KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Kampus Unesa Ketintang

Jl. Ketintang, Surabaya 60231

UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA Telp : 031-8280009 Pesawat. 128
UNESA MEDICAL CARE
SURAT KETERANGAN

Nama : NI'MATUL AZIFAH

Jenis Kelamin : Perempuan
No. Tes : 120382410780
Jalur : SBMPTN
Fakultas : FT
Jurusan : S1 PENDIDIKAN TATA BUSANA
Program Studi : S-1 / D4 *)
Hasil Pemeriksaan : SEHAT / TIDAK SEHAT
BUTA WARNA / TIDAK BUTA WARNA
Surabaya, ............................... 2020
Dokter,
Catatan:
*): Coret yang tidak perlu
Halaman 1 dan 2 harap diisi
..............................................................................................Potong disini....................................................................................................

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Kampus Unesa Ketintang

Jl. Ketintang, Surabaya 60231
UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA Telp : 031-8280009 Pesawat. 128

UNESA MEDICAL CARE

dr. Tjandrakirana, MS
Nomor SIP : 503.446/3220/I/IP.DU/436.6.6.3/2015
STR : 35 2 1 100 1 15 162721

SURAT KETERANGAN
Menerangkan bahwa :
Nama : NI'MATUL AZIFAH
Jenis Kelamin : Perempuan
No. Tes : 120382410780
Jalur : SBMPTN
Fakultas : FT
Jurusan : S1 PENDIDIKAN TATA BUSANA
Program Studi : S-1 / D4 *)
Pada hari ini telah diperiksa,
: dan dinyatakan:
1. SEHAT/TIDAK SEHAT
2. BUTA WARNA/TIDAK BUTA WARNA
Demikian surat ini dibuat: untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Surabaya, ............................... 2020
Catatan: *): Coret yang tidak perlu Dokter,