PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa :Indri Amalia Rizki

Semester/Tingkat : 2/ Tingkat 1
Tempat Praktek : Ngluwar
Tanggal Pengkajian :

DATA KLIEN

A. DATA UMUM
1. Nama inisial klien : An. M
2. Umur : 15 Bulan
3. Alamat : tempuran
4. Agama : Islam
5. Tanggal masuk RS/RB : Tidak terkaji
6. Nomor Rekam Medis : Tidak terkaji
7. Bangsal : Tidak terkaji

B. PENGKAJIAN 13 DOMAIN NANDA

1. HEALTH PROMOTION
a. Kesehatan Umum:
Alasan masuk rumah sakit : Pasien tidak masuk rumah sakit tetapi hanya dibawa ke
puskesmas
b. Riwayat masa lalu (penyakit, kecelakaan,dll):
Orang tua pasien mengatakan pasien tidak mempunyai riwayat penyakit masa lalu
c. Riwayat pengobatan
No Nama obat/jamu Dosis Keterangan
1. Tidak terkaji Tidak Tidak terkaji
terkaji
d. Kemampuan mengontrol kesehatan:
Yang dilakukan bila sakit :
- Ibu pasien mengatakan jika sakit memeriksakan ke puskesmas terdekat dan
minum obat
e. Pola hidup (konsumsi/alkohol/olah raga, dll)
Ibu pasien mengatakan pasien tidak mengkonsumsi alkohol atau lainnya
f. Faktor sosial ekonomi (penghasilan/asuransi kesehatan, dll):
Pasien tidak berpenghasilan, masih ikut dengan orang tua. Pasien memiliki BPJS
g. Pengobatan sekarang:
No Nama obat Dosis Manfaat Keterangan
1. Sanmol 5ml 3-4x Untuk Sesudah
sirup per hari menurunkan suhu makan
(paracetamol)

2. NUTRITION
a. A (Antropometri) meliputi BB, TB, LK, LD, LILA, IMT:
- BB biasanya : 8 kg
- Tinggi Badan : 68 cm
- IMT : 10,6
b. B (Biochemical) meliputi data laboratorium yang abormal:
Tidak terkaji
c. C (Clinical) meliputi tanda-tanda klinis rambut, turgor kulit, mukosa bibir,
conjungtiva anemis/tidak:
Rambut : Pendek, warna hitam, warna merata, bersih
Konjungtiva : Konjungtiva tidak anemis, warna mata hitam, penglihatan
normal, tidak menggunakan alat bantu penglihatan.
Mukosa bibir : Mukosa bibir agak kering
Turgor kulit : Turgor kulit baik, teraba hangat, bersih, warna kulit kuning
langsat
d. D (Diet) meliputi nafsu, jenis, frekuensi makanan yang diberikan selama di rumah
sakit:
Tidak terkaji
 e. E (Enegy) meliputi kemampuan klien dalam beraktifitas selama di rumah sakit:
Tidak terkaji
f. F (Factor) meliputi penyebab masalah nutrisi: (kemampuan menelan, mengunyah,dll)
Pasien tidak memiliki ganguan mengunyah ataupun menelan
g. Cairan masuk
Infus : Tidak terkaji
Cairan : Susu 5x sehari 400ml
Air metabolisme : Tidak ada
h. Cairan keluar
Urine :
Muntah : Pasien muntah 1x pada saat setelah minum obat
IWL :
i. Penilaian Status Cairan (balance cairan)
Status cairan pasien tidak terkaji jelas karena perhitungan balance cairan kurang
spesifik
j. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Simetris, tidak ada benjolan
Auskultasi : Bising usus terdengar 13×/menit
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

3. ELIMINATION
Sistem Urinary
1) Pola pembuangan urine (Frekuensi , jumlah, ketidaknyamanan)
- BAK : 7x sehari
- Tidak ada keluhan pada eliminasi urinary
2) Riwayat kelainan kandung kemih
Pasien tidak mempunyai Riwayat kelainan kandung kemih
3) Pola urine (jumlah, warna, kekentalan, bau)
- kurang lebih 500 cc urine yang keluar
- Berwarna kuning
- Berbau khas urine
4) Distensi kandung kemih/retensi urine
Pasien tidak mengalami retensi urine
5) Sistem Gastrointestinal
 1) Pola eliminasi
- BAB : 1x sehari

2) Konstipasi dan faktor penyebab konstipasi

Pasien tidak mengalami konstipasi
6) Sistem Integument Kulit (integritas kulit / hidrasi/ turgor /warna/suhu)
- Tidak ada pembengkakan
- Turgor kulit kering sedikit lembab
- Kulit klien berwarna putih langsat
- Akral hangat

