BAWASLU

PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN UMUM

KECAMATAN KUTASARI

FORMULIR MODEL A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

I DATA PENGAWAS
a. Nama/Tim : SUPRIYONO
Pengawas
b. Jabatan : Pengawas Pemilihan Desa (PPD)
c. Alamat/Domisili : Desa Sumingkir

II KEGIATAN PENGAWASAN
a. Tahapan yang : Pembentukan PPDP
diawasi
b. Bentuk : Langsung
Pengawasan
c. Pihak yang : PPS dan sekertariat
Diawasi
d. Pelaksanaan :
e. Hari : rabu
Tanggal : 24
Bulan : Juni
Tahun : 2020
Waktu/Jam : 09.00 – 12.00
Tempat/Lokasi : Kantor Sekertariat PPS

III URAIAN HASIL PENGAWASAN :

Berdasarkan hasil pengawasan yang saya lakukan dalam Proses pemebnetukan PPDP sampai
saat ini belum ada yang mendaftar.

IV DUGAAN : Nihil
PELANGGARAN

V INFORMASI DUGAAN PELANGGARAN :

a. TempatKejadian :-
b. WaktuKejadian :-
c. NamaPelaku :-
d. Status Pelaku :-

VI URAIAN DUGAAN PELANGGARAN :

NIHIL
 BAWASLU
PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN UMUM
KECAMATAN KUTASARI

VII SAKSI-SAKSI
a. Saksi I :
b. Saksi II :

VIII BUKTI
PENDUKUNG
a. Dokumentasi

Purbalingga, 24 Juni 2020

Panitia Pengawas Pemilihan Umum Desa

SUPRIYONO
Panwaslu Desa Sumingkir
BAWASLU
PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN UMUM
KECAMATAN KUTASARI