FORMULIR ISI LAPORAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN DI

FASYANKES PROVINSI BENGKULU

A. DATA USAHA/KEGIATAN

1. Nama Fasyankes : ……………(RS/Klinik/Puskesmas)

2. Jumlah Tempat Tidur :…………….
3. BOR :………… %
4. Alamat :…………….
5. Kabupaten : ……………
6. Provinsi : Bengkulu
B. ORGANISASI
7. Berapa jumlah petuas Kesehatan Lingkungan di RS/Klinik/Puskesmas?
Petugas Kesehatan Lingkungan/Sanitarian atau yang melaksanakan pekerjaan
kesehatan lingkungan di RS (minimal berpendidikan D3 atau pernah mengikuti
pelatihan kesehatan lingkungan)
Jawab : …… orang

8. Apakah RS memiliki unit kerja khusus yang bretanggungjawab mengelola limbah B3

fasyankes?
Unit kerja yang salah satu tugas pokok dan fungsinya mengelola limbah serta
memiliki alokasi anggaran tersendiri khusus pengelolaan limbah
a. Ya b. Tidak

9. Apakah RS memiliki dokumen lingkungan yang disahkan dengan izin lingkungan?

10. Apakah RS memiliki prosedur tetap pengelolaan limbah B3 fasyankes

Prosedur / SPO (standar Prosedur Operasional) yang memuat setiap tahap
pengelolaan limbah B3 fasyankes yang ditandatangani oleh pimpinan RS.
a. Ya b. Tidak

C. PENGELOLAAN LIMBAH PADAT

11. Berapa jumlah timbulan limbah padat selama tiga bulan terakhir dalam kilogram
(Kg) per hari.
Jawab : …… Kg
12. Apakah RS sudah memilah limbah B3 dengan Non-B3 ?
Limbah B3 dan Non-B3 dipisah tempat sampah dan kantong plastiknya ( berbeda
warna dan label).
a. Ya. B. Tidak

13. Apakah RS sudah memiliki izin TPS ?

Izin TPS adalah izin tempat penampungan sementara limbah fasyankes yang
disahkan oleh Pemda dan masih berlaku
a. Ya b. Tidak

14. Apakah RS melakukan pengolahan limbah B3 mandiri dengan metode insinerasi ?

Limbah RS diolah sendiri dengan Insinerator
a. Ya b. Tidak
 Apakah RS melakukan pengolahan limbah B3 mandiri dengan metode Non-
Insinerasi ?
Limbah RS diolah sendiri oleh RS dengan strelisasi (autoklaf, gelombang mikro),
penguburan, dll.
a. Ya b. Tidak

15. Apakah RS melakukan pengolahan limbah B3 bekerja sama dengan pihak swasta?
Limbah RS diolah oleh pihak swasta pengolah yang bekerja sama dengan RS
a. Ya b. Tidak

16. Apakah RS melakukan pengolahan limbah B3 bekerja sama dengan pihak

pemerintah ?
Limbah RS diolah oleh pihak pemerintah pengolah yang bekerja sama dengan RS
a. Ya b. Tidak

D. PENGELOLAAN LIMBAH CAIR

17. Berapa volume limbah cair RS setiap hari?
Rata-rata timbulan limbah cair selama tiga bulan terakhir dalam meter kubik (m3)
per hari.
Jawab :…….. Kubik (m3)

18. Apakah RS memiliki izin pembuangan limbah cair ?

Izin pembuangan limbah cair yang disahkan oleh Pemda dan masih berlaku
a. Ya b. Tidak

19. Apakah semua parameter pengujian terakhir limbah cair RS memenuhi baku mutu ?
Pengujian terakhir yang dilakukan terhadap parameter limbah cair sesuai peraturan
yang berlaku.
a. Ya b. Tidak

KIRIM

CATATAN :
1. Kirim laporan setaip tri wulan ke website
2. Frint sebagai file RS/PKM
3. Lampirkan pada laporan ke Dinkes Kab/Kota