TINJAUAN PUSTAKA

“Tumor Mammae”

I. DEFINISI TUMOR MAMMAE

Tumor mammae merupakan neoplasma yang terjadi pada payudara. Tumor

mammae adalah benjolan tidak normal akibat pertumbuhan sel yang terjadi secara

terus menerus.

II. ANATOMI PAYUDARA

Payudara merupakan kelenjar aksesoris kulit yang terletak pada iga dua di

superior dan iga 6 di inferior, yang pada usia tua atau mammae yang besar dapat

mencapai iga 7, dari pinggir lateral sternum sampai linea aksilaris media. Dua pertiga

bagian atas mammae terletak di atas otot pektoralis mayor. Sementara itu sepertiga

bawahnya terletak di atas otot seratus anterior, otot oblikus eksternus abdominis, dan

otot rektus abdominis.

Payudara terdiri dari dua jenis jaringan, yaitu jaringan glanduler (kelenjar) dan

jaringan stromal (penopang). Jaringan kelenjar meliputi kelenjar susu (lobus) dan

salurannya (ductus). Sedangkan jaringan penopang meliputi jaringan lemak dan

jaringan ikat.

Setiap payudara terdiri dari 12-20 lobulus kelenjar yang tersusun secara radier dan

berpusat pada papilla mammae. Saluran utama tiap lobus memiliki ampulla yang

membesar tepat sebelum ujungnya yang bermuara ke papilla. Tiap papilla dikelilingi

oleh daerah kulit yang berwarna lebih gelap yang disebut areola mamma. Pada areola
mamma, terdapat tonjolan-tonjolan halus yang merupakan tonjolan dari kelenjar areola

di bawahnya.

Antara kelenjar susu, fascia pektoralis, dan kulit terdapat jaringan lemak.

Sementara itu di antara lobulus terdapat jaringan ikat yaitu ligamentum Cooper.

Ligamentum Cooper inilah yang memberikan kerangka untuk payudara, dan jaringan

lemak memberi bentuk dan ukuran pada payudara.

Gambar 1.

Anatomi

Payudara

Ligamentum

Cooper

membentuk

jaringan ikat

yang berfungsi

menghubungkan

dermis dengan

lapisan dalam dari fascia superfisial. Jaringan ikat tersebut berbentuk ireguler dan

menempel ke elemen parenkim dan duktus. Fascia superfisial dapat terfiksasi langsung

ke kulit, sehingga tidak dapat dilakukan total mastectomy subkutan. Keganasan yang

menginvasi ligamentum Cooper akan mengakibatkan meningkatnya tegangan pada

ligamen dan menimbulkan retraksi dan fiksasi sehingga membentuk lesung kulit yang

khas pada keganasan.

 Payudara divaskularisasi oleh dua pembuluh darah yaitu arteri thoracica interna

yang merupakan cabang dari arteri axilaris dan arteri intercostalis. Pembuluh vena

payudara terdiri dari vena axilaris, vena thoracica interna, dan vena intercostalis 3-5

yang berjalan selaras dengan arteri. Vena-vena tersebut terletak di sebelah medial atau

superfisial terhadap arteri aksilaris. Vena tersebut bergabung menjadi vena subclavia.

Di bagian posterior, vena intercostalis berhubungan dengan sistem vena vertebra

dimana masuk vena azygos, hemiazygos, dan assesory hemiazygos yang mengalirkan

darah ke dalam vena cava superior. Payudara juga memiliki aliran limfe. Aliran limfe

payudara sering dikaitkan dengan timbulnya kanker maupun penyebaran (metastasis)

kanker payudara. Metastasis dapat menuju paru-paru, tulang, dan sistem saraf pusat.

Payudara biasanya dibagi menjadi lima regio untuk mempermudah penentuan

letak kelainan yaitu kuadran atas bagian medial (inner upper quadrant), kuadran atas

bagian lateral (outer upper quadrant), kuadran bawah bagian medial (inner lower

quadrant), kuadran bawah bagian lateral (outer lower quadrant) , regio puting susu

(nipple)

III.ETIOLOGI

Penyebab tumor mammae belum diketahui secara pasti sampai saat ini. Beberapa

penelitian memperoleh hasil adanya faktor risiko yang meningkatkan peluang

terjadinya tumor payudara pada perempuan. Beberapa faktor risiko tersebut antara lain

:
 1. Usia

Usia berhubungan dengan perkembangan payudara. Semakin tua usia penderita,

maka akan semakin meningkatkan risiko. Angka kejadian tumor payudara yang

mengarah ke keganasan pada perempuan rata-rata terjadi pada usia 45 tahun

keatas.

2. Riwayat kanker payudara

Adanya riwayat tumor payudara sebelumnya perlu digali. Perempuan dengan

riwayat tumor payudara pada salah satu sisi akan berisiko timbulnya tumor

payudara di sisi sebelahnya.