4. ACTIVITY/REST
a. Istirahat/tidur
1) Jam tidur : Pasien tidur 6-8 jam
2) Insomnia : Pasien tidak insomnia
3) Pertolongan untuk merangsang tidur:
- Untuk merangsang tidur saat sakit ini klien digendong atau diberikan susu formula oleh
ibunya, karena klien sedikit rewel
b. Aktivitas
1) Pekerjaan : Tidak bekerja
2) Kebiasaan olah raga : Tidak ada
3) ADL
a) Makan : Pasien makan 3x sehari dan hanya menghabiskan 4-5
suap, makan dibantu ibunya
b) Toileting : Pasien tolileting dibantu orang tuanya
c) Kebersihan : Pasien mandi 2 kali, dibantu ibunya
d) Berpakaian : Pasien dibantu ibunya saat berpakaian
4) Kekuatan otot : Tidak terkaji
5) ROM : Pasien dapat menggerakkan sendi sendinya tanpa bantuan
6) Resiko untuk cidera : Dapat terjadi resiko cidera pada klien

c. Cardio respons
1) Penyakit jantung : Pasien tidak memiliki penyakit jantung
2) Edema esktremitas : Pasien tidak ada edema
 3) Tekanan darah dan nadi :
a) Berbaring : Tekanan darah tidak terkaji, nadi : 85x per menit
b) Duduk : Tekanan darah tidak terkaji , nadi : 88x per menit
4) Tekanan vena jugularis : Teraba, reguler
5) Pemeriksaan jantung
a) Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
b) Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
c) Perkusi : Batas jantung
d) Auskultasi : Terdengar suara sonar ( paru paru) dan dulner (jantung)
d. Pulmonary respon
1) Penyakit sistem nafas : Pasien tidak memiliki riwayat pernafasan
2) Penggunaan O2 : Pasien tidak menggunakan alat bantu nafas
3) Kemampuan bernafas : Normal, 20 x per menit
4) Gangguan pernafasan (batuk, suara nafas, sputum, dll)
Klien tidak memiliki gangguan pada sistem pernafasan
5) Pemeriksaan paru-paru
a) Inspeksi : Simetris antara paru paru kanan dam kiri
b) Palpasi : Vocal premitus
c) Perkusi : Terdengar suara paru paru ( sonar )
d) Auskultasi : Suara nafas vesikuler

5. PERCEPTION/COGNITION
a. Orientasi/kognisi
1) Tingkat pendidikan : Pasien belum sekolah
2) Pengetahuan tentang penyakit : Pasien belum mengetahui penyakit yang
diderita
3) Orientasi (waktu, tempat, orang) : Pasien masih mengenali ibu, ayah, dan
keluarganya
b. Sensasi/persepi
1) Riwayat penyakit jantung : Tidak ada
2) Sakit kepala : Sedang sakit kepala
3) Penggunaan alat bantu : Tidak menggunakan alat bantu
4) Penginderaan :
- Penciuman : Normal
- Penglihatan : Normal
- Peraba
- Pendengaran
c. Communication
1) Bahasa yang digunakan
2) Kesulitan berkomunikasi
6. SELF PERCEPTION
a. Self-concept/self-esteem
1) Perasaan cemas/takut
2) Perasaan putus asa/kehilangan
3) Keinginan untuk mencederai
4) Adanya luka/cacat
7. ROLE RELATIONSHIP
a. Peranan hubungan
1) Status hubungan
2) Orang terdekat
3) Perubahan konflik/peran
biasanya
4) Perubahan gaya hidup
5) Interaksi dengan orang lain
8. SEXUALITY
a. Identitas seksual
1) Masalah/disfungsi seksual
2) Periode menstruasi
3) Metode KB yang digunakan
9. COPING/STRESS TOLERANCE
a. Coping respon
1) Rasa sedih/takut/cemas
2) Kemampan untuk mengatasi
3) Perilaku yang menampakkan cemas : Pasien berwajah sedih
: Normal
: Normal
: Pasien belum bisa berbicara
: Pasien baru bisa mengucapkan maem
: Pasien merasa cemas
: Pasien tidak merasa putus asa
: Pasien tidak ingin mencederai
: Pasien tidak luka ataupun cacat
: Belum kawin
: Ibu
: Pasien tidak bisa beraktifitas seperti
: Pasien tidak ada perubahan gaya hidup
: Pasien berinteraksi baik dengan perawat
: Tidak terkaji
: Tidak terkaji
: Tidak terkaji
: Pasien cemas
: Pasien dihibur oleh ibunya
10. LIFE PRINCIPLES
a. Nilai kepercayaan
1) Kegiatan keagamaan yang diikuti : Tidak terkaji
2) Kemampuan untuk berpartisipasi : Tidak terkaji
3) Kegiatan kebudayaan : Tidak ada
4) Kemampuan memecahkan masalah : Tidak terkaji

