Vena oftalmik superior dan arteri oftalmikus dalam evaluasi segera setelah perawatan

endovaskular fistula karotis-kavernosa

Abstrak
Tujuan: Untuk memvalidasi kegunaan vena oftalmika superior (SOV) dan arteri oftalmikus
artery (OA) dalam evaluasi segera setelah pendekatan endovaskular baru untuk mengobati
fistula karotis-kavernosa (CCF).
Bahan dan metode: Tinjauan retrospektif dari 597 embolisasi malformasi intraserebral yang
menghasilkan 40 embolisasi CCF dalam perawatan pada 18 pasien. Dua ahli radiologi
intervensi melakukan penilaian angiografi radiologis terperinci.
Hasil: Usia rata-rata saat admisi awal adalah 58,9 tahun (SD 18,5 tahun, kisaran 24-85
tahun). Pasien datang dengan: kemosis (50%), bruit okular (50%), eksoftalmos (61%),
ketajaman visual berkurang (77,8%), nyeri kepala (16,7%), dan perdarahan intraserebral
(5,55%), dan 5,55% tidak menunjukkan gejala. Fistula unilateral (10-55,5%) menunjukkan
pola drainase vena yang lebih beragam dibandingkan bilateral (8-44,4%). Terdapat
perbedaan yang signifikan secara statistik dalam CCF pasca-trauma dan spontan
berdasarkan usia (p = 0,036), jenis fistula (p = 0,0008), dan adanya pseudoaneurisma (p =
0,036). Sebanyak 77,8% pasien mengalami peningkatan diameter SOV ipsilateral.
Pembesaran SOV tidak berhubungan dengan jenis fistula, riwayat trauma, atau derajat
eksoftalmos. Arteri oftalmikus ipsilateral terlihat pada semua pasien pada kedua angiografi
pra dan pasca prosedur proyeksi lateral. Diameter SOV sebelum dan sesudah prosedur
memiliki perbedaan yang signifikan. Patensi arteri karotis interna adalah 100%, sedangkan
keberhasilan akhir angiografi atau klinis secara keseluruhan adalah 85,7%. Kami memiliki
tiga kasus komplikasi peri-prosedural.
Kesimpulan: Kami melaporkan dinamika yang dapat berubah dari SOV dan OA setelah
terapi endovaskular CCF dan membuktikan kelayakan coil dan Onyx-18 dalam terapi
tersebut.
Kata kunci: CCF, neuroradiologi intervensi, embolisasi, koil, Onyx.
Pendahuluan
Fistula karotis-kavernosa (CCF) adalah hubungan abnormal antara arteri karotis
internal (ICA), arteri karotis eksternal (ECA), atau cabang-cabangnya dengan sinus
kavernosa. Lesi ini biasanya diklasifikasikan sebagai langsung atau tidak langsung. Fistula
langsung memiliki komunikasi abnormal antara ICA dan sinus kavernosa. Fistula tidak
langsung memiliki komunikasi abnormal antara cabang meningeal ICA atau ECA dan sinus
kavernosa [1].
Trias klasik eksoftalmus, bruit okular, dan kongesti episkleral adalah sekunder dari
pembalikan aliran darah di vena oftalmikus. Meskipun manifestasi utama hipertensi vena
adalah oftalmik, saraf kranial yang memasuki fisura orbital superior juga dapat
terpengaruh, yang menyebabkan gejala okular. Di antara kemungkinan presentasi adalah
pendarahan dari mulut, hidung, atau telinga, perdarahan intrakranial, peningkatan tekanan
intrakranial, dan steal phenomena [2].
Terapi CCF tergantung pada tingkat keparahan gejala klinis, sifat angiografinya,
dan risiko yang ditimbulkan untuk terjadinya perdarahan intrakranial. Terapi
direkomendasikan pada pasien dengan gejala refrakter terhadap pengobatan atau dengan
refluks vena kortikal atau profundus. Pendekatan lini pertama adalah embolisasi
endovaskular dengan balon yang dapat dilepas, coils, lem, stent tertutup, atau kombinasi di
atas [2].
