PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Randhika Alfhan Al Fattaah

Semester/Tingkat : 2/1
Tempat Praktek :-
Tanggal Pengkajian : Senin, 3 Agustus 2020

DATA KLIEN

A. DATA UMUM
1. Nama inisial klien : Tn. J
2. Umur : 44 Tahun
3. Alamat : Kota Magelang
4. Agama : Islam
5. Tanggal masuk RS/RB : Tidak terkaji
6. Nomor Rekam Medis : Tidak terkaji
7. Bangsal : Tidak terkaji

B. PENGKAJIAN 13 DOMAIN NANDA

1. HEALTH PROMOTION
a. Kesehatan Umum:
- Keluhan Utama :
- Pasien mengeluh susah bernapas karena terdapat sputum/sekret di saluran pernapasan (hidung)
Riwayat Penyakit Sekarang :
- Pasien mengalami flu/influenza .
- Alasan masuk rumah sakit:
- Tidak terkaji .
- Tekanan darah : 110/90 mmHg
- Nadi : 84x/menit
- Suhu : 37oC
- Respirasi : 20x/menit
b. Riwayat masa lalu (penyakit, kecelakaan,dll):
- Pasien tidak memiliki riwayat penyakit masa lalu
c. Riwayat pengobatan
No Nama obat/jamu Dosis Keterangan
1. Neozep Forte (merk 1 tablet Mengobati gejala
dagang obat) diminum 3-4 flu seperti, hidung
kali sehari tersumbat dan
bersin-bersin
2.
3.

d. Kemampuan mengontrol kesehatan:

- Yang dilakukan bila sakit : Pasien membeli obat di apotek terdekat
- Pola hidup (konsumsi/alkohol/olah raga, dll)
- Pasien tidak mengonsumsi alkohol dan pasien tidak merokok

e.Faktor sosial ekonomi (penghasilan/asuransi kesehatan, dll):

- Pasien memiliki asuransi kesehatan yaitu BPJS Kesehatan
f. Pengobatan sekarang:
No Nama obat Dosis Kandungan Manfaat
1. Neozep 1 tablet Phenylpropanolamine Mengobati
Forte (merk diminum gejala flu
 dagang 3-4 kali seperti,
obat) sehari hidung
tersumbat dan
bersin-bersin
2.
3.
4.

2. NUTRITION
a. A (Antropometri) meliputi BB, TB, LK, LD, LILA, IMT:
1) BB biasanya: 79 kg dan BB sekarang: 77 kg
2) Tinggi Badan : 166 cm
3) Lingkar perut : tidak terkaji
4) Lingkar kepala : tidak terkaji
5) Lingkar dada : tidak terkaji
6) Lingkar lengan atas : tidak terkaji
7) IMT : 27,94
b. B (Biochemical) meliputi data laboratorium yang abormal:
- Tidak terkaji
c. C (Clinical) meliputi tanda-tanda klinis rambut, turgor kulit, mukosa bibir, conjungtiva anemis/tidak:
- Rambut berwarna keputih-putihan, rambut tidak rontok, persebaran rambut merata
- Turgor kulit normal
- Mukosa bibir kering
- Conjungtiva tidak anemis
d. D (Diet) meliputi nafsu, jenis, frekuensi makanan yang diberikan selama di rumah sakit:
- Tidak terkaji
e. E (Enegy) meliputi kemampuan klien dalam beraktifitas selama di rumah sakit:
- Tidak terkaji
f. F (Factor) meliputi penyebab masalah nutrisi: (kemampuan menelan, mengunyah,dll)
- Pasien tidak mengalami gangguan kemampuan menelan dan mengunyah
g. Penilaian Status Gizi
- IMT: 27,94
h. Cairan masuk
Makan : 3 kali sehari (1 porsi)
Minum : 5-6 gelas/hari
i. Cairan keluar
BAK : 4 kali/hari
BAB : 1 kali/hari

j. Penilaian Status Cairan (balance cairan)

- Penialaian status cairan tidak terkaji karena kuantitas secara spesifik pada cairan masuk dan
cairan keluar tidak terkaji.

k. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Tidak ada luka
Auskultasi : Bising usus 9x/menit
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Bunyi tympani

3. ELIMINATION
a. Sistem Urinary
1) Pola pembuangan urine (Frekuensi , jumlah, ketidaknyamanan)
Frekuensi : 4 kali/hari
Ketidaknyamanan: Pasien tidak mengalami ketidaknyamanan saat urinasi
2) Riwayat kelainan kandung kemih
- Pasien tidak memiliki riwayat kelainan kandung kemih
3) Pola urine (jumlah, warna, kekentalan, bau)
- Warna: kuning
 - Bau: khas
4) Distensi kandung kemih/retensi urine
- Pasien tidak mengalami distensi kandung kemih/ retensi urine
b. Sistem Gastrointestinal
1) Pola eliminasi
Frekuensi : 1 kali/hari
Warna : kuning
Bau : Khas
2) Konstipasi dan faktor penyebab konstipasi
- Pasien tidak mengalami konstipasi
c. Sistem Integument
1) Kulit (integritas kulit / hidrasi/ turgor /warna/suhu)
Turgor : normal
Warna : kuning langsat
Suhu : hangat
Edema : tidak ada edema pada kulit

4. ACTIVITY/REST
a. Istirahat/tidur
1) Jam tidur : 4-5 jam (malam)
2) Insomnia : Pasien tidak mengalami insomnia
3) Pertolongan untuk merangsang tidur:
- Pasien tidak memiliki pertolongan untuk merangsang tidur
b. Aktivitas
1) Pekerjaan : TNI AD
2) Kebiasaan olah raga : Pasien tidak memiliki kebiasaan olahraga
3) ADL
a) Makan : Tidak perlu bantuan orang lain
b) Toileting : Tidak perlu bantuan orang lain
c) Kebersihan : Tidak perlu bantuan orang lain
d) Berpakaian : Tidak perlu bantuan orang lain
4) Kekuatan otot :
5 5
5 5

5) ROM : Pasien tidak melakukan ROM

6) Resiko untuk cidera :
- Pasien tidak memiliki resiko untuk cidera
c. Cardio respons
1) Penyakit jantung : Pasien tidak memiliki penyakit jantung
2) Edema esktremitas : Tidak terdapat edema di seluruh ekstremitas pasien
3) Tekanan darah dan nadi
a) Berbaring : 110/90 mmHg dan 84x/menit
b) Duduk : 120/80 mmHg dan 88x/menit
4) Tekanan vena jugularis : reguler, teraba
5) Pemeriksaan jantung
a) Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
b) Palpasi : Ictus cordis teraba
c) Perkusi : Pekak
d) Auskultasi : detak jantung teratur dan cepat
d. Pulmonary respon
1) Penyakit sistem nafas : Pasien mengalami Flu/Influemza
2) Penggunaan O2 : Pasien tidak menggunakan O2
3) Kemampuan bernafas : Irreguler
4) Gangguan pernafasan (batuk, suara nafas, sputum, dll)
- Terdapat sputum/sekret di rongga hidung pasien
5) Pemeriksaan paru-paru
a) Inspeksi : Bentuk dada simetris, nafas teratur
b) Palpasi : Tidak ditemukan vokal fremitus, tidak ada nyeri tekan
 c) Perkusi : Bunyi sonor
d) Auskultasi : Suara vesikuler

5. PERCEPTION/COGNITION
a. Orientasi/kognisi
1) Tingkat pendidikan : S1
2) Pengetahuan tentang penyakit : Pasien sedikit mengetahui tentang penyakit flu/influenza
3) Orientasi (waktu, tempat, orang) : Pasien tidak mengalami disorientasi
b. Sensasi/persepi
1) Riwayat penyakit jantung : Pasien tidak memiliki riwayat penyakit jantung
2) Sakit kepala : Pasien tidak mengeluh sakit kepala
3) Penggunaan alat bantu : Pasien tidak menggunakan alat bantu
4) Penginderaan :
- Penglihatan (kurang baik), pendengaran (baik), pengecapan (baik), penciuman (kurang baik).

