STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

PEREKAMAN EKG

PENGERTIAN
Elektrokardiogram merupakan alat diagnostik yang di gunakan untuk
merekam aktifitas listrik jantung.

TUJUAN
1. Mengetahui kelainan irama jantung pasien
2. Mengetahui kelainan Miokardium
3. Mengetahui Efek penggunaan obat jantung
4. Mengetahui terjadinya gangguan elektrolit
1. pada pasien
5. Mengetahui infeksi lapisan jantung
INDIKASI
1. Pasien baru yang berusia lebih dari 40 tahun
2. Pasien dengan keluhan bagian dada
PROSEDUR KETERAMPILAN
Persiapan Alat
1. Mesin Elektrokardiogram ( EKG )
2. Kertas EKG
3. Jelly
4. Tissu
5. Bengkok
6. Kapas alkohol

Prosedur
Tahap pra 1. Melakukan verifikasi data sebelumnya
interaksi 2. Menyiapkan alat
3. Mencuci tangan
4. Menempatkan alat didekat pasien
Tahap orientasi 1. Memberikan salam sebagai pendekatan
terapeutik
2. Mengidentifikasi pasien (menanyakan nama
dan tanggal lahir pasien)
3. Menjelaskan tujuan dan prosedur pada
pasien/keluarga
4. Menanyakan kesiapan pasien sebelum
kegiatan dilakukan.
Tahap kerja 1. Baca Orderan / instruksi pemasangan
2. Jelaskan kepada pasien/keluarga tentang
 tindakan yang akan di lakukan
3. Menyiapkan dan mendekatkan alat ke
pasien
4. Melonggarkan atau melepaskan pakaian
bagian atas klien.
5. Mengoleskan jelly pada elektorde
6. Pasang elektroda pada Ekstermitas atas dan
bawah untuk merekam ektermitas lead
a. Merah pada ektermitas kanan atas
b. Kuning pada ekstermitas kiri atas
c. Hitam pada ekstermitas kanan
bawah
d. Hijau pada ekstermitas kiri bawah
7. Pasang elektroda parakardial untuk
merekam prekardial lead.
a. Pasang V1 pada interkostal ke 4
garis sternum kanan
b. Pasang V2 pada interkostal ke 4
garis sternum kiri
c. Pasang V3 pada pertengahan V2 dan
V4
d. Pasang V4 pada pada interkostal ke5
pada midklavikula kiri
e. Pasang V5 pada garis axila anterior
f. Pasang V6 pada pertengahan axila
sejajar V4
8. Hidupkan mesin Elektrokardiograam
9. Lakukan pencatatan indentitas klien pada
EKG
10. Lakukan kalibrasi dengan kecepatan
ml/detik
11. Lakukan perekaman sesuai order
12. Matian EKG dan lepaskan elektoda pada
tubuh klien
13. Bantu klien memakai pakaian kembali.
Tahap terminasi 1. Melakukan evaluasi hasil tindakan
2. Menyampaikan rencana tindak lanjut
3. Berpamitan dengan pasien
4. Mengembalikan alat-alat
5. Mencuci tangan
6. Mencatat kegiatan dalam lembar catatan
keperawatan

Sumber: STIKES Aisiyah Surakarta

 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
PENGGUNAAN VENTILAOR

PENGERTIAN
Ventilator adalah alat yang mampu membantu sebagian atau mengambil alih
pertukaran gas di paru untuk mempertahankan hidup pasien.Semua mode
untuk membantu atau mengganti atau mengambil alih dariproses pernafasan
spontan.

