SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG MENERIMA BANTUAN PENDIDIKAN DARI

SUMBER LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………..
NIM : …………………………………………………………..
Unit Kerja : …………………………………………………………..
Alamat Unit Kerja : …………………………………………………………..
Program Studi, Fakultas : …………………………………………………………..
Universitas : …………………………………………………………..
Tempat, tanggal lahir : …………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………..
HP : …………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima bantuan

pendidikan dari Sumber/Lembaga/Instansi/Yayasan manapun. Surat
Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran,
tanpa paksaan dan tekanan dari pihak manapun. Saya bersedia
mengembalikan dana Bantuan Pemerintah untuk peningkatan kualifikasi
akademik sarjana atau diploma IV bagi guru pada pendidikan formal dan
pendidik pada pendidikan anak usia dini nonformal dalam jabatan tahun
2020, menerima sanksi akademik maupun sanksi hukum apabila saya
terbukti juga menerima Bantuan Pemerintah untuk peningkatan kualifikasi
akademik sarjana atau diploma IV bagi guru pada pendidikan formal dan
pendidik pada pendidikan anak usia dini nonformal dalam jabatan tahun 2020
dari Sumber/Lembaga/Instansi/Yayasan lainnya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk menerima Bantuan

Pemerintah untuk peningkatan kualifikasi akademik sarjana atau diploma IV
bagi guru pada pendidikan formal dan pendidik pada pendidikan anak usia
dini nonformal dalam jabatan tahun 2020.
..................., ................... 2020
Penerima Batuan Pemerintah,

(Materai Rp. 6.000)

………………………………………
NIM