3. Riwayat keluarga

Perempuan yang memiliki riwayat keluarga dengan tumor payudara akan berisiko

lebih tinggi mengalami tumor tersebut. Risiko meningkat menjadi tiga kali lipat

lebih besar pada perempuan yang memiliki keluarga tingkat satu penderita tumor

payudara.

4. Riwayat menstruasi dan reproduksi

Menstruasi dan sistem reproduksi perempuan diregulasi oleh sistem hormonal.

Paparan esterogen berhubungan dengan peningkatan resiko terjadinya tumor

payudara. Beberapa gangguan hormon yang meningkatkan jumlah siklus

menstruasi seperti terjadinya menstruasi dini, nuliparitas, dan menopause yang

terlambat berhubungan dengan peningkatan risiko tumor. Diferensiasi akhir dari

epitel payudara yang terjadi pada akhir kehamilan memiliki efek protektif pada

sel-sel payudara itu sendiri, sehingga semakin tua seorang perempuan melahirkan

anak pertamanya, maka risiko terjadinya tumor payudara akan semakin

 meningkat. Perempuan yang mendapatkan terapi hormonal yang berhubungan

dengan peningkatan jumlah estrogen akan meningkatkan risiko kanker.

5. Paparan radiasi pada daerah dada

Perempuan yang sering terpapar radiasi pada daerah dada dapat meningkatkan

risiko terkena kanker payudara pada umur kurang dari 30 tahun.

6. Obesitas

Semakin besar massa lemak tubuh, maka semakin tinggi risiko terjadinya tumor

payudara. Pada perempuan dengan obesitas, jumlah lemak tubuh meningkatkan

produksi esterone yang berasal dari jaringan lemak. Risiko meningkat setelah

perempuan mengalami menopause karena setelah menopause sumber utama

estrogen berasal dari konversi androstenedion menjadi esterone yang berasal dari

jaringan lemak.

7. Aktivitas fisik

Kurangnya aktifitas fisik berhubungan dengan penumpukan lemak tubuh dan

terjadinya obesitas yang meningkatkan resiko terjadinya tumor payudara.

8. Diet

Diet berhubungan dengan obesitas. Pola makan yang tidak teratur dan berlebihan

menjadi faktor risiko terjadinya obesitas. Selain itu, konsumsi alkohol

meningkatkan resiko terjadinya kanker payudara karena alkohol dapat

meningkatkan kadar estriol serum yang berakibat pada peningkatan resiko

terjadinya kanker payudara.

KLASIFIKASI TUMOR MAMMAE

Tumor mammae dibagi menjadi tumor jinak dan tumor ganas. Tumor jinak payudara

terbagi menjadi beberapa klasifikasi yaitu :

1. Kista

Kista payudara berasal dari destruksi dan dilatasi lobulus dan duktus terminalis

payudara. Biasanya ditemukan pada usia dekade kelima dan menurun setelah

massa menopause dengan etiologi pasti yang belum jelas. Jumlah kista dapat

tunggal atau multipel, bisa unilateral atau bilateral, teraba sebagai massa yang

berbatas tegas, mobile, berisi cairan keruh dan debris, serta nyeri saat dipalpasi.

Perkembangan ke arah keganasan hanya sekitar 0,1%. Pembedahan dilakukan

aspirat kista mencurigakan (tampak hemoragik) atau kista rekuren walaupun telah

diaspirasi.

2. Fibroadenoma

Fibroadenoma sering dijumpai pada perempuan muda. Fibroadenoma teraba

seperti benjolan membulat atau berbenjol dengan simpai licin, mobile, dan

konsistensinya kenyal-padat, serta jarang terasa nyeri saat dipalpasi. Tumor jinak

ini dapat sangat cepat bertumbuh dan berpotensi rekuren saat rangsangan estrogen

meninggi. Eksisi harus dilakukan karena tumor jinak ini akan terus membesar.

3. Perubahan fibrokistik

FCC (fibrocystic change) sering disebut sebagai mastalgia atau mastodinia yang

digolongkan ke dalam kelainan displasia payudara. Perubahan fibrokistik yang

dulunya dianggap sebegai kelainan fibrokistik, timbul pada berbagai usia akibat
 ketidakseimbangan hormon dan berkaitan dengan proses penuaan alami. Gejalanya

berupa bengkak, adanya benjolan yang kadang nyeri saat disentuh, terdapat

pengerasan sebelum periode haid yang mengganggu aktivitas sehari-hari.

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan berupa biopsi, PA, dan

mammografi. Pada pemeriksaan PA, ada lima belas macam gambaran. Pada

mammografi, jaringa payudara hanya tampak memadat tanpa adanya kelainan lain.

Tumor ini tidak berbahaya, namun pada pasien dengan riwayat keluarga penderita

kanker payudara ditambah adanya gambaran hiperplasia atipik perlu mewaspadai

adanya potensi keganasan.