TUJUAN
1. Memberikan kekuatan mekanisme pada sistem pernafasan untuk
mempertahankan ventilasi yang fisiologis
2. Manipulasi air way pressure dan corak ventilasi untuk memperbaiki
efisiensi dan oksigenasi
3. Mengurangi kerja miokard dengan cara mengurangi kerja nafas

PROSEDUR KETERAMPILAN
Persiapan Alat
 Set ventilator
 Aqua steril
 Oksigen
Prosedur
Tahap pra 1. Melakukan verifikasi data sebelumnya
interaksi 2. Menyiapkan alat
3. Mencuci tangan
4. Menempatkan alat didekat pasien
Tahap orientasi 1. Memberikan salam sebagai pendekatan
terapeutik
2. Mengidentifikasi pasien (menanyakan nama dan
tanggal lahir pasien)
3. Menjelaskan tujuan dan prosedur pada
pasien/keluarga
4. Menanyakan kesiapan pasien sebelum kegiatan
dilakukan.
Tahap kerja
Persiapan
1. Pasien :
 Inform consent
 Pemberian penjelasan/informasi
 Pengaturan posisi sesuai dengan kebutuhan
2. Cara kerja
 Hubungkan ventilator dengan sumber listrik
  Hubungan ventilator dengan sumber oksigen
dan udara tekan
 Isi humidifier dengan aqua steril sampai
batas yang ditentukan
 Pastikan breathing sirkuit apakah ada
kebocoran dan tes fungsi masing masing pre
set dengan menggunakan testlung (kalibrasi)
 Atur mesin sesuai dengan klarifikasi kerja
yang dibutuhkan untuk pasien
 Alat siap dan disambungkan dengan konektor
ETT pasien
Tahap terminasi 1. Melakukan evaluasi hasil tindakan
2. Menyampaikan rencana tindak lanjut
3. Berpamitan dengan pasien
4. Mengembalikan alat-alat
5. Mencuci tangan
6. Mencatat kegiatan dalam lembar catatan
keperawatan

Sumber: RSUD Hj. Anna Lasmanah Banjarnegara

 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
PENGUKURAN CENTRAL VENOUS PRESSURE (CVP)

PENGERTIAN
Mengukur CVP adalah sebuah tindakan keperawatan untuk mengetahui
tekanan cairan pada vena central.

PROSEDUR KETERAMPILAN
Persiapan Alat
1. CVC dengan double lumen atau triple lumen
2. Medifix line
3. Medifix Scale
4. Waterpas
5. Buku dan alat tulis
Prosedur
Tahap pra 1. Melakukan verifikasi data sebelumnya
interaksi 2. Menyiapkan alat
3. Mencuci tanga
4. Menempatkan alat didekat pasien
Tahap orientasi 1. Memberikan salam sebagai pendekatan
terapeutik
2. Mengidentifikasi pasien (menanyakan nama
dan tanggal lahir pasien)
3. Menjelaskan tujuan dan prosedur pada
pasien/keluarga
4. Menanyakan kesiapan pasien sebelum kegiatan
dilakukan.
Tahap kerja 1. Posisikan pasien terlentang dan lurus
2. Isikan cairan pada ujung selang / line medifix
yang diilitkan pada medifix scale. line medifik
yanglain dihubungkan ke pasien, yang lain lagi
ke cairan infus.
3. Tentukan zero point sejajar pada pasien dengan
cara, cari sela iga ke 4 mid axila
4. Setelah salah satu ujung line yang menempel
pada medifix scale diisi cairan infus maka
bukalah line yang menuju ke pasien dan
tutuplah line dari cairan infus
5. Tunggu lah sampai pada hasil yang sesuai
dengan kondisi pasien pada saat itu
6. Pada titik terendah undulasi pada line medifix
maka itulah hasil atau nilai CVP yang kita ukur
7. Catat pada buku catatan yang disediakan
8. Nilai normal CVP adalah rentang 10 - 14
cmH2O
Tahap terminasi 1. Melakukan evaluasi hasil tindakan
2. Menyampaikan rencana tindak lanjut
3. Berpamitan dengan pasien
4. Mengembalikan alat-alat
5. Mencuci tangan
6. Mencatat kegiatan dalam lembar catatan
keperawatan
 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

