusakannya akibat jumlah arus listrike yang kecil Pemeriksaan Sirkulasi Perifer Penilaian berkala setiap jam terhadap sirkulasi perifer harus memperhatikan: - Wana kulit - Edema = Capillary refill - Nadi perifer = Sensasi kulit Bila didapatkan bukti adanya luka masuk atau keluar pada sebuah ekstremitas, kemungkinan adanya edema sub-fascial harus diantisipasi. Edema ini dapat menyebabkan peningkatan tekanan kompartemen otot yang cukup untuk mengobstruksi sirkulasi [2]. Peningkatan tekanan kompartemen otot ini menyebabkan rasa nyeri yang dalam. Anggota tubuh menjadi keras seperti batu saat dilakukan palpasi dan adanya kehilangan sensasi perifer yang progresif dan nadi tidak teraba. Kondisi inilah yang membutuhkan tindakan fasciotomi., Fasciotomi Fasciotomi merupakan prosedur pembedahan membuka fascia dalam di atas otot untuk membebaskan otot yang bengkak membesar dan mengurangi tekanan kompartemen dalam serta mengembalikan perfusi otot. Fasciotomi akan sangat “© ANZBA 2016 www.anaba.org.au ‘AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. 101