FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN DUTA

WACANA
Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo No.5 – 25, Kotabaru, Gondokusuman, Kota
Yogyakarta, Daerah Istimewa Yogyakarta 55224
Telp: 0274 - 563929 Ext. 504 Fax: 0274 – 8509590
Email: kedokteran@ukdw.ac.id , kedokteranukdw@yahoo.com
Website: http://ukdw.ac.id

LEMBAR KONFIRMASI PERSETUJUAN

ORANG TUA RESPONDEN
(INFORM CONSENT)
1. Saya :
Alamat :
No HP :
Nama siswa/i :
Saya sebagai orangtua dari siswa/i diatas menyatakanam bahwa anak saya telah bersedia
untuk menjadi subyek penelitian dalam penelitian dengan judul:
“Hubungan Tingkat Aktivitas Fisik dengan Indeks Massa Tubuh pada Remaja di SMP
Negeri 1 Ngrampal Sragen”.
2. Saya menyatakan bahwa telah membaca dan membahami “Lembar Informasi” yang berisi
informasi yang terkait dengan penelitian ini dan ketentuan-ketentuan dalam berpartisipasi
sebagai subyek penelitian.
3. Saya menyatakan bahwa peneliti telah memberikan penjelasan secara lisan untuk
memperjelas hal-hal terkait dengan informasi tersebut diatas. Saya telah memahaminya
dan telah diberi waktu untuk menanyakan hal-hal yang kurang jelas.
4. Saya menyadari bahwa mungkin anak saya tidak akan secara langsung menerima atau
merasakan manfaat dari penelitian ini, namun telah disampaikan kepada saya bahwa hasil
penelitian ini akan berguna untuk mengetahui hubungan tingkat aktivitas fisik dengan
indeks massa tubuh pada remaja, sehingga remaja dapat mengatur pola makannya dengan
lebih baik dan mencegah terjadnya malnutrisi. Saya mengetahui dan sudah menjelaskan
kepada anak saya, bahwa anak saya memiliki hak untuk menolak memberikan informasi
jika merasa berkeberatan untuk menyampaikannya.
5. Saya mengetahui dan juga telah memberikan penjelasan kepada anak saya, jika anak saya
diberi hak untuk mengundurkan diri sebagai subyek penelitian pada penelitian ini
sewaktu-waktu tanpa ada konsekuensi apapun.
6. Saya mengerti dan saya telah diberitahu bahwa semua informasi mengenai anak saya
sepenuhnya akan di gunakan untuk kepentingan penelitian.
7. Saya juga telah diberi informasi bahwa identitas pribadi anak saya akan dijamin
kerahasiaannya, baik dalam laporan maupun publikasi hasil penelitian.

Saya telah menjelaskan kepada Bpk/Ibu/Sdr______________________________(nama,

orang tua responden) hal-hal mendasar tentang penelitian ini. Menurut saya, Bpk/Ibu/Sdr
tersebut telah memahami penjelasan tersebut.
Nama : Febrian Rosalinda Nusantari
Status dalam penelitian ini : Peneliti

Sragen, Januari 2019

(Febrian Rosalinda Nusantari) ( )

 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN DUTA
WACANA
Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo No.5 – 25, Kotabaru, Gondokusuman, Kota
Yogyakarta, Daerah Istimewa Yogyakarta 55224
Telp: 0274 - 563929 Ext. 504 Fax: 0274 – 8509590
Email: kedokteran@ukdw.ac.id , kedokteranukdw@yahoo.com
Website: http://ukdw.ac.id