Kemajuan dalam teknologi endovaskular telah memunculkan pilihan pengobatan
baru, yang secara berturut-turut digunakan dalam berbagai patologi. Teknik lama didirikan
secara bertahap dipertukarkan atau dilengkapi dengan perangkat keras baru, menciptakan
standar perawatan baru. Penilaian efikasi pengobatan segera sangat penting. Evaluasi awal
pasca perawatan bermasalah karena gejala klinis mereda secara bertahap, bahkan jika
fistula diembolisasi sepenuhnya. Dalam makalah ini kami bertujuan untuk menilai
karakteristik vena optalmikus superior (SOV) dan arteri oftalmikus (OA) ipsilateral untuk
evaluasi pengobatan setelah pendekatan endovaskular baru.

Material dan Metode

 Studi ini dilakukan di departemen radiologi intervensi pusat rujukan tingkat tersier.
Kami secara retrospektif meninjau basis data pasien kami dari Januari 2008 dan Desember
2016. Selama waktu ini, kami melakukan 597 embolisasi malformasi intraserebral, 40 di
antaranya merupakan embolisasi CCF dalam terapi 22 fistula pada 18 pasien.
Dua neuroradiologis intervensi berpengalaman mengevaluasi data radiologis dari
semua pasien. Data-data tersebut termasuk: pengukuran diameter SOV - diukur dalam
diameter yang lebih luas pada proyeksi lateral di kedua sisi. Diameter SOV dianggap
membesar jika melebihi 3 mm; eksoftalmus dicatat sebagai jarak antara garis
interzygomatik (garis yang digambar di bagian anterior lengkung zygomatik) ke permukaan
anterior bola mata pada gambar aksial (tomografi terkomputerisasi yang tidak ditingkatkan
- CT atau magnetic resonance imaging - MRI); waktu, dosis yang diserap, dan volume
kontras yang digunakan untuk setiap prosedur; jenis agen emboli; malformasi vaskular
intrakranial lainnya; visibilitas pra- dan pasca prosedur arteri optik ipsilateral; pola drainase
vena. Fistula diklasifikasikan menurut Barrow [1].
Semua pasien menjalani pembedahan di bawah anestesi umum. Pemantauan intra-
operatif meliputi detak jantung, elektrokardiogram, saturasi oksigen, end tidal carbon
dioxide, keluaran urin, dan analisis gas darah arteri. Setiap perubahan mendadak pada detak
jantung setidaknya 20% dari garis dasar dianggap signifikan.
Manajemen koagulasi yang cermat dilakukan untuk mencegah komplikasi
tromboemboli selama dan setelah prosedur. Setelah akses arteri didapat, heparin intravena
(50 IU kg-1) diberikan secara bolus dengan bolus tambahan 1000 IU setidaknya setiap jam.
Infus heparin dilanjutkan sepanjang prosedur melalui femoral sheath kanal samping untuk
melindungi dari efek trombogenik dari trauma endotel dan sifat trombogenik yang inheren
dari bahan yang digunakan, yang dapat menyebabkan trombosis retrograde pada pembuluh
yang di embolisasi.
Akses transfemoral menggunakan femoral sheath 6-7 Fr telah dicapai. Kemudian,
kateter angiografi diperkenalkan bersama dengan kawat pemandu ujung lunak, dan
diagnostik bilateral yang selektif ICA, ECA, dan angiografi arteri vertebral dilakukan pada
semua pasien. Mengenai karakteristik angiografi, kami menganalisis ukuran dan lokasi
fistula, keberadaan aneurisma ICA terkait, pseudoaneurisma, drainase vena kortikal, ektasia
sinus kavernosa, feeding arterties, dan pola drainase vena, dan morfologi arteri karotis
komunis (CCA) asal dan bifurkasi, perangkat keras yang sesuai setelah dipilih (coils -
Axium [ev3, Irvine, CA] atau agen emboli cair - Onyx-18 [Micro Therapeutics Inc., Irvine,
CA]).
Selanjutnya, selubung pemandu 5 Fr ditempatkan di ICA pada posisi stabil.
Mikrokateter yang kompatibel dengan perangkat keras dimasukkan ke titik fistula di bawah
panduan roadmap. Fistula dianggap diembolisasi dengan memuaskan ketika didapatkan
obliterasi terhadap angiografi fistula atau ketika terjadi pembalikan steal dan arteri
oftalmikus ipsilateral pada angiografi.
