FORM KONFIRMASI BERLANGGANAN

No: xxx/IEB-IEBC/SLS/20

Form Konfirmasi Berlangganan ini selajutnya dapat disebut “FORM KONFIRMASI”, dibuat dan
ditandatangani pada hari ini tanggal XXX oleh dan antara :

I. Nama : Fully Humaeroh

Jabatan :

Alamat : Jl. Medan Merdeka Barat No. 21, Jakarta Pusat, Jakarta 10110,Indonesia

Dalam perbuatan hukum ini berhak dan berwenang mewakili PT. Indosat Tbk, untuk selanjutnya
dalam FORM KONFIRMASI ini disebut sebagai ”INDOSAT”

II. Nama :

Jabatan :

No Telepon :

Alamat Email :

Alamat :

Dalam perbuatan hukum ini berhak dan mewenang mewakili Madrasah xxxxxx, untuk selanjutnya
dalam FORM KONFIRMASI ini disebut sebagai ”PELANGGAN”

Selanjutnya INDOSAT dan PELANGGAN masing-masing disebut sebagai “Pihak” dan bersama-sama
disebut sebagai “Para Pihak”. Para Pihak dengan ini menyatakan sepakat mengenai hal-hal sebagai
berikut:

1. PELANGGAN sepakat untuk membeli dan memberikan layanan Gift Data Edukasi yang disediakan
INDOSAT kepada nomor pelanggan INDOSAT yang dimiliki oleh nasabah PELANGGAN dengan rincian
sebagaimana terlampir dalam lampiran FORM KONFIRMASI ini.

2. PELANGGAN sepakat dan bertanggung jawab sepenuhnya atas biaya pembelian dan pemberian
layanan Gift Data Edukasi INDOSAT sesuai dengan tarif yang disepakati dalam lampiran FORM
KONFIRMASI ini sebagaimana terlampir.

3. Para Pihak sepakat bahwa FORM KONFIRMASI ini dibuat sebagai dokumen konfirmasi dari
PELANGGAN kepada INDOSAT untuk menyediakan layanan sesuai dengan jenis Jasa Telekomunikasi
yang dipilih PELANGGAN sebagaimana diatur dalam lampiran FORM KONFIRMASI ini.
4. FORM KONFIRMASI ini merupakan kesepakatan dan perikatan awal yang mengikat Para Pihak dan
dapat dijadikan sebagai Dasar penagihan dan pembayaran atas layanan Gift Data Edukasi yang
disediakan INDOSAT. INDOSAT berhak menagih PELANGGAN sejak tanggal FORM KONFIRMASI ini
dengan cara mengirimkan Invoice / Surat Perintah Bayar kepada PELANGGAN. PELANGGAN akan
membayar selambat-lambatnya dalam waktu 5 (lima) hari kerja setelah dokumen Invoice diterima
oleh PELANGGAN.

5. Jangka waktu kesepakatan pembelian layanan Gift Data Edukasi INDOSAT adalah 1 (satu) bulan
sejak layanan tersedia dengan penandatanganan Berita Acara yang ditanda-tangani Para Pihak.

6. FORM KONFIRMASI ini tunduk dan hanya dapat ditafsirkan berdasarkan hukum yang berlaku di
Republik Indonesia.

7. Apabila terjadi perbedaan atau perselisihan yang tidak dapat diselesaikan secara musyawarah oleh
Para Pihak atas pelaksanaan FORM KONFIRMASI ini maka Para Pihak sepakat untuk
menyelesaikannya melalui Pengadilan Negeri Jakarta Pusat.

8. Para Pihak sepakat untuk mengesampingkan berlakunya ketentuan Pasal 1266 KUHPerdata
terhadap FORM KONFIRMASI ini, sehingga pemutusan/pengakhiran dengan alasan sebagaimana
tersebut di atas secara sah cukup dilakukan melalui pemberitahuan tertulis.

