NOMOR : Nomor : 800 / / II / 2020

Nama : Mega Pratiwi, Amd.Keb

NIP : 19890807 201704 2 004
Petugas I
Pangkat / Jabatan : Pengatur / II C / Bidan desa
Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : G
Nama : parjianto
NIP : -
Petugas II
Pangkat / Jabatan : sopir
Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : H
Tujuan : BPPKAD
Tanggal : 18 Februari 2020
Nama : Mega Pratiwi, Amd.Keb
SPD NIP : 19890807 201704 2 004
Depan Pangkat / Golongan : Pengatur / II C
Jabatan : Bidan
TTD SPD NIP : NIP. 19890807 201704 2 004
DEPAN : G
 Keterangan tingkat biaya perjalanan dinas
1. Eselon IV : D
2. Golongan III : F
3. Golongan II : G
4. Non PNS D2 s/d S2 : G
5. Non PNS SD s/d D1 : H
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MENDEN
Jl. Raya Randublatung No. 28 ( 0296) 4310020
Email : mendenpuskesmas@yahoo.co.id

Kode No. : 090

Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pejabat Pembuat Komitmen dr. Arif Harjono, M.Si

2. Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas:
a. Nama Sumardi
b. NIP 19650330 198703 1 004
c. Pangkat / Golongan Penata TK. I / III D
d. Jabatan Sanitarian
e. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas F

3. Maksud Perjalanan Dinas mengirim mobil ambulance rusak ke BPPKAD

4. Alat angkutan yang dipergunakan Mobil Dinas

5. a. Tempat berangkat UPTD Puskesmas Menden
b. Tempat tujuan BPPKAD
6. a. Lama Perjalanan Dinas 1 ( Satu ) Hari
b. Tanggal berangkat 18 Februari 2020

c. Tanggal harus kembali 18 Februari 2020

7. PENGIKUT:
TINGKAT BIAYA TANDA
NAMA NIP GOL. KET
PERJALANAN DINAS TANGAN
19821126 201001 1
M. Khusnun Ni'am III B F
025
Adi Irawan H
Sujarwo G
Wantono H

8. Pembebanan anggaran
- Kegiatan
9. Keterangan Lain - lain

Dikeluarkan di : Menden
pada tanggal : 18 Februari 2020

Pelaksana Perjalanan Dinas Pejabat Pembuat Komitmen

Sumardi dr. ARIF HARJONO, M.Si

NIP. 19650330 198703 1 004 NIP. 19701009 200212 1 004
 I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Menden
( Tempat kedudukan )
Ke : BPPKAD
Pada tanggal : 18 Februari 2020

Kepala UPTD Puskesmas Menden

dr. ARIF HARJONO, M.Si

Pembina
NIP. 19701009 200212 1 004
II. Tiba di : BPPKAD Berangkat dari : BPPKAD
Pada tanggal : 18 Februari 2020 Ke : UPTD Puskesmas Menden
Kepala Pada tanggal : 18 Februari 2020

--------------------------------------------------- ---------------------------------------------------

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

V. Tiba kembali di : Pusk Menden

Pada tanggal : 18 Februari 2020
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas
perintahnya dan semata - mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat - singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen

dr. ARIF HARJONO, M.Si

Pembina
VI. CATATAN LAIN-LAIN NIP. 19701009 200212 1 004
VII. PERHATIAN:

Pejabat Yang Berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab
berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan,
kelalaian dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MENDEN
Jl. Raya Randublatung No. 28 ( 0296) 4310020
Email : mendenpuskesmas@yahoo.co.id

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I UMUM :
A. Maksud dan Tujuan Perjalanan Dinas : mengirim mobil ambulance rusak ke BPPKAD

B. Tanggal dan Nomor Surat Perintah Tugas : Nomor : 800 / / II / 2020

C. Tempat Tujuan : BPPKAD

II HASIL :

III Masalah / Hambatan :

Blora, 18 Februari 2020

1 Sumardi
M.
2 Khusnun Ni'am
3 Adi Irawan
4 Sujarwo
5 Wantono
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MENDEN
Jl. Raya Randublatung No. 28 ( 0296) 4310020
Email : mendenpuskesmas@yahoo.co.id

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800 / / II / 2020

DASAR 1 Peraturan daerah Kabupaten Blora Nomor 21 Tahun 2019 tanggal 27 Desember 2019
tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kbupaten Blora Tahun Anggaran 2020
2 Peraturan Bupati Blora Nomor 64 Tahun 2019 tentang perjalanan dinas dalam
negeri bagi Bupati/Wakil Bupati, pimpinan/anggota DPR,PNS,PTT
3 Peraturan Bupati Nomor 41 tahun 2019 tentang standart biaya pemerintah Kabupaten Blora
Tahun anggaran 2020
4 Peraturan Bupati Blora Nomor 59 Tahun 2019 tanggal 27 Desember 2019 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2020.

MEMERINTAHKAN :

KEPADA :
Nama : Sumardi Nama : Sujarwo
NIP : 19650330 198703 1 004 NIP : -
Pangkat / Jabatan : Penata TK. I / III D / Sanitarian Pangkat / Jabatan : Perawat

Nama : M. Khusnun Ni'am Nama : Wantono

NIP : 19821126 201001 1 025 NIP : -
Pangkat / Jabatan : Penata Muda TK. I / III B / Asisten Apoteker Pangkat / Jabatan : Administrasi

Nama : Adi Irawan

NIP : -
Pangkat / Jabatan : Sopir

UNTUK : 1. Melakukan Perjalanan Dinas Dalam Daerah, pada tanggal 18 Februari 2020
dalam rangka mengirim mobil ambulance rusak ke BPPKAD
2. Melaporkan kepada pejabat setempat guna pelaksanaan tersebut;
3. Melaporkan hasil pelaksanaan tugas kepada pemberi tugas;
4. Perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab;
5. Apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Perintah Tugas ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Menden, 18 Februari 2020

KEPALA UPTD Puskesmas Menden

dr. ARIF HARJONO,MS.i

NIP. 19701009 200212 1004
Telah tiba di : BPPKAD
Pada Tanggal : 18 Februari 2020
Kembali Tanggal : 18 Februari 2020

------------------------------------------------------------