Analisis statistik dilakukan menggunakan Statistica (StatSoft, Inc., Tulsa, OK,
USA). Statistik deskriptif semua variabel dihitung. Variabel kuantitatif yang terdistribusi
normal dibandingkan dengan menggunakan uji-t Student antar pasien, tergantung pada
bahan yang digunakan dan apakah pasien mengalami trauma atau tidak; variabel kategori
yang tidak terdistribusi secara normal dibandingkan dengan menggunakan uji U-Mann
Whitney. Uji berpasangan Wilcoxon digunakan untuk membandingkan diameter SOV
sebelum dan sesudah terapi (Gambar 1). Korelasi antar variabel dihitung menggunakan
koefisien korelasi Spearman’s rank. Tingkat signifikansi statistik ditetapkan pada p = 0,05.

Hasil
Delapan belas pasien (10 perempuan dan 8 laki-laki) dengan usia rata-rata pada
admisi awal 58,9 tahun (SD 18,5 tahun, kisaran 24-85 tahun) disajikan sebagai berikut:
sembilan (50%) menunjukkan kemosis, sembilan (50%) bruit okular, 11 (61%)
eksoftalmus, dan 14 (77,8%) mengeluhkan ketajaman visual yang berkurang, yang
sebagian dapat disebabkan oleh kelumpuhan saraf ketiga dan keenam masing-masing pada
tiga (16,7%) dan enam (33,3%) di antaranya. Tiga (16,7%) pasien mengalami sakit kepala,
satu (5,55%) mengalami perdarahan intraserebral, dan satu (5,55%) tidak menunjukkan
gejala.
Fistula unilateral menunjukkan pola drainase vena yang lebih beragam daripada
yang bilateral - hasilnya ditunjukkan pada Tabel 1. Terdapat empat pasien dengan fistula
bilateral. Koefisien korelasi peringkat Spearman untuk karakteristik yang dicatat disajikan
pada Tabel 2.
Grup ini terdiri dari sembilan (41%) tipe A, lima (22,7%) tipe B, dan delapan
(36,3%) tipe D fistula. Tipe A sebagian besar dikaitkan dengan usia yang lebih muda dan
lebih banyak bahan kontras yang digunakan, meskipun hasilnya tidak mencapai signifikansi
statistik. Fistula tipe A lebih mungkin terjadi akibat trauma (p = 0,004), yang akibatnya
disertai dengan pseudoaneurisma pasca-trauma di lokasi fistula atau di tempat lain. Fistula
tipe D membutuhkan lebih banyak upaya untuk terapi, sedangkan fistula tipe B di mana
paling tidak mungkin berhasil diobati, dibandingkan dengan jenis lain. Tabel 3 merangkum
hasil pencocokan berbagai jenis fistula menggunakan uji Kruskal-Wallis berpasangan untuk
beberapa perbandingan.
Terdapat perbedaan yang signifikan secara statistik dalam CCF pasca trauma dan
spontan mengenai usia (mendukung pasien yang lebih muda dalam lesi terkait trauma, p =
0,036), jenis fistula (77,7% tipe A dalam fistula traumatis, p = 0,0008), dan kehadiran
pseudoaneurisma (p = 0,036). Lesi yang berhubungan dengan trauma mengonsumsi lebih
banyak media kontras dalam proses terapi (p = 0,002) dan secara klinis lebih mencolok,
yaitu dengan derajat eksoftalmus (p <0,05). Tidak ada perbedaan yang berkaitan dengan
sumber terkait prosedur lainnya, seperti rata-rata waktu atau dosis yang diserap selama
prosedur (p = 0,413 dan p = 0,108, masing-masing) atau jumlah upaya yang diperlukan
untuk mengobati fistula (p = 0,954). Analisis menunjukkan tidak ada perbedaan yang
signifikan secara statistik dari karakteristik yang dicatat ketika jenis bahan embolisasi
digunakan untuk membagi kelompok.
Empat belas (77,8%) pasien mengalami peningkatan diameter SOV ipsilateral (rata-
rata 4,05 mm, SD 1,16 mm, kisaran 3,24-6,6 mm). Diameter SOV kontralateral rata-rata
1,46 mm. Diameter SOV ipsilateral segera pasca terapi adalah 2,08 mm ± 1,6 mm.
