PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

KECAMATAN MANDALAWANGI
DESA SIRNAGALIH
Alamat : Jln. Raya Mandalawangi Ciomas Km 02 kp. Tenjo Desa Sirnagalih 42261

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : / DS-2007/ /2017

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini Kepala Desa Sirnagalih Kecamatan Mandalawangi
Kabupaten Pandeglang Dengan Ini Menerangkan :
Nama : ENJEN
Tempat/Tgl Lahir : Pandeglang, 11 -03 - 1966
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Status : Kawin
Alamat : Kp. Kadu Tela, RT. 014 /005 Desa Sirnagalih
Kecamatan Mandalawangi Kabupaten Pandeglang

Bahwa Nama Tersebut Diatas Adalah Benar Warga Desa Sirnagalih Kec. Mandalawangi
Kabupaten Pandeglang. Dan Pada Saat Ini Yang Bersangkutan Akan Pindah Ke :

Alamat : Kp. Cikupa tengah, RT. 004/004

Kelurahan : Saninten
Kecamatan : Kadu Hejo
Kab/Kota : Pandeglang
Alasan Pindah : Ikut Anak
Jumlah Pengikut : 17 Orang

NAMA STATUS TTL JENIS AGAMA KETERANGAN

KELAMIN
Nurhayati Istri PDG, 06-02-1969 P Islam
Nurdin Anak PDG, 10-10-1996 L Islam
Nana Anak PDG, 01-01-2002 L Islam
Soleh Anak L Islam
Rohyati Menantu P Islam
Azizi Cucu L Islam
Septi Maharani Cucu P Islam
Aep Anak L Islam
Encih Menantu P Islam
Endang Kurniawan Cucu L Islam
Ahmad Riyan Cucu L Islam
Rai hatami Cucu L Islam
Endin Anak L Islam
Sintia Menantu P Islam
Sila Wati Cucu P Islam
Tasya Cucu P Islam
Siti Menah Mertua P Islam

Demikian Surat Keterangan Ini Kami Buat Dengan Sebenarnya Untuk Diketahui Dan
Dipergunakan Sebagaimana Mestinya.

Sirnagalih, 11 Oktober 2017

Mengetahui
Kepala Desa Sirnagalih

TB. ARYA MANDURAJA, SE