PENGGUNAAN INFUS PUMP & SYRINGE PUMP SPACE

PENGOPERASIAN DASAR :
1. Tekan tombol  ON/OFF,  untuk menyalakan Pump.
2. Pasang Syringe / Infus set.
3. Konfirmasi tipe Syringe / Infus set dengan menekan tombol    OK  .
(tipe Syringe / Infus set tertera harus sama dengan Syringe / Infus set
yang akan digunakan). * Pada Infusomat Space bila tidak
menggunakan DRIP SENSOR, setelah konfirmasi Infus set, masukan
VTBI (Volume To Be Infused) terlebih dahulu dengan  Navigasi Key
dan konfirmasi dengan tombol OK
4. Pada menu utama pilih Rate dengan menekan  kiri  dan kecepatan
pemberian obat diatur dengan Navigasi Key.
5. Untuk mulai menjalankan terapi,   tekan Start/Stop
6. Jalannya terapi ditandai dengan LED Hijau yang menyala dan gambar
anak panah yang bergerak.
7. Untuk mematikan pump, tekan ON/OFF selama 3 detik.
PENGHITUNGAN VOL/TIME OTOMATIS
Pilih VTBI pada main menu dengan  navigasi key atas/bawah   kemudian
buka menu dengan  arah kiri
1. Masukan besarnya Volume To Be Infused (VTBI), dengan  Navigasi
Key  lalu tekan OK
2. Pilih Time dengan  Navigasi Key  kemudian buka menu dengan arah
kiri
3. Masukan lamanya Waktu pemberian obat (Time), dengan   Navigasi
Key  lalu tekan OK. Otomatis Rate (Kecepatan Dosis) akan didapat.
4. Untuk mulai menjalankan terapi, tekan ON/OFF selama 3 detik         
MENGGANTI KECEPATAN PADA SAAT PUMP BERJALAN
Tekan arah kiri, lalu atur kecepatan pemberian obat dengan Navigasi Key
lalu tekan arah kiri        .
BOLUS
1. Manual Bolus : Tekan tombol  Bolus Kemudian tekan dan tahan
tombol  OK, Selama tombol OK ditekan, alat akan memberikan
Bolus. Max. Bolus ± 10% dari ukuran syringe atau selama 10 detik.
Volume bolus yang masuk ke pasien akan ditampilkan pada display.
2. Bolus dengan Target Volume: Tekan tombol Bolus. Kemudian tekan
tombol Navigasi Key Arah kiri dan atur banyaknya volume yang akan
dibolus dengan Navigasi Key. Lalu tekan tombol Bolus     
untuk memulai Bolus. Bila volume Bolus sudah tercapai maka pump
 otomatis akan kembali kekecepatan awal. Bolus dapat dihentikan
setiap saat dengan menekan tombol  OK.       .
3. PERHATIAN: Jangan sampai Over Dosis, pada kecepatan Bolus 1200
ml/h,     10 ml obat akan masuk ke pasien hanya dalam waktu 30
detik!!!
ALARM
- Pre alarm / Reminding LED Kuning akan berkedip diikuti dengan
suara alarm. Pemberian terapi tetap, alat tidak berhenti. Tekan OK
untuk mematikan suara alarm.
- Operating alarm LED Merah akan berkedip diikuti dengan suara
alarm. Alat akan berhenti. Untuk mematikan suara alarm, tekan  OK.
Kenali masalah yang terjadi dengan membaca tampilan yang ada 
pada display. Perbaiki masalah dan tekan Start/Stop untuk
melanjutkan terapi.
 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
PENGAMBILAN DARAH ARTERI

Sampel darah arteri digunakan terutama untuk pemeriksaan analisa

gas darah (AGD) arteri. Sampel dapat diperoleh melalui dua cara, yaitu pada
pasien yang sering diperiksakan AGD melalui kateter dalam arteri, atau
dengan menggunakan spuit untuk tusukan arteri pada pasien yang hanya
butuh satu kali pemeriksaan.