Pembesaran SOV tidak terkait dengan jenis fistula, riwayat trauma, atau derajat
eksoftalmos (Tabel 2). Diameter SOV secara signifikan berhubungan secara ipsilateral
dengan drainase vena sinus kavernosus (p <0,0001), yang dalam kebanyakan kasus
melibatkan refluks ke SOV itu sendiri (54% dari unilateral dan 100% dari fistula bilateral).
Pola drainase vena yang tersisa tidak terkait dengan diameter SOV. SOV adalah arteri
oftalmikus ipsilateral yang terlihat pada semua pasien pada angiografi pra dan pasca
prosedural dengan proyeksi lateral. Pengukuran SOV ipsilateral pra dan pasca perawatan
berbeda secara signifikan dalam uji berpasangan Wilcoxon (p = 0,011). Diameter SOV,
terlepas dari tahap perawatan, tidak berkorelasi signifikan dengan hasil embolisasi. Dalam
semua kasus ada normalisasi arah aliran setelah prosedur.
Patensi ICA adalah 100%, sedangkan keberhasilan akhir angiografi atau klinis
keseluruhan adalah 85,7% setelah, median dua upaya (SD 1.2, kisaran 1-4). Pada tiga
pasien, kami gagal mencapai akses arteri karena feeders memiliki diameter kecil, dalam
satu tidak ada titik fistula yang jelas dan fistula sangat kecil, dan pada satu pasien fistula
telah dianalisis ulang. Dalam pengobatan CCF kami menggunakan coils (72%) atau Onyx-
18 (28%), dengan tingkat keberhasilan 92,3% vs 62,5%, masing-masing (kami
mengasumsikan mereka yang kami gagal mikrokateter terikat untuk dirawat dengan Onyx-
18, dan ditandai sebagai kegagalan dalam perhitungan kami). Hasil yang sukses dari
pengobatan secara signifikan terkait dengan lesi pasca-trauma, pada pasien usia yang lebih
muda, dan setelah beberapa upaya (Tabel 2).
Kami memiliki tiga kasus komplikasi peri-prosedural - satu pasien mengalami
tromboemboli, berhasil diterapi dengan trombolisis intraarterial tanpa konsekuensi klinis
dalam tindak lanjut, yang lain mengalami perburukan gejala okuler segera setelah sesi
pertama dan akhirnya membutuhkan intervensi segera untuk mengobati fistula (tanpa
tindak lanjut pada tindak lanjut - mRS = 0), dan seseorang mengalami kelumpuhan abdusen
persisten ringan (mRS = 1) yang tidak membaik hingga pemantauan selama tiga bulan.
Salah satu pasien meninggal karena cedera berkelanjutan lainnya.

Diskusi
Presentasi klasik CCF dikaitkan dengan kongesti vena dan defisit neurologis yang
bersamaan dari saraf kranial yang bertanggung jawab untuk pergerakan mata. Terapi yang
berhasil dapat dievaluasi secara radiologis atau klinis. Dari sudut pandang ahli radiologi,
evaluasi langsung terkait angiografi kontrol akan menjadi metode yang paling dipilih. Kami
mencoba untuk mengevaluasi apakah SOV atau arteri oftalmikus (untuk kasus fistula aliran
tinggi) dapat berhasil memenuhi tujuan ini.
Dalam seri kami empat (22%) pasien tidak memiliki pembesaran SOV dengan
gejala orbital klasik, yang jauh lebih tinggi dari yang dilaporkan sebelumnya [3]. Jalur
aliran vena alternatif, pemberian dekompresi parsial SOV, atau tidak adanya distensi
radiologis SOV terlepas dari aliran darah tinggi, dapat menjelaskan tanda-tanda kongesti
vena orbital tanpa distensi SOV. Kami dapat mengkonfirmasi bahwa penjelasan pertama
adalah kasus di kelompok kami. Selain itu, kami menemukan bahwa pada salah satu pasien
ini terdapat edema substansial pada jaringan orbital (terlihat pada angiografi, terutama
mengenai otot orbital), yang mengarah ke pembesaran jaringan orbital, yang berpotensi
mencegah pembesaran SOV meskipun tekanan vena orbital meningkat (Gambar 2).