4. Tumor filoides

Tumor filoides merupakan neoplasma jinak yang berasal dari jaringan penyokong

nonepitel, bersifat menyusup secara lokal dan kemungkinan ganas sebesar 10-

15%. Pertumbuhan tumor ini cepat dan terdapat pada semua usia dengan

prosentase terbanyak usia sekitar 30 tahun. Pembedahannya dengan eksisi luas,

dan jika tumor sudah besar perlu mastektomi simpel. Apabila tumor ternyata

ganas, maka dilakukan mastektomi radikal.

5. Galaktokel

Galaktokel ialah kista retensi berisi air susu, Galaktokel terletak di tengah dalam

payudara atau di bawah puting, berbatas jelas, mobile, dan biasanya timbul 6-10

bulan setelah berhenti menyusui. Terapinya adalah dengan aspirasi jarum untuk
 mengeluarkan sekret susu. Apabila kista terlalu kental untuk diaspirasi atau jika

terjadi infeksi, maka dilakukan pembedahan.

6. Papiloma intraduktus

Papiloma intraduktus berasal dari duktus laktiferus yang 75% tumbuh di bawah

areola mammae. Gejalanya berupa sekresi cairan berdarah dari putting susu.

Pemeriksaan penunjang yang harus dilakukan untuk mendiagnosis pasti yaitu

dengan duktografi. Terapi pada tumor ini adalah dengan eksisi.

7. Duktus ektasia

Tumor ini diakibatkan kerusakan elastin dinding duktus payudara yang diikuti

infiltrasi sel radang dan hasil akhirnya dilatasi dan pemendekan duktus. Duktus

ektasia bermanifestasi sebagai massa berupa duktus yang membesar, keluarnya

cairan keruh dari puting, dan terkadang retraksi puting. Mammografi dan USG

pada tumor ini tidak menunjukkan kelainan yang jelas.Adanya cairan yang banyak

keluar dan sangat mengganggu perlu dipertimbangkan pembedahan eksisi duktus.

8. Adenosis sklerosis

Adenosis sklerosis terapa seperti kelainan fibrokistik dan digolongkan dalam

kelainan displasia yang sering dianggap sebagai suatu karsinoma. Pemeriksaan

histopatologiknya akan ditemukan proliferasi jinak.

9. Mastitis sel plasma

Mastitis sel plasma atau mastitis komedo merupakan radang subakut pada sistem

duktus yang mulai di bawah areola. Mastitis sel plasma ini berkonsistensi keras,

melekat ke kulit, adanya retraksi puting susu akibat fibrosis periduktal, dan
 pembesaran KGB aksila. Gambaran klinis inilah yang sukar dibedakan dengan

karsinoma.

10. Nekrosis lemak

Nekrosis lemak ini biasanya disebabkan oleh cedera dan teraba sebagai massa

keras yang sering agak nyeri dan tidak membesar, terkadang ada retraksi kulit, dan

batas tidak rata. Pada pemeriksaan histopatologik akan ditemukan jaringan lemak

yang mengalami nekrosis dan kemudian menjadi fibrosis.

11. Kelainan lain

Kelainan lain yang masuk ke dalam tumor payudara namun sangat jarang

ditemukan yaitu lipoma, leiomioma, histiositoma, kista sebasea, penyakit Mondor,

dan pseudolump.

Selain tumor jinak, terdapat tumor ganas yang sering disebut karsinoma mammae.

Secara garis besar karcinoma mammae dibagi menjadi non invasive carcinoma dan

invasive carcinoma.

I. Non-Invasive Carcinoma

1. Ductal Carcinoma non Invasive

Pada jenis ini karsinoma mengenai duktus disertai dengan infiltrasi jaringan

stroma sekitar. Terdapat 5 subtipe dari keganasan ini yaitu komedokarsinoma,

solid, kribiformis, papiler, dan makropapiler. Pada komedokarsinoma ditandai

dengan sel-sel yang berproliferasi dengan cepat dan memiliki derajad

 keganasan tinggi. karsinoma jenis ini dapat meluas ke duktus ekskretorius

utama, kemudian menginfiltrasi papila dan areola, sehingga dapat

menyebabkan penyakit Paget pada payudara.

2. Lobular carcinoma insitu

Keganasan jenis ini ditandai dengan pelebaran satu atau lebih duktus terminal

atau tubulus, tanpa disertai infiltrasi ke dalam stroma. Sel-sel berukuran lebih

besar dari normal dengan inti bulat kecil dan jarang bermitosis.

II. Invasive Carcinoma

1. Ductal Invasive Carcinoma

Merupakan jenis karsinoma yang paling umum dari kanker payudara.

Karsinoma ini memiliki proporsi 65-80% dari keganasan payudara. Secara

histologis nampak jaringan ikat padat tersebar berbentuk sarang. Sel-sel

berbentuk bulat hingga poligonal, dengan bentuk inti sel kecil dengan sedikit

gambaran mitosis. Pada tepi tumor, tampak sel kanker yang menginfiltrasi ke

jaringan sekitar seperti sarang, kawat, atau kelenjar.