Pengambilan sampel darah arteri lebih sulit dibandingkan sampel

darah vena karena pembuluh darahnya lebih dalam dan tidak terlihat/teraba
dengan komplikasi yang lebih berat. Arteri radialis merupakan pilihan
pertama karena paling dangkal, memiliki kolateral (arteri ulnaris), dan
mudah perabaannya. Pilihan arteri berikutnya adalah arteri brachialis  dan
arteri dorsalis pedis, sedangkan arteri femoralis merupakan pilihan terakhir.
Sebenarnya pengambilan sampel dari arteri femoralis lebih mudah karena
ukuran arteri lebih besar, tapi beresiko menyebabkan perdarahan yang
sering tidak diketahui karena lokasinya tertutup selimut.

Sebelum pengambilan darah dari arteri radialis, harus dilakukan

modified Allen test untuk menentukan apakah arteri ulnaris dapat
memberikan sirkulasi kolateral ke tangan.

Modified Allen test

1. Pasien diminta untuk menggenggam, tekan arteri ulnaris dan arteri

radialis dengan 2 jari pada masing-masing arteri
2. Pasien diminta membuka genggamannya, amati telapak tangan
pasien menjadi pucat
3. Lepas tekanan pada arteri ulnaris, bila telapak tangan pasien
menjadi kemerahan, maka tes positif, darah bisa diambil
Prosedur pengambilan darah arteri

1. Siapkan spuit 3 cc atau spuit khusus untuk AGD yang sudah

preheparinized. Jumlah antikoagulan 0,2 mL heparin .
2. Bersihkan daerah arteri yang akan ditusuk dengan kapas-alkohol
70% dan biarkan kering
3. Posisi tangan hiperekstensi  pd pergelangan, diganjal handuk gulung
atau bantal kecil
4. Tusuk pada yang denyutnya paling menonjol dengan sudut 45–60o
(90 o untuk a. femoralis)
5. Hisap darah secukupnya lalu cabut jarum beserta sempritnya dan
segera tutup ujung jarum dengan karet, dan semprit dibolak-balik
beberapa kali agar darah bercampur heparin
6. Setelah jarum dicabut, tekan daerah itu dengan kapas atau kassa
kering 3-5 menit
7. Segera dikirim ke laboratorium dalam waktu kurang dari 15 menit
atau diletakkan ke dalam wadah berisi es (atau wadah pendingin lain
dengan suhu 1–5°C) untuk meminimalkan konsumsi oksigen oleh
leukosit.

Komplikasi yang bisa terjadi:

1. Trombosis arteri: menyebabkan iskemik dan kematian jaringan

2. Hematoma: dicegah dengan penekanan selama 3-5 menit pada luka.
Penanganan jika terjadi hematoma dengan kompres hangat.
3. Perdarahan: lokasi luka perlu dievaluasi terutama pada pasien
dengan pemeriksaan koagulasi yang memanjang atau mendapatkan
obat antikoagulan.

Sumber: Pagana KD and Pagana TJ. 2018. Mosby’s Manual Of Diagnostic

and Laboratory Tests, Sixth Edition. Elsevier Missouri dalam
https://patologiklinik.com/2018/04/06/prosedur-pengambilan-darah-arteri/
 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
PEMASANGAN NASOGASTRIC TUBE (NGT)

PENGERTIAN
Memasang slang / pipa khusus melalui saluran pencernakan atas secara
langsung yang berakhir di lambung

TUJUAN
1. Memasukkan makanan, obat pasien yang tidak bisa makan melalui
mulut
2. Mencegah distensi gaster
3. Melakukan bilas lambung