Ada beberapa kontroversi mengenai titik batas ambang untuk diameter SOV yang
dianggap membesar, karena laporan studi sangat bervariasi, dan adanya sifat asimetris
dalam individu itu sendiri. Diameter normal rata-rata berkisar antara 0,3 hingga 4,6 mm
[4,5]. Untuk tujuan penelitian ini kami mengadopsi nilai 3 mm sebagai ambang batas,
setelah Ozgen et al. [4]. Sebagian besar pengukuran SOV yang dilaporkan dalam literatur
berasal dari pencitraan MR aksial, sementara kami melakukan pengukuran proyeksi lateral
pada angiografi serebral, yang mungkin juga menyebabkan inkonsistensi. Salah satu
alasannya adalah bahwa hasil pencitraan MR atau CT aksial tidak tersedia untuk semua
pasien, terutama karena kami ingin menggunakan penurunan distensi SOV sebagai tanda
embolisasi yang berhasil. Sayangnya, segera setelah penutupan fistula (penghapusan pada
angiografi kontrol) kami sering mengamati normalisasi arah aliran, dan kecepatan tanpa
adanya penurunan yang aktual dalam distensi SOV. Dalam dua kasus, kami benar-benar
mengamati peningkatan nyata dalam diameter (1,94 vs 3,28 mm dan 1,1 mm vs 2,43 mm).
Dalam kasus pertama, ada normalisasi kecepatan dan arah aliran, dari aliran tinggi ke
rendah, dan resolusi refluks vena. Pasien tidak memiliki efek samping klinis pasca terapi.
Pasien kedua meninggal karena cedera yang berkelanjutan - deskripsi rinci disediakan pada
Gambar 3.
Arteri oftalmikus ipsilateral tampak pada semua pasien baik pada angiografi pra dan
pasca prosedural di proyeksi lateral terlepas dari jenis fistula, yang bertentangan dengan
laporan terbaru oleh Joshi et al. [6]. Dalam koleksi CCF pasca trauma, mereka tidak
mengamati arteri oftalmikus ipsilateral pada 76% pasien.
Terapi diindikasikan pada pasien dengan gejala, dengan lesi yang menyebabkan
gangguan penglihatan - biasanya karena keterlibatan okular atau orbital, atau defisit saraf
kranial - drainase vena kortikal, atau perdarahan [2]. CCF dapat menunjukkan diri sebagai
lesi yang stabil secara klinis atau dengan simtomatologi yang mengendap, yang dilaporkan
berhubungan dengan trombosis vena spontan di bagian aliran keluar [7-9]. Rupanya,
penyelidikan lebih lanjut diperlukan untuk mengevaluasi kegunaan kemungkinan
kemunculan kembali arteri oftalmikus setelah embolisasi yang berhasil.
Memburuknya gejala juga dapat terjadi setelah terapi endovaskular awal, dan dapat
langsung berhubungan dengan perubahan pola aliran vena, dengan pengalihan aliran darah
yang menyebabkan kemacetan pada bagian yang tersisa [10]. Salah satu pasien kami (laki-
laki berusia 27 tahun, tanpa riwayat trauma kepala) dengan fistula tipe A aliran tinggi, yang
awalnya dirawat karena gejala okular yang parah, menjalani embolisasi pertama fistula
menggunakan coils, dengan penutupan awal dari fistula pada angiografi. Setelah dua hari,
gejala okular memburuk, pasien menjalani angiografi serebral yang segera dan diketahui
bahwa fistula telah mengalami rekanalisasi sebagian, dengan aliran keluar vena diarahkan
satu-satunya ke vena oftalmikus superior. Fistula yang tersisa berhasil di emboli dengan
coils, yang pada akhirnya menyebabkan resolusi semua gejala pada pemantauan setelah tiga
bulan pasca embolisasi. Pada evaluasi pra-terapi, didapatkan kelemahan abdusen ipsilateral
ringan, yang memburuk setelah terapi awal tetapi mereda tiga bulan setelah embolisasi
akhir. Defisit klinis yang berkepanjangan dalam kasus ini dapat berhubungan langsung
dengan kompresi saraf oleh coils yang ditanamkan dalam sinus kavernosa.