2. Lobular invasive carcinoma

Jenis ini merupakan karsinoma infiltratif yang tersusun atas sel-sel berukuran

kecil dan seragam dengan polimorfik. Karsinoma ini memiliki tingkat mitosis

rendah. Sel infiltratif biasanya tersusun atas konsentris disekitar duktus

berbentuk sepertitarget. Sel tumor berbentuk signet-ring tuboalveolar, atau

solid.

3. Mucinosum carcinoma
 Karcinoma ini memiliki gambaran memmiliki sejumlah besar mukus intra dan

ekstraseluler yang dapat dilihat secara makroskopis maupun mikroskopis.

Secara histologis, terdapat 3 bentuk sel kanker yaitu berbentuk seperti pulau

kecil yang mengambang dalam cairan musin basofilik, sel tumbuh dalam

susunan kelenjar berbatas jelas dan lumennya mengandung musin, serta

susunan jarinan yang tidak teratur berisi sel tumor tanpa diferensiasi.

4. Medulary Carcinoma

Karsinoma ini merupakan bentuk kanker payudara yang jarang ditemukan

keganasan dimulai dari saluran kelenjar susu dan menyebar keluar. Nama

medullary carcinoma digunakan karena tumor berbentuk lembut dan seperti

gambaran medulla di otak. Karsinoma ini sering terjadi pada wanita dengan

mutasi BRCA1 yang menyerang pada wanita di usia 40-50 tahun. Pada

pemeriksaan histologis ditemukan sel berukuran besar dan berbentuk poligonal

atau lonjong dengan batas sitoplasma tidak jelas. Sel-sel berdiferensiasi buruk,

tetapi memiliki prognosis yang lebih baik daripada karsinoma duktus infiltratif.

Seringkali terdapat infiltrasi limfosit dalam jumlah sedang diantara sel kanker

terutama pada tepi jaringan kanker.

5. Tubular carcinoma

6. Adenocystic Carcinoma

7. Apocrine Carcinoma

8. PATOGENESIS

Patogenesis tumor dari jinak mengarah ke ganas memiliki beberapa tahapan. Setiap

tahapan berkaitan dengan satu atau lebih mutasi di gen regulator mayor atau minor.
 Dalam tahapannya melibatkan dua jenis sel utama pada payudara yaitu sel mioepitel

dan sel sekretorik lumen. Tahapan tersebut adalah sebagai berikut :

1. Fase inisiasi

Pada tahap inisiasi terjadi suatu perubahan dalam bahan genetik sel epitel duktal yang

memancing sel menjadi ganas. Perubahan dalam bahan genetik sel ini disebabkan oleh

suatu agen yang disebut karsinogen, yang bisa berupa

bahan kimia, virus, radiasi (penyinaran), dan bahan karsinogenik lainnya. Tetapi tidak

semua sel memiliki kepekaan yang sama terhadap suatu karsinogen. Kelainan genetik

dalam sel atau bahan lainnya yang disebut promotor, menyebabkan sel lebih rentan

terhadap suatu karsinogen. Bahkan gangguan fisik menahun pun bisa membuat sel

menjadi lebih peka untuk mengalami suatu keganasan.

2. Fase promosi

Pada tahap promosi, suatu sel yang telah mengalami inisiasi akan berubah menjadi

ganas. Sel yang belum melewati tahap inisiasi tidak akan terpengaruh oleh promosi.

Karena itu diperlukan beberapa faktor untuk terjadinya keganasan (gabungan dari sel

yang peka dan suatu karsinogen). Karsinoma membutuhkan waktu 7 tahun untuk

bertumbuh dari sel tunggal sampai menjadi massa yang cukup besar untuk dapat

diraba (kira-kira berdiameter 1 cm). Pada ukuran itu seperempat dari karsinoma

mammae telah bermetastasis. Karsinoma mammae bermetastasis dengan penyebaran

langsung ke jaringan sekitarnya dan juga melalui saluran limfe dan aliran darah.

9. PENEGAKAN DIAGNOSIS
1. Anamnesis

Penggalian keluhan penderita merupakan hal penting dalam penegakan diagnosis.

Gejala tumor payudara yang mendorong penderita datang ke tenaga medis antara

lain yaitu adanya benjolan di payudara, nyeri usik pada payudara unilateral atau

bilateral, munculnya cairan dari puting, retraksi kulit atau puting susu, eksim atau

radang, ulserasi puting susu, krusta yang disertai atau tanpa disertai rasa sakit,

kelainan bentuk dan kontur kulit, serta benjolan ketiak dan edema lengan. Keluhan

penyerta dapat muncul apabila keganasan sudah bermetastasis dan bermanifestasi

pada organ tempat menempelnya karcinoma seperti nyeri tulang, sesak nafas, dan

sebagainya.

2. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan dengan metode SADARI (Periksa Payudara Sendiri) dapat dilakukan

sendiri oleh pasien dan boleh dimulai sejak perempuan berusia 20 tahun. SADARI

dilakukan setiap bulan dengan tujuan untuk mengetahui adanya benjolan payudara

pada 7-10 hari setelah hari pertama haid terakhir. Ada 5 langkah untuk melakukan

SADARI yaitu :

1. Dimulai dengan melakukan inspeksi pada kedua payudara di depan cermin

dengan posisi lengan kebawah kemudian meletakkan tangan di pinggang. Dari

perbedaan posisi dilihat apakah terdapat perbedaan bentuk, ukuran, dan warna

kulit antara payudara kiri dan kanan. Saat melakukan inspeksi dinilai adanya

dimpling, pembengkakan kulit, posisi dan bentuk puting susu, adanya kulit

kemerahan, keriput, luka, atau pembengkakan.

 2. Pasien tetap berada di depan cermin kemudian mengangkat kedua tangan dan

melihat kondisi payudara seperti langkah pertama.

3. Perhatikan adanya cairan atau darah yang keluar dari puting susu.

4. Dengan posisi berbaring pasien meraba kedua payudara dengan tangan yang

berlawanan dengan puting susu yang diperiksa. Gunakan telapak tangan untuk

meraba dengan arah melingkar dari luar kedalam. Dapat juga dilakukan dengan

arah vertikal dari atas ke bawah. Tekan payudara ke arah putting dan lihat

apakah ada cairan yang keluar.

5. Lakukan perabaan seperti langkah ke empat saat mandi dan dalam posisi

berdiri.

Pemeriksaan SADARI juga dapat dilakukan oleh petugas kesehatan dengan

indikasi jika ditemukan adanya abnormalitas pada saat proses pemeriksaan dan

dilakukan sekurangnya 3 tahun sekali. Pemeriksaan klinis dilakukan jika pasien

menemukan adanya benjolan pada payudara dengan menilai apakah benjolan

tersebut termasuk dalam kelainan jinak atau ganas, atau perlu pemeriksaan lebih

lanjut agar diagnosis dapat ditegakkan. Ditemukannya suatu benjolan perlu

dideskripsikan secara rinci berdasarkan letak, ukuran, bentuk, permukaan,

konsistensi, mobile/immobile, nyeri/tidak, keluar cairan/tidak. Selain itu

pemeriksaan harus dilanjutkan dengan palpasi pada limfonodi di ketiak untuk

mewaspadai adanya pembesaran limfonodi sebagai hasil metastasis karsinoma.

3. Pemeriksaan penunjang

Diagnosis pasti dapat ditegakkan apabila anamnesis dan pemeriksaan fisik disertai

dengan pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan penunjang bertujuan untuk

mendiagnosis tumor payudara dan melihat apakah terdapat metastasis ke organ

lainnya serta menentukan terapi yang tepat untuk pasien. Gold standard untuk

menegakkan diagnosis dari suatu tumor adalah dengan pemeriksaan dibawah

mikroskop patologi anatomi dengan melakukan biopsi pada keganasan yang

timbul. Pemeriksaan imaging dapat dilakukan jika tidak memungkinkan untuk

dilakukan biopsi dan screening metastasis.

• Ultrasonografi (USG) payudara kontralateral digunakan untuk menentukan

ukuran lesi dan membedakannya dengan kista. Pemeriksaan USG terbatas

karena tidak bisa membedakan kondisi sebenarnya pada tumor payudara.

Pemeriksaan sitologi sering dilakukan bersamaan dengan USG untuk melihat

sampel tumor payudara dengan berbagai macam metode seperti FNAB, core

biopsy, open biopsy, atau sentinel node biopsy.

• Pemeriksaan darah rutin dan pemeriksaan kimia darah dilakukan untuk

menyingkirkan adanya benjolan yang diakibatkan oleh adanya infeksi serta

melihat kondisi pasien secara umum. Tumor marker dilakukan untuk

mendeteksi adanya keganasan, dan jika hasilnya tinggi perlu dilakukan

pemeriksaan ulang untuk follow up.

• Mammografi merupakan suatu teknik pemeriksaan soft tissue yang biasanya

digunakan untuk mendeteksi payudara yang kecil dan lembut yang tidak

teraba pada pemeriksaan palpasi. Indikasi mammografi adalah jika ada

dugaan adanya kanker payudara lainnya setelah dilakukan mastektomi untuk

mencegah rekuren. Pemeriksaan mammografi juga untuk memonitor hasil

terapi yang diberikan kepada pasien.

 Adanya proses keganasan akan memberikan tanda-tanda primer dan

sekunder. Tanda primer berupa fibrosis reaktif, cornet sign, adanya perbedaan

yang nyata ukuran klinik, roentgenologik, dan adanya mikrokalsifikasi.