PROSEDUR KETERAMPILAN
Persiapan Alat
1. Slang NGT
2. Klem
3. Spuit 10 cc
4. Stetoskop
5. gelas berisi air matang
6. Plester & gunting
7. Kain kassa
8. Pelumas (jelly)
9. Perlak atau pengalas
10. Bengkok
11. Sarung tangan
Prosedur
Tahap pra 1. Melakukan verifikasi data sebelumnya
interaksi 2. Menyiapkan alat
3. Mencuci tangan
4. Menempatkan alat didekat pasien
Tahap orientasi 1. Memberikan salam sebagai pendekatan
terapeutik
2. Mengidentifikasi pasien (menanyakan nama
dan tanggal lahir pasien)
3. Menjelaskan tujuan dan prosedur pada
pasien/keluarga
4. Menanyakan kesiapan pasien sebelum
kegiatan dilakukan.
Tahap kerja 1. Melakukan pengecekan program terapi
2. Mencuci tangan
3. Menempatkan alat di dekat pasien
4. Memberikan salam dan menyapa nama pasien
 5. Menjelaskan tujuan  dan prosedur pelaksanaan
6. Menanyakan persetujuan dan kesiapan klien
7. Menjaga privacy
8. Mengatur posisi pasien dalam posisi semi
fowler atau fowler (jika tidak ada kontra
indikasi
9. Memakai sarung tangan
10. Membersihkan lubang hidung pasien
11. Memasang pengalas diatas dada
12. Mengukur panjang NGT dan memberi tanda
(dari prosessus xipoideus ke hidung dan belok
ke daun telinga)
13. Mengolesi ujung NGT dengan jelly sesuai
panjang NGT yang akan di pasang
14. Mengatur pasien pada posisi fleksi kepala,
dan masukkan perlahan ujung NGT melalui
hidung (bila pasien sadar menganjurkan
pasien untuk menelan ludah berulang-ulang)
15. Memastikan NGT masuk kedalam lambung
dengan cara menginspirasi NGT dengan spuit
atau memasukkan udara 10 cc sambil di
auskultasi di region lambung atau
memasukkan kedalam gelas berisi air)
16. Menutup ujung NGT dengan spuit/klem atau
disesuaikan dengan tujuan pemasangan
17. Melakukan fiksasi NGT di depan hidung dan
pipi
Tahap terminasi 1. Melakukan evaluasi hasil tindakan
2. Menyampaikan rencana tindak lanjut
3. Berpamitan dengan pasien
4. Mengembalikan alat-alat
5. Mencuci tangan
6. Mencatat kegiatan dalam lembar catatan
keperawatan