Enam dari pasien kami mengalami defisit saraf abdusen dengan intensitas yang
bervariasi, seringkali hidup berdampingan dengan kelemahan okulomotor. Pada dua dari
enam pasien, gejala menetap, namun defisit ringan secara klinis mencolok pada
pemantauan tiga bulan hanya dalam satu kasus. Komplikasi ini biasa-biasa saja
dibandingkan dengan penelitian lain di mana defisit saraf kranial adalah komplikasi paling
umum yang dilaporkan [11,12]. Coils mungkin, karena trombosis progresif dari sinus
kavernosa, efek massa, atau cedera langsung pada saraf, menyebabkan komplikasi [13].
Lokasi anatomi saraf abdusen dapat menjelaskan keterlibatan yang paling sering dari coils
[11,13].
Tingkat keberhasilan kami secara keseluruhan melalui akses transarterial adalah
85,7%, yang sebanding dengan laporan lain; Namun, kami berhasil mempertahankan
patensi ICA pada semua pasien (59-88% dalam literatur) [6,9,11-14]. Alasan utama bisa
jadi perangkat keras yang digunakan. Kebanyakan oklusi ICA terjadi setelah perawatan
endovaskular dengan balon yang dapat dilepas, yang saat ini hampir tidak tersedia.
Prosedur itu sendiri menimbulkan risiko pengorbanan ICA karena migrasi balon atau
pelepasan prematur.
Sebagai alternatif, kami menggunakan coils, karena telah menjadi bagian utama
untuk CCF aliran tinggi, dalam 72% kasus yang mencapai tingkat keberhasilan 92,3%.
Mikrokateter dapat dinavigasi dengan sukses melalui titik berfistula, yang sebaliknya tidak
akan mengijinkan lewatnya balon. Coils mudah dikontrol, dan dapat mudah berhasil
diambil dan diposisikan ulang jika penempatan awal tidak optimal. Coils tersedia secara
luas dalam berbagai ukuran, koleksi perangkat keras yang diperlukan mudah diakses.
Apakah teknik ini melibatkan direct coiling atau coiling dengan bantuan balon / stent,
aliran darah tinggi dapat menyebabkan impaksi koil dan rekanalisasi fistula [12,14].
Embolisasi coils sinus kavernosa merupakan tantangan teknis, yang semakin
meningkat pada kasus pseudoaneurisma pasca trauma yang pecah menjadi sinus kavernosa
[15]. Tiga dari pasien kami mengembangkan CCF yang terkait dengan pseudoaneurisma
ICA pasca-trauma. Yang pertama adalah wanita berusia 85 tahun, yang mengalami
beberapa patah tulang tengkorak, mengalami perdarahan intraserebral dengan perdarahan
intraventrikular sekunder, dan berada dalam kondisi klinis yang sangat parah (GCS 6); ada
eksoftalmus dan kemosis yang mencolok. Pada angiografi serebral, terdapat kompleks
pseudoaneurisma tiga bilik dengan titik fistula di dalam bilik terbesar yang mengalir ke
sinus kavernosa (aliran tinggi tipe A), dan arteri yang komunikans posterior ipsilateral yang
berasal dari bagian dasarnya. Pseudoaneurisma secara bertahap diembolisasi dengan coils,
menghasilkan aliran darah yang lebih lambat ke sinus kavernosa. Pada injeksi kontras
kontrol, terdapat rekanalisasi tiba-tiba pada bagian pseudoaneurisma dengan ekstravasasi
kontras aktif dari arteri serebral posterior ke ventrikel lateral ipsilateral - pasien akhirnya
meninggal karena cedera berkelanjutan lainnya (Gambar 3). Pasien lain adalah seorang
laki-laki berusia 24 tahun dengan riwayat trauma kepala kendaraan bermotor, mengalami
eksoftalmus bilateral, bruit okular, dan kemosis. Pada angiografi serebral terdapat
pseudoaneurisma raksasa bilateral dengan CCF aliran tinggi bilateral (tipe A).
Pseudoaneurisma secara bertahap diembolisasi dengan coils, menghasilkan resolusi fistula
dan semua gejala tanpa komplikasi peri-prosedural atau defisit neurologis (Gambar 4).