LEMBAR PENJELASAN RESPONDEN PENELITIAN

Saya Febrian Rosalinda Nusantari mahasiswi S1 Fakultas Kedokteran

Universitas Kristen Duta Wacana Yogyakarta tahun 2015 melakukan penelitian
mengenai “Hubungan Tingkat Aktivitas Fisik dengan Indeks Massa Tubuh pada
Remaja di SMP Negeri 1 Ngrampal Sragen”. Penelitian ini dilakukan sebagai tahap
akhir dalam penyelesaian studi di Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Duta
Wacana Yogyakarta.
A. PENDAHULUAN
Kemajuan teknologi yang menyajikan berbagai kemudahan bagi manusia
dapat berpengaruh pada status gizi remaja. Globalisasi berakibat pada terjadinya
modernisasi di berbagai aspek kehidupan, hal ini dapat kita temui di daerah urban di
Indonesia akibatnya terjadi peningkatan gaya hidup sedentary dan menurunya
aktivittas fisik serta kinerja manusia. Pada daerah urban masyarakat cenderung
berfikir bahwa olahraga hanya media hiburan. Perbedaan arus globalisasi yang ada
pada daerah rural serta urban akan berakibat pada perbedaan kemudahan serta tingkat
aktivitasnya sehari-hari.
Masalah gizi di Indonesia belum terselesaikan itu terbukti pada hasil
Pemantauan Status Gizi pada tahun2017, tercatat pada anak usia 13-15 tahun sebesar
2,6% masuk dalam kategori kurus. Jumlah ini mengalami peningkatan dari tahun
sebelumnya yaitu 2,4%. Dan anak yang masuk dalam kategori sangat kurus
mengalami penurunan dari 7,4% pada tahun 2016 menjadi 6,7%. Pada daerah Jawa
Tengah pada tahun 2016 anak dengan status gizi kurus mengalami penurunan
sebanyak 1,6% dari 2,6% menjadi 1,0% dan anak yang memiliki status gizi sangat
kurus mengalami peningkatan sebesar 0,5% dari 6,0% menjadi 6,5%.
B. Tujuan dan Manfaat Penelitian

Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan antara tingkat aktivitas

fisik dengan indeks massa tubuh pada remaja di SMP Negeri 1 Ngrampal, Sragen.
Subyek penelitian adalah siswa/siswi kelas VII, VIII, dan IX tahun ajaran
2018/2019.`Melalui penelitian ini diharapkan dapat mengidentifikasi faktor-faktor
yang berhubungan dengan indeks massa tubuh remaja.

Penelitian ini memiliki manfaat terhadap subyek penelitian berupa informasi

mengenai tingkat aktivitas fisik serta hubunganya dengan indeks massa tubuh
sehingga subyek penelitian dapat mencegah terjadinya malnutrisi serta mengetahui
tingkat aktivitas fisik, pola makan, dan kualitas tidur. Setelah penelitian dilaksanakan,
peneliti akan mengadakan penyuluhan mengenai tingkat aktivitas fisik, dimana
penyuluhan tersebut juga dilakukan bersamaan dengan penyuluhan hubungan pola
makan, dan kualitas tidur dengan indeks massa tubuh kepada subyek penelitian.

C. Kesukarelaan Mengikuti Penelitian dan Kerahasiaan Responden

Partisipasi subyek penelitian bersifat sukarela dan tanpa ada paksaan. Subyek
penelitian yang telah memutuskan untuk berpartisipasi dapat mengundurkan diri dari
penelitian ini baik sebelum/pertengahan/akhir proses penelitian tanpa dikenai denda
atau sanksi apapun. Identitas serta hasil pengisian akan terjaga kerahasiaannya dan
hanya diketahui oleh subyek penelitian dan peneliti. Apabila subyek penelitian
menyetujui penelitian ini, dimohon untuk menandatangani atau menuliskan nama
dilembar persetujuan.