Tanda-tanda sekunder berupa retraksi, penebalan kulit, bertambahnya

vaskularisasi, perubahan posisi papilla dan areola berupa bridge of tumor,

keadaan daerah tumor dan jaringan fibroglanduler tidak teratur, infiltrasi

dalam jaringan lunak di belakang mammae, dan adanya metastasis ke

kelenjar.

Mammografi sangat baik untuk diagnosis dini dan skrining. Cara ini

merupakan cara yang mahal dan hanya dianjurkan pada perempuan dengan

faktor high risk. Ketepatan 83%-95%, tergantung dari teknisi dan ahli

radiologinya.

Hasil penilaian dari mamografi dikenal dengan istilah BIRADS (Breast

Imaging Reporting And Data System) yang berisi tentang 3 hal dasar yaitu

deskripsi dari densitas parenkimal; deskripsi lesi spesifik untuk massa,

kalsifikasi, dan temuan lain; serta rekomendasi perawatan dan terapi untuk

pasien. Skor BIRADS adalah sebagai berikut :

Kategori Deskripsi Rekomendasi

Mammogram Anda atau USG tidak memberikan informasi

0 Tidak lengkap radiologi cukup untuk membuat diagnosis yang jelas; tindak
lanjut pencitraan diperlukan

1 Negatif Tidak ada yang komentar; skrining rutin direkomendasikan

2 Jinak Temuan jinak yang pasti; skrining rutin direkomendasikan

Temuan yang memiliki probabilitas tinggi jinak (>98%);

3 Mungkin jinak
enam bulan interval pendek tindak lanjut
 Abnormalitas Tidak karakteristik kanker payudara, tetapi kemungkinan
4
mencurigakan wajar menjadi ganas (3-94%); biopsi harus dipertimbangkan

Sangat mencurigakan Lesi yang memiliki probabilitas tinggi ganas (≥95%);

5
dari keganasan mengambil tindakan yang tepat

Biopsi dikenal Lesi dikenal ganas yang sedang dicitrakan sebelum

6
Keganasan Terbukti pengobatan definitif; meyakinkan bahwa pengobatan selesai

• Foto thoraks, USG abdomen, CT-scan, dan bone scanning dilakukan untuk

melihat adanya metastasis dari keganasan.

10. STADIUM KARSINOMA MAMMAE

Stadium penyakit kanker merupakan kondisi dari hasil penilaian dokter saat

mendiagnosis suatu penyakit kanker yang diderita pasiennya, sudah sejauh manakah

tingkat penyebaran kanker tersebut baik ke organ atau jaringan sekitar maupun

penyebaran ketempat lain. Stadium hanya dikenal pada tumor ganas atau kanker dan

tidak ada pada tumor jinak. Untuk menentukan suatu stadium, harus dilakukan

pemeriksaan klinis dan ditunjang dengan pemeriksaan penunjang lainnya

yaitu histopatologi atau PA, rontgen, USG, dan bila memungkinkan dengan CT

scan, scintigrafi, dll. Banyak cara untuk menentukan stadium, namun yang paling

banyak dianut saat ini adalah stadium kanker berdasarkan klasifikasi sistem TNM

yang direkomendasikan oleh UICC (International Union Against Cancer dari World

Health Organization)/AJCC (American Joint Committee On cancer yang disponsori

oleh American Cancer Society dan American College of Surgeons). TNM merupakan

singkatan dari "T" yaitu tumor size/ukuran tumor, "N" yaitu node/kelenjar getah

bening regional, dan "M" yaitu metastasis/penyebaran jauh. Ketiga faktor T, N, dan M

 dinilai baik secara klinis sebelum dilakukan operasi, juga sesudah operasi dan

dilakukan pemeriksaan histopatologi (PA).

Pada kanker payudara, penilaian TNM sebagai berikut:

T (tumor size), ukuran tumor :

 T 0: tidak ditemukan tumor primer

 T 1: ukuran tumor diameter ≤ 2cm

 T 2: ukuran tumor diameter antara 2-5 cm

 T 3: ukuran tumor diameter > 5 cm

 T 4: ukuran tumor berapa saja, tetapi sudah ada penyebaran ke kulit atau dinding

dada atau pada keduanya, dapat berupa borok, edema atau bengkak, kulit

payudara kemerahan atau ada benjolan kecil di kulit di luar tumor utama

N (node), kelenjar getah bening regional :

 N 0: tidak terdapat metastasis pada kgb regional di ketiak/aksilla

 N 1: ada metastasis ke kgb aksilla yang masih dapat digerakkan

 N 2: ada metastasis ke kgb aksilla yang sulit digerakkan

 N 3: ada metastasis ke kgb di atas tulang selangka (supraclavicula) atau pada kgb

di mammary interna di dekat tulang sternum

M (metastasis), penyebaran jauh:

 M x: metastasis jauh belum dapat dinilai

 M 0: tidak terdapat metastasis jauh

 M 1: terdapat metastasis jauh

Setelah masing-masing faktor T, N, dan M didapatkan, ketiga faktor tersebut kemudian

digabung dan akan diperoleh stadium kanker sebagai berikut:

 Stadium 0 :T1 N0 M0

 Stadium 1 :T1 N0 M0

 Stadium II A: T0 N1 M0/T1 N1 M0/T2 N0 M0

 Stadium II B: T2 N1 M0 / T3 N0 M0

 Stadium III A: T0 N2 M0/T1 N2 M0/T2 N2 M0/T3 N1 M0/T2 N2 M0

 Stadium III B: T4 N0 M0/T4 N1 M0/T4 N2 M0

 Stadium III C: Tiap T N3 M0

 Stadium IV : Tiap T-Tiap N-M1

Stadium Keterangan
0 Kanker payudara non-invasif, ada dua tipe yaitu DCIS atau LCIS
Kanker invasif kecil, ukuran tumor kurang dari 2 cm dan tidak menyerang
I
kelenjar getah bening
Kanker invasif, ukuran tumor 2-5 cm dan sudah menyerang kelenjar getah
II
bening
Kanker invasif besar, ukuran tumor lebih dari 5 cm dan benjolan sudah
III
menonjol ke permukaan kulit, pecah, berdarah atau bernanah
Sel kanker sudah bermetastasis atau menyebar ke organ lain, seperti paru-
IV
paru, hati, tulang, otak
11. PENATALAKSANAAN

Tumor jinak payudara dapat dioperasi dengan indikasi jika lesi yang bersifat jinak

memberikan keluhan atau tidak berhasil dengan terapi konservatif. Sementara itu

kontraindikasi operasinya jika tumor jinak payudara tersebut bukan suatu lesi maligna

dan tidak ada komorbid yang berat. Berbagai jenis tindakan dapat dilakukan bergantung

pada jenis tumor jinak payudara yang didapatkan, yaitu :

a. Aspirasi Kista

Teknik yang digunakan untuk mengaspirasi suatu kista payudara hampir sama dengan

teknik yang digunakan untuk pemeriksaan sitologi biopsi jarum halus. Permukaan

kulit dibersihkan dengan alkohol. Biasanya ‘gauze-needle’ berukuran 21 dilekatkan

ke spuit 20 ml. Kista difiksasi dengan menggunakan ibu jari dan jari telunjuk atau jari
 telunjuk dan jari tengah. Jarum dipegang di tangan yang lain, dan kista tersebut

diaspirasi sehingga ia tidak dapat teraba lagi.

Biasanya isi dari suatu kista adalah cairan berwarna kecoklatan, kekuningan, atau

kehijauan. Jika cairan seperti itu didapatkan pada pemeriksaan, maka ia tidak perlu

dikirim untuk evaluasi sitologi. Pemeriksaan sitologi hanya diperlukan jika

didapatkan cairan berwarna kemerahan pada aspirasi.

b. Eksisi papilloma intraduktal

Pasien papilloma intraduktal ditangani secara konservatif, papilloma akan terlepas,

dan cairan berwarna merah biasanya sembuh secara spontan dalam waktu beberapa

minggu. Jika hal tersebut tidak terjadi, maka diindikasi untuk eksisi duktus yang

terlibat.

c. Eksisi ‘giant fribroadenoma’

Pada pasien yang dicurigai dengan suatu fibroadenoma, biopsi eksisi harus dilakukan.

Jika memungkinkan, dengan inisiasi periareolar.

d. Drainase suatu abses payudara

Jika seorang pasien datang dengan sebagian payudaranya yang eritematous, hangat,

dan berfluktuasi, ini biasanya mengindikasi suatu abses payudara. Abses payudara

harus didrainase dengan cepat. Pada kebanyakan kasus, abses payudara di drainase

sama seperti drainase abses di tempat lain, yaitu suatu insisi dilakukan pada rongga

abses, kemudian pus dikeluarkan dan lukanya dibuka.

Beberapa abses yang besar dapat di drainase melalui suatu insisi periareolar, dengan

meletakkan drainase ‘penrose’ pada abses. Drain dibiarkan selama beberapa hari,

sehingga produksi drainasenya berkurang.

 Perlu diberi perhatian bahwa eritema payudara dapat menyerupai suatu abses yang

lama, selulitis, atau kanker payudara berinflamasi. Untuk menyingkirkan suatu kanker

payudara berinflamasi, biopsi kulit kadang diindikasikan.