c. Communication
1) Bahasa yang digunakan : Pasien menggunakan bahasa indonesia
2) Kesulitan berkomunikasi : Pasien tidak mengalami kesulitan dalam berkomunikasi

6. SELF PERCEPTION
a. Self-concept/self-esteem
1) Perasaan cemas/takut
2) Perasaan putus asa/kehilangan
3) Keinginan untuk mencederai
4) Adanya luka/cacat
: Pasien tidak merasa cemas/takut
: Pasien tidak merasa putus asa/kehilangan
: Pasien tidak memiliki keinginan untuk mencederai
: Pasien tidak memiliki luka/cacat

7. ROLE RELATIONSHIP
a. Peranan hubungan
1) Status hubungan : Kawin
2) Orang terdekat : Keluarga (khususnya istri)
3) Perubahan konflik/peran : Pasien sedikit terganggu dalam bekerja
4) Perubahan gaya hidup : Pasien tidak berubah dalam gaya hidupnya
5) Interaksi dengan orang lain : Pasien berinteraksi baik dengan perawat

8. SEXUALITY
a. Identitas seksual
1) Masalah/disfungsi seksual : Pasien tidak memiliki masalah seksual/disfungsi seksual
2) Periode menstruasi : Pasien tidak mengalami menstruasi (karena laki-laki)
3) Metode KB yang digunakan : Tidak terkaji

9. COPING/STRESS TOLERANCE
a. Coping respon
1) Rasa sedih/takut/cemas : Pasien tidak merasa sedih/takut/cemas
2) Kemampan untuk mengatasi : tidak terkaji
3) Perilaku yang menampakkan cemas : tidak terkaji

10. LIFE PRINCIPLES

a. Nilai kepercayaan
1) Kegiatan keagamaan yang diikuti : Pasien mengikuti pengajian setiap bulannya
2) Kemampuan untuk berpartisipasi : Pasien mengikuti kerja bakti setiap minggunya
3) Kegiatan kebudayaan : Pasien tidak memiliki kegiatan kebudayaan
4) Kemampuan memecahkan masalah : Pasien mampu memecahkan masalahnya sendiri,
apabila masalah pasien ini berat maka pasien akan
meminta bantuan keluarganya untuk mencari
solusinya
11. SAFETY/PROTECTION
a. Alergi : Pasien tidak memiliki alergi
b. Penyakit autoimune : Pasien tidak memiliki penyakit autoimune
 c. Tanda infeksi : Pasien mengalami flu/influenza yang menyebabkan pasien
mengeluarkan banyak sekret
d. Gangguan thermoregulasi : Pasien tidak memiliki gangguan thermoregulasi
e. Gangguan/resiko (komplikasi immobilisasi, jatuh, aspirasi, disfungsi neurovaskuler peripheral, kondisi
hipertensi, pendarahan, hipoglikemia, Sindrome disuse, gaya hidup yang tetap)
- Pasien tidak memiliki gangguan/resiko (komplikasi immobilisasi, jatuh, aspirasi, disfungsi
neurovaskuler peripheral, kondisi hipertensi, pendarahan, hipoglikemia, Sindrome disuse, gaya
hidup yang tetap)

12. COMFORT
a. Kenyamanan/Nyeri
1) Provokes (yang menimbulkan nyeri) : Tidak terkaji
2) Quality (bagaimana kualitasnya) : Tidak terkaji
3) Regio (dimana letaknya) : Tidak terkaji
4) Scala (berapa skalanya) : Tidak terkaji
5) Time (waktu) : Tidak terkaji
b. Rasa tidak nyaman lainnya : Tidak terkaji
c. Gejala yang menyertai : Tidak terkaji

13. GROWTH/DEVELOPMENT
a. Pertumbuhan dan perkembangan : Dewasa menengah (40-65 tahun)
b. DDST (Form dilampirkan) : Tidak terkaji
c. Terapi Bermain (SAB dilampirkan) : Tidak terkaji