D. Alur Penelitian
Penelitian ini telah diajukan kepada Komite Etik Penelitian Kesehatan Fakultas
Kedokteran Universitas Kristen Duta Wacana Yogyakarta serta telah mendapatkan
ijin dari SMP Negeri 1 Ngrampal untuk dilakukan penelitian ini. Penelitian ini
menggunakan studi observasional analitik dengan desain potong lintang (cross-
sectional) untuk mengetahui Hubungan Pola Makan dengan Indeks Massa Tubuh
Pada Remaja di SMPN 1 Ngrampal Sragen.
Penelitian kali ini akan dilaksanakan bersamaan dengan dua penelitian lainnya,
yang akan dilakukan oleh Isabella Dyah dengan judul “Hubungan Pola Makan dengan
Indeks Massa Tubuh Pada Remaja di SMPN 1 Ngrampal Sragen”, serta bersama
 dengan Hesli Salmen Menda dengan judul “Hubungan Kualitas Tidur dengan Indeks
Massa Tubuh Pada Remaja di SMPN 1 Ngrampal Sragen”. Ketiga Penelitian tersebut
memiliki jumlah subyek penelitian sebanyak 97 orang, yang nantinya setiap subyek
penelitian akan dilakukan pengukuran oleh ketiga peneliti tersebut , dengan variabel
bebas yang bervariasi. Setelah memperoleh izin dari komisi etik Fakultas Kedokteran
Universtas Kristen Duta Wacana, maka penelitian akan segera di laksanakan. Tiga
hari sebelum dilakukanya penelitian akan dibagikan lembar inform consent yang
berisi beberapa informasi pribadi (nama, usia, jenis kelamin, dan kelas) dan
persetujuan dari orangtua/wali murid beserta kuisioner. Setelah mendapatkan
persetujuan, lembar inform consent beserta kuisioner dibawa subyek penelitian pada
hari penelitian untuk dilakukan pengisian kuisioner secara bersama Setelah mengisi
kuisioner responden diminta mengikuti instruksi untuk dlakukanya pengukuran berat
badan dan tinggi badan yang akan dilaksanakan di ruang UKS SMP Negeri 1
Ngrampal Sragen.

E. Tempat dan Waktu Penelitian

Penelitian ini akan dilaksankan pada hari Jumat di bulan Desember 2018.
Penelitian ini dilaksanakan setelah kegiatan Jumat sehat yang dilaksanakan oleh
sekolah setiap minggu. Penelitian ini membutuhkan waktu keikutsertaan subyek
penelitian selama 15-30 menit. Pembagian inform consent dan kuisioner akan
dilaksanakan tiga hari sebelum penelitian dilakukan, untuk mendapatkan persetujuan
dari orang tua/wali murid. Setelah mendapatkan persetujuan, lembar inform consent
beserta kuisioner dibawa subyek penelitian pada hari penelitian untuk dilakukan
pengisian kuisioner secara bersama setelah itu dilakukan pengukuran berat badan
serta tinggi badan yang akan dilaksanakan di ruang UKS SMP Negeri 1 Ngrampal
Sragen. Waktu beserta lokasi pelaksanaan telah dikoordinasikan dengan kepala
sekolah dan pengurus UKS.

F. Kompensasi Mengikuti Penelitian

Subyek penelitian yang berpartisipasi dalam penelitian ini akan mendapatkan
kenang-kenangan senilai Rp. 5.000,00,- sebagai ucapan terimakasih karena telah
bersedia membantu dalam penelitian ini.

G. Risiko Dalam Penelitian

 Pada penelitian ini, subyek penelitian tidak akan mengalami resiko yang
membahayakan karena penelitian ini tidak melakukan intervensi apapun pada subyek
penelitian. Penelitian ini tidak menimbulkan kerugian berupa berkurangnya jam
pelajaran dikarenakan penelitian akan dilakukan setelah kegiatan jumat sehat yang
dilakukan setiap minggu oleh sekolah. Pengisian kuisioner akan berlangsung selama
10-15 menit, dan prosedur pengukuran tinggi badan dan berat badan individu akan
berlangsung 5-10 menit.