Sementara itu untuk tumor ganas payudara, maka terapi yang dapat dilakukan adalah:

1. Terapi bedah

Pasien yang pada awal terapi termasuk stadium 0, I, II dan sebagian stadium III

disebut kanker mammae operabel. Pola operasi yang sering dipakai adalah:

a) Mastektomi radikal :

Tahun 1890 Halsted pertama kali merancang dan mempopulerkan operasi

radikal kanker mammae, lingkup reseksinya mencakup kulit berjarak minimal

3 cm dari tumor, seluruh kelenjar mammae, m. pektoralis mayor, m. pektoralis

minor dan jaringan limfatik dan lemak subskapular, aksilar secara kontinu

enblok direseksi. Namun sekitar 20 tahun belakangan ini, dengan pemahaman

lebih dalam atas tabiat biologis karsinoma mammae, ditambah makin

banyaknya kasus stadium sedang dan dini serta kemajuan terapi kombinasi,

maka penggunaan mastektomi radikal konvensional telah makin berkurang.

b) Mastektomi radikal modifikasi :

Lingkup reseksi sama dengan teknik radikal, tetapi mempertahankan m.

pektoralis mayor dan minor (model Auchincloss) atau mempertahankan m.

pektoralis mayor, mereseksi m. pektoralis minor (model Patey). Pola operasi

ini mempunyai kelebihan antara lain memacu pemulihan fungsi pasca operasi,

tapi sulit membersihkan kelenjar limfe aksilar superior. Dewasa ini,

mastektomi radikal modifikasi disebut sebagai mastektomi radikal standar,

 luas digunakan secara klinis.

c) Mastektomi total :

Hanya membuang seluruh kelenjar mammae tanpa membersihkan kelenjar

limfe. Model operasi ini terutama untuk karsinoma in situ atau pasien lanjut

usia.

2. Radioterapi

Radioterapi terutama mempunyai 3 tujuan :

a) Radioterapi murni kuratif :

Radioterapi murni terhadap kanker mammae hasilnya kurang ideal, survival 5

tahun 10-37%. Terutama digunakan untuk pasien dengan kontraindikasi atau

menolak operasi.

b) Radioterapi adjuvan :

Menjadi bagian integral penting dari terapi kombinasi. Menurut pengaturan

waktu radioterapi dapat dibagi menjadi radioterapi pra-operasi terutama untuk

pasien stadium lanjut lokalisasi, dapat membuat sebagian kanker mammae

non-operabel menjadi kanker mammae yang operabel. Radioterapi pasca

operasi adalah radioterapi seluruh mammae (bila perlu ditambah radioterapi

kelenjar limfe regional). Indikasi radioterapi pasca mastektomi adalah :

diameter tumor primer ≥ 5 cm, fascia pektoralis terinvasi, jumlah kelenjar

limfe aksilar metastatik lebih dari 4 buah dan tepi irisan positif. Area target

iradiasi harus mencakup dinding toraks dan regio supraklavikular. Regio

 mamaria interna jarang terjadi rekurensi klinik, sehingga perlu tidaknya

radioterapi rutin masih kontroversial.

c) Radioterapi paliatif :

Terutama untuk terapi paliatif kasus stadium lanjut dengan rekurensi,

metastasis. Dalam hal meredakan nyeri efeknya sangat baik.

3. Kemoterapi

Kemoterapi adalah proses pemberian obat-obatan anti kanker dalam bentuk pil

cair atau kapsul atau melalui infus yang bertujuan membunuh sel kanker. Tidak

hanya sel kanker pada payudara, tapi juga di seluruh tubuh. Efek dari kemoterapi

adalah pasien mengalami mual dan muntah serta rambut rontok karena pengaruh

obat-obatan yang diberikan pada saat kemoterapi.

4. Terapi hormonal

Terapi hormonal terutama mencakup bedah dan terapi hormon. Terapi hormonal

bedah terutama adalah ooforektomi (disebut juga kastrasi) terhadap wanita

pramenopause, sedangkan adrenalektomi dan hipofisektomi sudah ditinggalkan.

Terapi hormonal medikamentosa yang digunakan di klinis yang terutama adalah

obat antiestrogen. Tamoksifen merupakan penyekat reseptor estrogen, mekanisme

utamanya adalah berikatan dengan reseptor estrogen secara kompetitif, menyekat

transmisi informasi ke dalam sel tumor sehingga berefek terapi.  Tamoksifen juga

memiliki efek mirip estrogen, berefek samping trombosis vena dalam, karsinoma

endometrium dan lain-lain. Sehingga perlu diperhatikan dan diperiksa secara

berkala.
12. PROGNOSIS

Banyak faktor yang mempengaruhi prognosis, namun faktor yang jelas berpengaruh

adalah kondisi kelenjar limfe dan stadium. Survival 5 tahun pasca operasi pada kasus

metastasis kelenjar limfe negatif adalah 80%, sedangkan pada kasus metastasis

kelenjar limfe adalah 59%. Survival 5 tahun untuk stadium 0-I adalah 92%, stadium II

adalah 73%, stadium III adalah 47%. Sementara itu pada kasus yang non-operabel,

survival 5 tahun kebanyakan dilaporkan dalam batas 20%.