GUIDELINE 3.

INDIVIDUALS AT INCREASED RISK OF CHRONIC

KIDNEY DISEASE (K/DOQI)
• Perlambatan progresivitas penyakit ginjal
– Kendalikan penyakit primer

• Terapi suportif
– Anemia
– Osteodistrofi renal
• Manajemen diet
– Batasi protein dan fosfor
– Batasi kalium dan garam-garam lainnya
– Ketoacid analog
• Manajemen cairan dan elektrolit
– Batasi cairan seperlunya
– Hiperfosfatemia
– Hipokalsemia
• Renal replacement therapy ( RRT )
Integrasi Renal replacement therapy (
RRT )

TRANPLANTASI

HEMODIALISIS PERITONEAL DIALISIS

RRT (renal replacement therapy)

• Modalitas akhir untuk penyakit ginjal kronis

stadium 5
– Dialisis ~ hemodialisis, peritoneal dialysis
– Transplantasi ginjal

• Kapan dimulai?
– Dialisis ~ tanda klinis gagal ginjal atau GFR 5-10 mL/menit/1,73 m2
– Transplantasi ~ antisipasi sejak GFR < 20 mL/menit/1,73 m2 dan
ada tanda-tanda ke arah perburukan ireversibel dalam 6-12 bulan

KDIGO CKD guidelines, 2012

 Adalah dialisis untuk membantu penanganan pasien
PGA maupun PGK dengan menggunakan membran
peritoneum yang bersifat semipermeabel
 Interstitium
Sel endotel

Interstitium

Sel lemak
Rongga
peritoneum
• Suatu membran serosa yang tersusun atas selapis sel
mesotel,dengan jaringan penyambung submesotelial.

• Rongga peritoneum interstitium pembuluh

darah
Pori besar (10-20 nm)
•<0,1% dari seluruh pori
•Transpor makromolekul
Pori kecil (4-6 nm)
•Sangat banyak
•Transpor air dan molekul kecil
Pori trans-seluler (0,4-0,6 nm)
•Sangat banyak
•Hanya untuk transpor air,
ada di sel endotel ada
kapiler peritoneum
Kehilangan protein = 5-8 gram/hari
Pada saat peritonitis, kehilangan protein akan lebih banyak
A Basic Concept of Peritoneal Dialysis
Transport solutes dan
air melalui membran ya
ng memisahkan 2 caira
n dalam rongga yang b PERITONEAL

Membrane
PERITONEAL
TISSUE CAVITY
erbeda: BLOOD DIALYSATE

– Darah pada kapiler p

eritoneal
– Cairan dialisat dalam
rongga peritoneum
Membrane model
Tiga proses transport yang terjadi selama PD
dwell :

1. DIFUSI
2. OSMOSIS
3. CONVECTION
 Difusi : pergerakan solut dari konsentrasi tinggi
– konsentrsai rendah
 Osmosis : pergerakan air dari tekanan osmotik
yang rendah ke tekanan osmotik yang tinggi
melalui membran semi permeable
 Convektif : pergerakan solut yang terjadi karena
adanya pergerakan air (saat ultrafiltrasi)
 DIFUSI
 KONVEKTIF

PERGERAKAN AIR
◼ OSMOTIK / ULTRAFILTRASI
• Tekanan hidrostatik dan onkotik
• Volume dialisat
• Osmolalitas dialisat ~ konsentrasi dialisat
• Luas permukaan daerah pertukaran (vaskuler efektif)
• Permeabilitas membran peritoneum
• Aktivitas filtrasi pembuluh darah peritoneum

Scallan J, Huxley VH, Korthuis RJ. Capillary Fluid Exchange: Regulation,

Functions, and Pathology.
San Rafael (CA, USA): Morgan & Claypool Life Sciences, 2010: chapter 1
 Makin besar perbedaan tekanan osmotik (darah – kavitas
peritoneum), makin besar terjadi ultrafiltrasi
4,25% > 2,5% > 1,5%

 Makin besar ultrafiltrasi yang terjadi, makin besar

perpindahan solut melalui proses konvektif

 Osmolaritas dari cairan dialisis:

1,5% ; 345 mOsm/L
2,5% ; 395 mOsm/L
4,25%; 484 mOsm/L

 Osmolaritas darah adalah 320 mOsm/L

Berikut adalah ultafiltrasi yang dihasilkan oleh
bermacam-macam konsentrasi dari dextrose.