Pseudoaneurisma intrakranial traumatik adalah lesi yang jarang, hanya 0,15-0,4%
dari semua aneurisma intrakranial, dan biasanya terkait dengan trauma kepala tembus atau
kecelakaan kendaraan bermotor [16]. CCF traumatik bersamaan dengan pseudoaneurisma
ICA bahkan lebih jarang [16]. Gejala-gejala dapat muncul dengan sendirinya setelah
cedera, seperti dalam kasus pertama kami, atau memiliki latensi berminggu-minggu, seperti
contoh kasus kedua. Beberapa penulis berpendapat bahwa dinding kantung
pseudoaneurisma tidak cukup kompeten untuk menahan tekanan balon detachable
seandainya mereka dipilih sebagai pilihan perawatan. Di sisi lain, penempatan coils lunak
secara bertahap tampaknya menjadi terapi pilihan karena alasan yang dijelaskan di atas.
Perlu kehati-hatian khusus untuk menghindari eksersi ketika memasukkan coils, sebagai
aturan umum, yang tampaknya bahkan lebih masuk akal dalam kasus pseudoaneurisma
pasca-trauma [17].
Untuk fistula tidak langsung, dengan titik fistula kecil dan / atau multipel, kami
menggunakan Onyx-18, kopolimer alkohol etilena-vinil yang dicampur dengan bubuk
tantalum. Kami mencapai tingkat keberhasilan 62,5% dengan Onyx-18, yang komparabel
dengan laporan lain [9,14,15,18,19], namun lebih inferior dibandingkan embolisasi coils,
sebagian karena kami mengasumsikan fistula yang gagal dilakukan mikrokateterisasi dan
terikat untuk diterapi dengan Onyx-18 ditandai sebagai kegagalan dalam perhitungan.
Penulis lain menggunakan teknik ini dengan sukses [15,18,19].
CCF traumatis dan spontan dapat terjadi secara bilateral [20]. Dalam kelompok
penelitian kami, ada empat pasien dengan CCF bilateral. Tiga dari mereka memiliki fistula
bilateral tipe D, dan satu (pria yang dijelaskan di atas) memiliki CCF bilateral tipe A.
Sebagian besar fistula bilateral bersifat tidak langsung; CCF langsung mewakili faktor
risiko yang sama dengan CCF unilateral [20]. Terdapat kemungkinan munculnya CCF
bilateral morfologi campuran, berkenaan dengan klasifikasi, yaitu aliran tinggi tipe A
dikombinasikan dengan fistula tidak langsung aliran sedang / rendah di sisi kontralateral.
Dengan demikian, prinsip umum dari ICA selektif bilateral, ECA, dan angiografi arteri
vertebralis pada semua pasien harus diikuti. Fistula besar dapat menutupi fistula
kontralateral yang lebih kecil pada diagnostik angiografi, yang dapat menjadi jelas hanya
setelah oklusi yang pertama, karena gradien tekanan antara ICA dan sinus kavernosa
kembali pulih. Terapi endovaskular dari fistula besar atau aliran tinggi harus disertai
dengan kontrol angiogram dari ICA dan ECA kontralateral untuk mendeteksi adanya CCF
kecil yang tersembunyi, terutama pada pasien dengan simptomatologi bilateral dan CCF
unilateral pada angiografi awal.

Kesimpulan
Dalam studi ini, kami berupaya untuk mengevaluasi keberhasilan embolisasi CCF
berdasarkan karakteristik SOV dan OA. Sehubungan dengan SOV, embolisasi yang
berhasil disertai dengan resolusi refluks vena, dan dalam kasus fistula aliran tinggi -
penurunan kecepatan aliran. Kami menemukan bahwa normalisasi aliran lebih superior
daripada morfologi SOV dalam penilaian pasca-embolisasi. Investigasi lebih lanjut
diperlukan dengan stratifikasi berdasarkan jenis fistula. OA terlihat pada semua kasus pada
angiografi pra dan pasca embolisasi, dengan demikian, perannya dalam penilaian angiografi
menjadi hal yang biasa.
Selain itu, kami memberanikan diri untuk menginstitusikan kegunaan teknologi
endovaskular yang lebih baru berangkat dari pandangan pada standar yang ditetapkan.
Kami melaporkan kelayakan coils dan Onyx-18 dalam pengobatan beragam populasi pasien
yang menderita fistula karotis-kavernosa, dan berbagi wawasan praktik dari pengalaman
kami