H. Informasi Tambahan

Subyek penelitian serta orangtua siswa/i SMP Negeri 1 Ngrampal diberikan

kesempatan untuk menanyakan hal yang belum jelas mengenai penelitian ini. Bila
sewaktu-waktu responden membutuhkan penjelasan lebih anjut dapat menghubungi
Febrian Rosalinda Nusantari pada nomor telephon 089-542-190-1806, atau dapat
menghubungi Komite Etik Penelitian Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas
Kristen Duta Wacana Yogyakarta dengan alamat Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo No.5
– 25, Kotabaru, Gondokusuman, Kota Yogyakarta, Daerah Istimewa Yogyakarta
55224, ext. 124 telp. (0274) 563929 fax 0274-8509590 Email:
kedokteran@staff.ukdw.ac.id
Lampiram 4. Pertanyaan Kesediaan Responden

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN DUTA

WACANA
Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo No.5 – 25, Kotabaru, Gondokusuman, Kota
Yogyakarta, Daerah Istimewa Yogyakarta 55224
Telp: 0274 - 563929 Ext. 504 Fax: 0274 – 8509590
Email: kedokteran@ukdw.ac.id , kedokteranukdw@yahoo.com
Website: http://ukdw.ac.id

PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN

(INFORM CONSENT)
No. Responden:...................
Yang bertanda tangan dibawah ini:
A. Nama :
B. Kelas :
Setelah mendapatkan penjelasan mengenai maksud dan tujuan dari
penelitian ini, saya (*besedia/tidak bersedia) untuk memberikan persetujuan anak saya
sebagai responden paada penelitian yang dilakukan oleh mahasisswa Fakultas Kedokteran
Universitas Kristen Duta Wacana Yogyakarta yang berjudul “Hubungan Tingkat
Aktivitas Fisik dengan Indeks Massa Tubuh pada Remaja di SMP Negeri 1
Ngrampal Sragen”. Saya menyatakan bahwa keikutsertaan saya dalam penelitian ini
saya buat dengan sukarela, dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.
Saya memperkenankan kepada peneliti untuk menggunakan data-data yang
saya berikan untuk dipergunakan sesuai dengan tujuan dan kepentingan penelitian. Data
yang saya berikan untuk penelitian ini akan dijaga kerahasiaanya. Sebagai responden
dalam penelitian ini, syaa menyetuui untuk melakukan penisiam kuisioner dan
pengukuran kebugaran jasmani dengan mengikuti intstruksi yan diberikan oleh peneliti.
Pada saat proes pengambilan data, responden penelitian berhak untuk memutuskan
keluar/tida berpartisipasi lagi dalam penelitian baik di awat, di tengah maupun di akhir
penelitian.
 Sragen, Januari 2019

Peneliti Saksi Orang Tua Siswa

(Febrian Rosalinda N) ( ) ( )
 GLOBAL PHYSICAL ACTIVITY QUESTIONNAIRE (GPAQ)

LAMPIRAN Jenis Aktivitas Jenis Kegiatan Contoh Aktivitas

Aktivitas ringan 75% dari waktu yang Duduk, berdiri, mencuci
digunakan adalah untuk duduk piring, memasak, menyetrika,
atau berdiri dan 25% untuk bermain musik, menonton tv,
kegiatan berdiri dan berpindah mengemudikan kendaraan,
berjalan perlahan
Aktivitas sedang 40% dari waktu yang Menggosok lantai, mencuci
digunakan adalah untuk duduk mobil, menanam tanaman,
atau berdiri dan 60% adalah bersepeda pergi pulang
untuk kegiatan kerja khusus beraktivitas, berjalan sedang
dalam bidang pekerjaannya dan cepat, bowling, golf,
berkuda, bermain tenis meja,
berenang, voli.
Aktivitas berat 25% dari waktu yang Membawa barang berat,
digunakan adalah untuk duduk berkebun, bersepeda (16-
atau berdiri dan 75% adalah 22km/jam), bermain sepak
untuk kegiatan kerja khusus bola, bermain basket,gym
dalam bidang pekerjaannya angkat berat, berlari
Aktivitas fisik
Kode Pertanyaan Jawaban
Aktivitas saat belajar / bekerja
(Aktivitas termasuk kegiatan belajar, latihan, aktivitas rumah tangga, dll
P1 Apakah aktivitas sehari- hari
Anda, termasuk aktivitas 1. Ya
berat (seperti membawa
beban berat, menggali atau 2. Tidak (langsung ke P4)
pekerjaan konstruksi lain ) ?
P2 Berapa hari dalam seminggu hari
Anda melakukan aktivitas
berat?
P3 Berapa lama dalam sehari Jam menit
biasanya Anda melakukan
aktivitas berat?
P4 Apakah aktivitas sehari-hari
Anda termasuk aktivitas 1. Ya
sedang yang menyebabkan
peningkatan nafas dan denyut 2. Tidak (langsung ke P7)
nadi, seperti mengangkat
beban ringan dan jalan
sedang (minimal 10 menit
secara kontinyu) ?
P5 Berapa hari dalam seminggu hari
Anda melakukan aktivitas
sedang?
P6 Berapa lama dalam sehari Jam menit
biasanya Anda melakukan
aktivitas sedang ?