Sumber: Puskesmas Keboan Jombang

 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
PEMASANGAN KATETER
PENGERTIAN
Memasukkan selang/kateter ke saluran perkemihan untuk membantu
mengeluarkan urine dikarenakan ketidakmampuan individu untuk buang air
kecil.
PROSEDUR KETERAMPILAN
Persiapan Alat
1. Set ganti kateter yang berisi
2. 1 duk alas steril
3. 1 duk berlubang steril
4. 1 piala ginjal steril
5. 1 mangkok steril
6. 4 kapas steril
7. 1 pinset steril
8. 1 pasang sarung tangan steril
9 . 1 kateter folley sesuai dengan aturan
10. K o r e n t a n g s t e r i
11. U r i n e b a g
12. Xylocain jelly steril
1 3 . C a i r a n s u b l i m a t 1 : 1 0 0 0 nacl 0.9% atau aquadest steril
sebanyak yang dibutuhkan oleh ballon kateter 20-30 cc
1 4 . Spuit 20 cc steril
1 5 . Jarum no.12 steril
1 6 . Perlak
1 7 . Plester
1 8 . Alat tulis
1 9 . Sabun mandi
2 0 . Handuk
2 1 . Kom mandi
2 2 . Gantungan urine bag
2 3 . Alkohol 70%
2 4 . Kapas bulat
Prosedur
Tahap pra 1. Melakukan verifikasi data sebelumnya
interaksi 2. Menyiapkan alat
3. Mencuci tangan
4. Menempatkan alat didekat pasien
Tahap orientasi 1. Memberikan salam sebagai pendekatan
terapeutik
2. Mengidentifikasi pasien (menanyakan nama
dan tanggal lahir pasien)
3. Menjelaskan tujuan dan prosedur pada
pasien/keluarga
4. Menanyakan kesiapan pasien sebelum
 kegiatan dilakukan.
Tahap kerja 1. Mencuci tangan
2. Bersihkan daerah perinium dengan sabun dan
keringkan
3. Atur posisi untuk pemasangan kateter: wanita:
dorsal recumbent, pria: supinase
4. Letakkan set kateter diantara kedua tungkai
bawah pasien dengan jarak minimal 45 cm
dari perinium pasien
5. Buka set kateter
6. Gunakan sarung tangan steril
7. Pasang duk berlubang didaerah genetalia
pasien
8. Tes balon kateter
9. Membuka daerah meatus: wanita: buka labia
dengan menggunakan jari telunjuk dan ibu jari
tangan kiri lalu sedikit ditarik keatas, pria:
pedang daerah dibawah glanda penis dengan
jari dan telunjuk, preputium ditarik keatas
10. Membersihkan daerah meatus dengan kapas
sublimat dan pinset, wanita: bersihkan daerah
labia luar terakhir bagian meatus, kapas hanya
sekali dipakai, pria: bersihkan dengan arah
melingkar dari meatus keluar minimum 3x
11. Lumasi ujung kateter dengan jelly, wanita: 4-5
cm, pria: 15-18 cm
12. Masukkan kateter, wanita: sepanjang 5-7 cm
sampai urine keluar, pria: 18-20 cm sampai
urine keluar, tegakkan penis dengan sudut 90°
13. Jika waktu memasukkan kateter terasa adanya
tahanan jangan dilanjutkan
14. Selama pemasangan kateter anjurkan pasien
untuk nafas dalam
15. Hubungkan urine catheter dengan urine bag.
16. Isi balon dengan NaCL 0,9% atau aquabides
sesuai kebutuhan.
17. Fiksasi catheter di paha pasien dan
gantungkan urine bag disampng bed pasien.
Tahap terminasi 1. Melakukan evaluasi hasil tindakan
2. Menyampaikan rencana tindak lanjut
3. Berpamitan dengan pasien
4. Mengembalikan alat-alat
5. Mencuci tangan
6. Mencatat kegiatan dalam lembar catatan
keperawatan

Sumber: Puskesmas Keboan Jombang

 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
RESUSITASI JANTUNG PARU (RJP)

PENGERTIAN
Resusitasi jantung paru adalah suatu tindakan untuk mengembalikan fungsi
pernafasan dan jantung guna kelangsungan hidup pasien