11. SAFETY/PROTECTION
a. Alergi : Pasien tidak memiliki alergi
b. Penyakit autoimune : Pasien tidak memiliki penyakit autoimun
c. Tanda infeksi : Pasien tidak memiliki tanda infeksi
d. Gangguan thermoregulasi : Pasien mengalami gangguan termoregulasi
e. Gangguan/resiko (komplikasi immobilisasi, jatuh, aspirasi, disfungsi neurovaskuler
peripheral, kondisi hipertensi, pendarahan, hipoglikemia, Sindrome disuse, gaya hidup
yang tetap) : Tidak ada

12. COMFORT
a. Kenyamanan/Nyeri
1) Provokes (yang menimbulkan nyeri) : Tidak terkaji
2) Quality (bagaimana kualitasnya) : Tidak terkaji
3) Regio (dimana letaknya) : Tidak terkaji
4) Scala (berapa skalanya) : Tidak terkaji
5) Time (waktu) : Tidak terkaji
b. Rasa tidak nyaman lainnya : Tidak ada
c. Gejala yang menyertai : Kemerahan pada muka

13. GROWTH/DEVELOPMENT
a. Pertumbuhan dan perkembangan : Tidak terkaji
b. DDST (Form dilampirkan) : Tidak terkaji
c. Terapi Bermain (SAB dilampirkan) : Tidak terkaji
 DATA LABORATORIUM
Jenis Hasil Harga
Tanggal & Jam Satuan Interpretasi
Pemeriksaan Pemeriksaan Normal
Tidak Tidak Tidak
Tidak terkaji Tidak terkaji Tidak terkaji
terkaji terkaji terkaji
PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

PENGELOMPOKKAN DATA

Nama Inisial Klien : An. M Diagnosa Medis : Hipertermia

No Rekam Medis : Tidak terkaji Bangsal : Tidak terkaji

TANGGAL DATA
DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF
NO DAN JAM
(GEJALA) (TANDA)
PENGKAJIAN
Hasil pengkajian diperoleh data :
1. 6 Agustus 2020 Ibu pasien mengatakan : Suhu : 38,5 C
08.00 Demam sudah -+ 3 hari yang Nadi : 85 x per menit
lalu RR : 24 x/menit\
Badan terasa panas BB : 8 kg
TB : 68 cm
IMT : 10,6
 PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

ANALISA DATA

Tanggal
No DATA Etiologi Problem Paraf
& Jam
1 Senin, 3 DO: Dari hasil Proses penyakit Hipertermia (Indri
Agustus Pengkajian Amalia
2020 diperoleh data : Rizki)
08.00 1. Suhu : 38,5
C
2. Nadi : 85 x
/menit
3. RR : 24
x/menit

DS : Ibu pasien
Mengatakan :
demam sudah -+ 3
hari yang lalu,
badan terasa panas

Prioritas Masalah:
1. Hipertermia (peningkatan suhu tubuh ) b.d proses penyakit
 PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

FORMAT RENCANA KEPERAWATAN

Nama Inisial Klien : An. M Diagnosa Medis : Hipertermia
No Rekam Medis : Tidak terkaji Bangsal :Tidak
terkaji

Tujuan & Kriteria

Tanggal Diagnosa Intervensi
No. Hasil Rasional
Dan Jam Keperawatan (NIC)
(NOC)
1 Senin, 3 Hipertermia Setelah dilakukan O : monitor suhu Untuk mengetahui
Agustus ( peningkatan tindakan selama 2x24 sesering mungkin suhu, nadi dan RR
2020 suhu tubuh ) Jam hipertermi dapat Monitor nadi dan dalam kisaran
10.00 b.d proses berkurang dengan kri RR normal
penyakit teria hasil : Untuk membantu
a. Suhu tubuh N : kompres pasien mengurangi
dalam rentang pada lipatan paha peningkatan suhu
normal. dan aksila tubuh
Suhu : 36,5-37,5 Kompres water tepid
celcius sponge Untuk
b. Nadi dan RR memperbaiki status
dalam rentan E : Berikan asupan nutrisi
normal nutrisi
Nadi : 60-120x/ Untuk membantu
menit C : kolaborasi dalam mengurangi demam
RR : 15- pemeberian obat
30x/menit untuk mengatasi
penyebab demam
c. Tidak ada Memberikan obat
perubahan sanmol sirup 5ml 3-
 warna kulit dan 4x perhari
tidak adanya
pusing

PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

FORMAT IMPLEMENTASI

Nama Inisial Klien : An. M Diagnosa Medis : Hipertermia

No Rekam Medis : Tidak terkaji Bangsal : Tidak terkaji
No Tanggal Diagnosa Implementasi Respon Paraf
& jam Keperawatan (Data Subyektif Dan
Obyektif)
1 Senin, 6 Hipertermia - Memonitor suhu, - DS (Indri Amalia
Agustus ( peningkatan nadi dan RR tubuh Ibu pasien Rizki)
2020 suhu tubuh ) sesering mungkin mengatakan suhu
07.00 b.d proses tubuh belum menurun
penyakit DO
Suhu: 38,5 oC
Nadi : 88 x/menit
RR : 22 x/menit
- Mengompres water
tepid sponge - DS
Ibu pasien
mengatakan dengan
mengompres dibagian
tersebut membuat
suhu tubuh anaknya
turun
 DO :
Suhu 38,3oC
Pasien sudah terlihat
lebih baik dari
- Memberikan nutrisi sebelumnya

- DS
Ibu pasien
mengatakan bahwa
sudah ada
peningkatan nafsu
makan
DO
Pasien terlihat
menghabiskan hampir
- Memberikan obat ½ porsi makan
Sanmol untuk
mengatasi demam - DS
( paracetamol ) Suhu 38o C
Ibu pasien
mengatakan bahwa
panasnya sudah mulai
turun
DO
Pasien terlihat sedikit
lebih baik kondisinya
dari sebelumnya

2 Rabu, 5 Hipertermia ( - Memonitor suhu, - DS (Indri Amalia

Agustus peningkatan nadi dan RR Ibu pasien Rizki)
2020 suhu tubuh ) mengatakan suhu
07.00 b.d proses - Mengompres water tubuh menurun
penyakit tepid sponge DO
Suhu 37,9 C
- Memberikan nutrisi Nadi : 85 x/menit
RR : 22 x/menit
- Memberikan obat
Sanmol untuk
mengatasi demam - DS
( paracetamol ) Ibu pasien
mengatakan dengan
mengompres dibagian
tersebut membuat
suhu tubuh anaknya
turun
DO :
Suhu 37,8oC
Pasien sudah terlihat
lebih baik dari
sebelumnya

- DS
Ibu pasien
mengatakan pasien
sudah makan seperti
biasa
DO
Pasien terlihat
menghabiskan
makanan dan terlihat
lebih ceria
 - DS
Ibu pasien
mengatakan bahwa
panasnya sudah mulai
turun
DO
Suhu: 37,5 oC
Pasien terlihat sedikit
lebih baik kondisinya
dari sebelumnya

PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

FORMAT EVALUASI

Nama Inisial Klien : An. M Diagnosa Medis : Hipertermia

No Rekam Medis : Tidak terkaji Bangsal : Tidak terkaji

Evaluasi
Tanggal Dan Diagnosa
No (Subjective, Objective, Assessment/Analysis, Paraf
Jam Keperawatan
Plan)
1 Hipertermi S (Tidak
( peningkatan Ibu pasien mengatakan bahwa kondisinya terkaji)
suhu tubuh ) sudah membaik
b.d proses O
penyakit Suhu: 37, 5 oC
A

Masalah keperawatan telah teratasi

P

Hentikan intervensi
 LEMBAR KEGIATAN HARIAN

Ruang :
Hari/tanggal : Rabu, 5 Agustus 2020
NO JAM RENCANA KEGIATAN IMPLEMENTASI EVALUASI

1 07.00 - Memonitor suhu, nadi - Memonitor suhu, nadi - Ibu pasien mengatakan suhu
dan RR dan RR tubuh menurun
Suhu 37,5 C
Nadi : 85 x/menit
RR : 22 x/menit

- Memberikan nutrisi - Memberikan nutrisi

- Ibu pasien mengatakan pasien
sudah makan seperti biasa
Pasien terlihat menghabiskan
makanan dan terlihat lebih
ceria

- Memberikan obat - Memberikan obat

Sanmol untuk mengatasi - Pasien terlihat ceria

demam Ibu pasien mengatakan sudah

( paracetamol ) tidak panas atau sudah tidak

demam

Magelang, 5 Agustus 2020

Perseptor