Dextrose Concentration Duration UF (Output)

1.5% 4-5 hrs 100-300 mls

2.5% 6 hrs (day time) 400-600 mls

6-10 hrs (night time)

4.25% 6-12 hr 600-800 mls

Extraneal (icodextrin) 8-14 hrs 600-800 mls

Nutrineal (Protein) 4-5 hrs 100-300 ml

Profil membran peritoneum

• High transporter
– Protein loss
– Water loss
– Clearance sangat baik
– Ultrafiltrasi rendah

• Low transporter
– Protein loss
– Water loss
– Clearance buruk
– Ultrafiltrasi tingg
 Penilaian profil membran peritoneum

• PET (peritoneum equilibration test)

– High transporter
– High-average transporter
– Low-average transporter
– Low transporter
4-6 minggu setelah instalasi PD
Minimal 1 bulan setelah peritonitis
Tdk perlu cek ulang, kec. indikasi klinis

• Kecepatan clearance
– High > high-average > low-average > low

• Kecepatan ultrafiltrasi
– High < high-average < low-average < low
 Tipe profil membran peritoneum
Clearance Ultrafiltrasi Catatan

High Transporter ( Clearance sangat baik, Ultrafiltrasi buruk )

* Risiko hipoalbuminemia
* Sulit mencapai UF baik, sehingga sering butuh diuretik
* Lebih sering pada kasus peritonitis dan diabetes

High average ( Clearance cukup, Ultrafiltrasi cukup )

* Jenis membran paling umum,
* pernah dilaporkan mencapai 40 - 50% populasi

Low average ( Clearance kurang baik, Ultrafiltrasi baik )

Low Transporter ( Clearance kurang baik, Ultrafiltrasi baik )

* Jenis membran terjarang, pernah dilaporkan hanya di 5% populasi

* RRF penting utk naikkan clearance.
* Cenderung underdialysis

Mujais S, Vonesh E. Kidney Int 2002; 62 (suppl 81): S17-S22

van Biesen W et al. Nephrol Dial Transplant 2010; 25: 2052-62
 Regimen PD yg cocok berdasarkan tipe membran

High
APD (automated peritoneal dialysis)
Metode: dwell pendek-pendek + 1x dwell panjang dgn icodextrin
Diuretik >> Dialisat konsentrasi tinggi

High-average Semua jenis PD dapat diberikan

Low-average CAPD volume standar (2 liter)

Low
CAPD volume besar dan dwelling time panjang (tidak boleh
<4 jam per dwell)
Atau langsung HD

van Biesen W et al. Nephrol Dial Transplant 2010; 25: 2052-62

Advanced Renal Education: Transport Status Classification, Feb 2012
 Penilaian kecukupan PD
Keadaan umum pasien
• RRF maintenance

• Kt/V : Nilai anjuran minimal NKF/KDOQI : 1.7

• Status volume
– Tekanan darah

• Mineral dan elektrolit

– Anemia, keseimbangan asam basa,
metabolisme mineral tulang

• Komplikasi kardiovaskuler
• Masalah nutrisi
• Kadar glukosa darah

Blake PG et al. Canadian Society of Nephrology Guidelines/Recommendations: Clinical Practice

Guidelines and Recommendations on Peritoneal Dialysis Adequacy 2011. Perit Dial Int 2011; 31: 218-39
Nissenson AR, Fine RN. Handbook of Dialysis Therapy, 4th edition. Philadelphia (PA, USA): Saunders-
Elsevier, 2008.
PD menawarkan keuntungan yang jelas dalam hal:
◦ Kepuasan pasien
◦ Memelihara Fungsi Ginjal Sisa
◦ Memelihara akses pembuluh darah
❖ Studi tentang kepuasan pasien dengan perawatan dialisis
menunjukkan bahwa pasien PD biasanya lebih puas dengan
perawatan mereka dari pada rekan-rekan mereka yang
menjalani HD

❖ Penelitian Kohort menunjukan, pasien yg menjalani PD 1.5 X

lebih senang dengan perawatan dialisis mereka yang sangat
baik daripada pasien HD
 Fungsi Ginjal Sisa merupakan prediktor penting untuk
bertahan hidup pada pasien PD
 Pasien PD mempunyai angka penurunan fungsi ginjal sisa
yang lebih lambat daripada pasien HD
Pasien yang menjalani PD mempunyai fungsi ginjal yang tersisa
lebih baik daripada HD

1. Lysaght M, et al.: The influence of dialysis treatment modality on the decline of remaining renal function. ASAIO Trans 37: 598-604,
1991.
 Pasien dengan Gagal Ginjal Kronik lama sering di
rujuk untuk PD ketika kesulitan menemukan akses
pembuluh darahnya di ekstremitas atas

 Banyak dari pasien anuric mengandalkan

sepenuhnya pada dialisis untuk pembersihan zat
terlarut dan kontrol volume cairan, jadi sangat
diperlukan PD
 Di Indonesia, PD menawarkan dengan pasti
keunggulan dibandingkan HD seperti kesederhanaan,
mengurangi kebutuhan akan teknisi yang terlatih dan
dukungan perawat, meminimalkan kebutuhan teknis,
kurangnya ketergantungan listrik, air secara langsung
baik pemurnian dan terapi rumahan dengan kebebasan
kelembagaan yang memiliki potensi penghematan biaya
Thank You…