CATATAN DA

KELO
DASAWISMA :
RT :
RW :
DESA/ KELURAHAN :
TAHUN :

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA

NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA JML KK TOTAK BALITA

IBU IBU
PUS WUS HAMIL MENYUSUI LANSIA
L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
 CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
KELOMPOK DASAWISMA

MAKANAN
RGA KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA
POKOK

TIDAK MEMILIKI MENEM

BERKEBUTUH SEHAT SEHAT TEMPAT MEMILIKI MEMILIKI PEL NON
3BUTA AN KHUSUS LAYAK LAYAK PEMBUANGA SPAL JAMBAN STIKER PDAM SUMUR DLL BERAS BERAS
HUNI HUNI N SAMPAH KELUARGA P4K

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
 WARGA MENGIKUTI KEGIATAN

PEMANFAATN INDUSTRI KERJA

UP2K TANAH RUMAH BAKTI KET
PEKARANGAN TANGGA

26 27 28 29 30