C. DATA LABORATORIUM

Tanggal & Hasil

Jenis Pemeriksaan Harga Normal Satuan Interpretasi
Jam Pemeriksaan
Tidak terkaji Tidak terkaji Tidak terkaji Tidak terkaji Tidak Tidak terkaji
terkaji
 PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

PENGELOMPOKKAN DATA

Nama Inisial Klien: Tn. J Diagnosa Medis : Tidak terkaji

No Rekam Medis : Tidak terkaji Bangsal : Tidak terkaji

TANGGAL DAN DATA

NO JAM PENGKAJIAN DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF
(GEJALA) (TANDA)
1. Senin, 3 Agustus - Pasien mengeluh susah bernapas karena - Sekret di rongga hidung pasien tampak
2020 Pukul 09.00 terdapat sputum/sekret di saluran banyak
WIB pernapasan (hidung) - TD : 110/90 mmHg
- Nadi : 84x/menit
- Suhu : 37oC
- RR : 20x/menit
- TB : 166 cm
- BB : 77 kg
- IMT : 27,94
 PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

ANALISA DATA

Tanggal &
No DATA Etiologi Problem Paraf
Jam
1. Senin, 3 DO: Sekresi yang tertahan Bersihan jalan napas tidak (Randhika
Agustus - TD : 110/90 efektif Alfhan Al
2020 Pukul mmHg Fattaah)
10.00 WIB - Nadi :
84x/menit
- Suhu : 37oC
- RR :
20x/menit
- TB : 166 cm
- BB : 77 kg
- IMT : 27,94

DS:
- Pasien mengeluh
susah bernapas
karena terdapat
sputum/sekret di
saluran
pernapasan
(hidung)

Prioritas Masalah:
1. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d sekresi yang tertahan
 PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

FORMAT RENCANA KEPERAWATAN

Nama Inisial Klien: Tn. J Diagnosa Medis : Tidak terkaji
No Rekam Medis : Tidak terkaji Bangsal : Tidak terkaji

Tujuan & Kriteria

Tanggal Diagnosa Intervensi
No. Hasil Rasional
Dan Jam Keperawatan (NIC)
(NOC)
1. Senin, 3 Bersihan jalan napas Bersihan Jalan Manajemen Jalan Napas
Agustus tidak efektif b.d Napas (L. 01001) (I. 01011)
2020 sekresi yang
Pukul tertahan
11.00 WIB
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan O:
selama 2 x 24 jam O:
- Monitor pola napas
diharapkan
bersihan jalan -Untuk
-Monitor sekret/sputum
napas efektif sesuai mengetahui
dengan kriteria: frekuensi,
usaha napas
- Produksi sekret/sputum
menurun

-Untuk
mengetahui
jumlah
sekret/sputum

N:

-Berikan minum hangat

N:

-Untuk
melancarkan
pernapasan

E:
E:
- Anjurkan pemberian
inhalasi uap dengan - Untuk
mengurangi
minyak kayu putih tanda dan
gejala flu

C:
C:
-Untuk
-Kolaborasi pemberian menghilangkan
ekspektoran, mukolitik,
sekret/sputum
jika perlu
di jalur nafas
 PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

FORMAT IMPLEMENTASI

Nama Inisial Klien : Tn. J Diagnosa Medis : Tidak terkaji

No Rekam Medis : Tidak terkaji Bangsal : Tidak terkaji

Tanggal & Diagnosa Respon

No Implementasi Paraf
Jam Keperawatan (Data Subyektif Dan Obyektif)
1. Selasa, 4 Bersihan jalan O: O: (Randhika
Agustus napas tidak efektif - DS: Alfhan Al
- Memonitor pola napas
2020 Pukul b.d sekresi yang - Pasien mengeluh susah Fattaah)
08.00 WIB tertahan bernapas akibat sekret yang
ada di rongga hidung

- DO:
- RR: 20x/menit
- Pasien tampak
menggunakan napas melalui
mulut karena kesulitan
bernapas melewati hidung

-Memonitor - DS:
sekret/sputum - Pasien mengatakan banyak
sekret yang ada di rongga
hidungnya