Perjalanan ke dan dari tempat aktivitas

Perjalanan ke tempat aktivtias, berbelanja, beribadah diluar, dll)
P7 Apakah Anda berjalan kaki
atau bersepeda untuk pergi 1. Ya
ke suatu tempat minimal 10
menit kontinyu ? 2. Tidak (langsung ke P10)

P8 Berapa hari dalam seminggu hari

Anda berjalan kaki atau
bersepeda untuk pergi ke
suatu tempat?
P9 Berapa lama dalam sehari Jam menit
biasanya Anda berjalan kaki
atau bersepeda untuk pergi
ke suatu tempat?

Aktivitas rekreasi (Olaraga, fitnes, dan rekreasi lainnya)

P10 Apakah Anda melakukan
olahraga, fitnes, atau 1. Ya
rekreasi yang berat seperti
lari, sepak bola atau 2. Tidak (langsung ke P13)
rekreasi lainnya yang
mengakibatkan peningkatan
nafas dan denyut nadi secara
besar (minimal dalam 10
menit secara kontinyu)?
P11 Berapa hari dalam seminggu hari
biasanya anda melakukan
olahraga, fitness, atau
rekreasi yang tergolong
berat?
P12 Berapa lama dalam sehari Jam menit
biasanya anda melakukan
olahraga, fitness, atau
rekreasi yang tergolong
berat?
P13 Apakah Anda melakukan
olahraga, fitness, atau 1. Ya
rekreasi yang tergolong
sedang seperti berjalan 2. Tidak (langsung ke P16)
cepat, bersepeda, berenang,
voli yang mengakibatkan
peningkatan nafas dan denyut
nadi (minimal dalam 10 menit
secara kontinyu)?
P14 Berapa hari dalam seminggu hari
biasanya anda melakukan
olahraga, fitnes, atau
rekreasi lainnya yang
tergolong sedang?
P15 Berapa lama dalam sehari Jam menit
biasanya anda melakukan
olahraga, fitness, atau
rekreasi yang tergolong
sedang?

Aktivitas menetap (Sedentary behavior)

Aktivitaas yang tidak memerlukan banyak gerak seperti duduk saat bekerja, duduk saat di
 kendaraan, menonton televisi, atau berbaring, KECUALI tidur
P16 Berapa lama Anda duduk atau Jam menit
berbaring dalam sehari?

B. DATA SCREEN TIME

1. Selama pekan lalu (Senin sampai Jumat), berapa rata-rata waktu yang dihabiskan setiap

hari untuk menonton TV ? _____ jam per hari _____ menit per hari

2. Selama akhir pekan lalu (sabtu-minggu), berapa rata-rata waktu yang dihabiskan setiap

hari untuk menonton TV ? _____ jam per hari _____ menit per hari

3. Selama pekan lalu (Senin sampai Jumat), berapa rata-rata waktu yang dihabiskan setiap

hari menggunakan gadget (handphone/iphone, tablet/i-Pad, laptop, komputer )? _____ jam

per hari _____ menit per hari

4. Selama akhir pekan lalu (sabtu-minggu), berapa rata-rata waktu yang dihabiskan setiap

hari untuk menggunakan gadget (handphone/iphone, tablet/i-Pad, laptop, komputer )? _____

jam per hari _____ menit per hari