9. Para Pihak sepakat Hal-hal yang termasuk sebagai Force Majeure dalam FORM KONFIRMASI ini
adalah segala peristiwa diluar kekuasaan manusia, termasuk tetapi tidak terbatas pada, bencana
alam, kebakaran, aksi mogok kerja, peperangan, epidemi dan huru-hara. Dalam hal terjadi Force
Majeure, maka pihak yang mengalami Force Majeure harus memberitahukan secara tertulis
mengenai Force Majeure tersebut kepada pihak lainnya dengan melampirkan bukti dari Instansi
berwenang selambat- lambatnya dalam waktu 7 (tujuh) hari kalender sejak terjadinya peristiwa
tersebut. Keterlambatan atau kelalaian dalam memberitahukan peristiwa Force Majeure tersebut
berakibat tidak dimungkinkannya mengajukan peristiwa tersebut sebagai Force Majeure. Bilamana
dalam waktu 7 (tujuh) hari sejak adanya pemberitahuan mengenai Force Majeure pihak yang
menerima pemberitahuan tidak memberikan jawaban atau tanggapan, maka dianggap pihak
tersebut menyetujui peristiwa dimaksud sebagai Force Majeure. Segala kerugian yang diderita oleh
salah satu pihak yang disebabkan karena Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab pihak
lainnya.

10. INDOSAT dan PELANGGAN sepakat untuk mematuhi dan menjalankan seluruh ketentuan Peraturan
Perundang-undangan Perpajakan yang berlaku di Indonesia sehubungan dengan FORM KONFIRMASI
ini.

11. Para Pihak yang menandatangani FORM KONFIRMASI ini menyatakan bahwa mereka adalah pejabat
yang berwenang mewakili perusahaannya untuk menandatangani FORM KONFIRMASI ini.
Demikian FORM KONFIRMASI ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai cukup serta
berlaku dan mempunyai kekuatan hukum mengikat sejak tanggal ditandatanganinya FORM KONFIRMASI
ini oleh Para Pihak.

PT INDOSAT Tbk MADRASAH xxxx

Fully Humaeroh Xxxx

SVP-Head of Regional & SME Kepala Sekolah
 LAMPIRAN FORM KONFIRMASI BERLANGGANAN
Jasa Telekomunikasi INDOSAT

Gift Data Edukasi Service

Package Name Jumlah Nomor Paket Data Harga Paket Data Total Harga

(Jumlah Nomor x Harga )

Gift Data
Edukasi

Syarat dan Ketentuan :

 Harga sudah termasuk pajak 10%

 Menandatangani kontrak berlanggan dengan Indosat (FKB)
 Bulk Data Special for Edu hanya berlaku untuk Siswa Madrasah/ Guru Madrasah yang
dibayarkan oleh Sekolah/Madrasah
 Benefit kuota data dapat digunakan end user pada semua jaringan dan berlaku 24 jam
 Masa aktif kuota bulk data 1 bulan (30 hari)
 Paket Data dapat digunakan disemua jaringan (2G/3G/4G) akan masuk dalam Kuota Utama
 Quota hanya diberikan untuk sektor edukasi / Madrasah / Sekolah
 Quota hanya diberikan untuk Siswa Madrasah/guru Madrasah yang nomor Indosat-nya sudah
diregister oleh Sekolah/Madrasah
 Sekolah/Madrasah melakukan register nomor Indosat beserta NIM/NIK dan memberikan data
MSISDN pada Indosat dan diattached dalam Kontrak Berlangganan. List MSISDN diberikan juga
Softcopy-nya.
 Quota tidak bersifat autorenewal
 Minimum order 100 Unit
 Masa periode promo ini sampai dengan 30 Juni 2020
 Kuota Data yang diberikan kepelanggan dalam satuan GB sebagai berikut :

Paket Quota
Edukasi 10
10GB GB
Edukasi 15GB 15 GB
Edukasi 20GB 20 GB
Edukasi 30GB 30 GB
Edukasi 50GB 50 GB