- DO:
- Sekret di rongga hidung
pasien tampak banyak

Pukul 09.00 N:
WIB N:
-Memberikan minum - DS:
hangat - Pasien mengatakan belum
lancar dalam bernapas

-DO:
- Pasien tampak belum
nyaman dalam bernapas
 Pukul 09.30 E: E:
WIB -DS:
-Menganjurkan - Pasien mengatakan sedikit
pemberian inhalasi uap lancar dalam bernapas
dengan minyak kayu
putih -DO:
- Pasien tampak sudah sedikit
nyaman dalam bernapas

Pukul 10.00
WIB
C:
C:
-Mengkolaborasikan - DS:
pemberian ekspektoran, - Pasien mengatakan banyak
mukolitik, jika perlu sekret yang ada di rongga
hidungnya

-DO:
- Pasien tampak belum
nyaman dalam bernapas
2. Rabu, 5 Bersihan jalan
Agustus napas tidak efektif (Randhika
2020 Pukul b.d sekresi yang O: Alfhan Al
O:
08.00 WIB tertahan Fattaah)
- DS:
- Memonitor pola napas
- Pasien mengatakan tidak
susah lagi dalam bernapas

- DO:
- RR: 16x/menit
- Pasien tampak tidak
menggunakan napas melalui
mulut

- DS:
-Memonitor - Pasien mengatakan sedikit
sekret/sputum sekret yang ada di rongga
hidungnya

- DO:
- Sekret di rongga hidung
pasien tampak sedikit
Pukul 09.00 N: N:
WIB - DS:
-Memberikan minum - Pasien mengatakan lancar
hangat dalam bernapas

-DO:
- Pasien tampak nyaman
dalam bernapas

E:
Pukul 09.30
E:
WIB -Menganjurkan
-DS:
pemberian inhalasi uap
- Pasien mengatakan lancar
dengan minyak kayu dalam bernapas
putih
-DO:
- Pasien tampak nyaman
dalam bernapas

Pukul 10.00
WIB
C: C:
- DS:
-Mengkolaborasikan
- Pasien mengatakan sedikit
pemberian ekspektoran, sekret yang ada di rongga
mukolitik, jika perlu hidungnya

-DO:
- Pasien tampak nyaman
dalam bernapas
 PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

FORMAT EVALUASI

Nama Inisial Klien : Tn. J Diagnosa Medis : Tidak terkaji

No Rekam Medis : Tidak terkaji Bangsal : Tidak terkaji

Tanggal Dan Diagnosa Evaluasi

No Paraf
Jam Keperawatan (Subjective, Objective, Assessment/Analysis, Plan)
1. Senin, 3 Bersihan jalan S: (Randhika
Agustus 2020 napas tidak efektif - Pasien mengeluh susah bernapas karena terdapat Afhan Al
Pukul 08.00 b.d sekresi yang sputum/sekret di saluran pernapasan (hidung) fataah)
WIB tertahan
O:
- Sekret di rongga hidung pasien tampak banyak

A: Masalah bersihan jalan napas belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi
- Memonitor pola napas

-Memonitor sekret/sputum

-Memberikan minum hangat

- Mengajarkan teknik batuk efektif

-MengKolaborasikan pemberian ekspektoran,

mukolitik, jika perlu

2. Kamis, 6 Bersihan jalan S: (Randhika

Agustus 2020 napas tidak efektif - Pasien mengatakan tidak susah lagi dalam Alfhan Al
Pukul 08.00 b.d sekresi yanb bernapas Fattaah)
WIB tertahan
O:
- Sekret di rongga hidung pasien tampak sedikit

A: Masalah bersihan jalan napas teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi
- Memonitor pola napas

-Memonitor sekret/sputum
-Memberikan minum hangat

- Mengajarkan teknik batuk efektif

-MengKolaborasikan pemberian ekspektoran,

mukolitik, jika perlu
 PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

CATATAN HARIAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Bangsal :
Shift :

Tanggal Tanda Tangan

No. Kegiatan Respon
Dan Jam Mahasiswa