TUJUAN
Sebagai acuan penerapan langkah- langkah untuk mengembalikan fungsi
jantung dan paru
PROSEDUR KETERAMPILAN
Persiapan Alat
1. Alat pelindung diri (masker, hanscoon)
2. Laryngoscope lurus dan bengkok (jika ada))
3. Orofaring /Mayo berbagai ukuran
4. Perlengkapan infus (blood set)
5. Gunting verban
6. Papan resusitasi (long spine board)
7. Spuit dan jarum no.14-16
8. Set terapi oksigen lengkap dan siap pakai (Bag valve mask,
Masker)
9. Set penghisap lendir lengkap dan siap pakai
12. EKG monitor (bila ada& bila memungkinkan)
Prosedur
Tahap orientasi Memberikan penjelasan kepada keluarga pasien
tentang tindakan yang akan dilakukan
Tahap kerja 1. Atur posisi pasien di tempat datar atau alas
keras
2. Baju bagian atas pasien dibuka (sambil periksa
apakah ada cedera/ trauma)
3. Petugas menggunakan alat pelindung diri
(masker, handscoon)
4. Mengecek kesadaran pasien dengan cara :
a. Memanggil nama
 b. Menanyakan keadaannya
c. Menggoyangkan bahu/ mencubit pasien
5. Jika pasien tidak sadar/ tidak ada respon,
segera aktifkan SPGDT (Sistem
Penanggulangan Gawat Darurat Terpadu)
6. Buka jalan nafas dengan head tilt chin lift
(tekan dahi angkat dagu) dan bersihkan jalan
nafas dari sumbatan
7. Menilai pernafasan dengan cara :
a. Melihat pergerakan dada/ perut
b. Mendengar suara keluar masuknya udara
dari hidung
c. Merasakan adanya udara dari mulut/
hidung pipi
8. Jika pasien tidak bernafas, berikan nafas
buatan sebanyak 2x secara perlahan
9. Periksa denyut jantung dengan cara meraba
nadi carotis, jika nadi carotis teraba cukup
berikan nafas buatan setiap 5 detik sekali
selama 1menit
10. Jika nadi carotis tidak teraba segera lakukan
kombinasi nafas buatan dan kompresi jantung
dengan perbandingan 30: 2 (30 pijat jantung, 2
nafas buatan/ ventilasi) dengan kecepatan 100-
120x/menit selama 5-7 siklus
11. Cek nadi carotis tiap 2 menit dan cek
pernafasan setiap 5 siklus
12. Jika nafas tetap belum ada lanjutkan lagi
dengan kompresi
18. Dokumentasikan semua tindakan yang
dilakukan dalam rekam medis
Tahap terminasi Resusitasi jantung paru dilakukan sampai:
1. Timbul nafas spontan
 2. Diambil alih alat/ petugas lain
3. Timbul lebam mayat/ pasien dinyatakan
meninggal
7. Penolong kelelahan/ setelah 30 menit dilakukan
RJP tapi pasien tidak ada respon

Sumber: Puskesmas Plandaan

 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
PEMBERIAN O2 BINASAL

PENGERTIAN
Pemberian oksigen melalui hidung dengan kanul nasal
TUJUAN
Untuk mempertahankan dan memenuhi kebutuhan oksigen
INDIKASI
Pasien dengan gangguan oksigenasi

PROSEDUR KETERAMPILAN
Persiapan Alat
1. Tabung oksigen lengkap dengan manometer
2. Pengukur aliran flow dan humidifier
3. Selang kanul nasal
Prosedur
Tahap pra 1. Melakukan verifikasi data sebelumnya
interaksi 2. Menyiapkan alat
3. Mencuci tangan
4. Menempatkan alat didekat pasien
Tahap orientasi 1. Memberikan salam sebagai pendekatan
terapeutik
2. Mengidentifikasi pasien (menanyakan nama
dan tanggal lahir pasien)
3. Menjelaskan tujuan dan prosedur pada
pasien/keluarga
4. Menanyakan kesiapan pasien sebelum
kegiatan dilakukan.
Tahap kerja 1. Menjaga privasi pasien
2. Mencuci tangan dan memakai handscoon
3. Memastikan aliran oksigen masih berfungsi
4. Mengisi humidifier dengan aqua sesuai
batas
5. Menyambungkan kanul nasal dengan
humidifier
6. Mengatur posisi semi fowler
7. Membuka flow meter dengan ukuran sesuai
kebutuhan dan memastikan ada aliran udara
8. Memasang kanal nasal pada hisung dengan
hati-hati
 9. Memperhatikan reaksi dan respon pasien
10. Bereskan alat
11. Buka handscoon dan mencuci tangan
Tahap terminasi 1. Melakukan evaluasi hasil tindakan
2. Menyampaikan rencana tindak lanjut
3. Berpamitan dengan pasien
4. Mengembalikan alat-alat
5. Mencuci tangan
6. Mencatat kegiatan dalam lembar catatan
keperawatan
 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
PEMERIKSAAN GLASGOW COMA SCALE (GCS)

A. Definisi
Pemeriksaan Glasgow Coma Scale adalah suatu tindakan menilai
secara kuantitaf tingkat kesadaran pada pasien dengan gangguan
neurologi.
B. Tujuan
Untuk mengetahui tingkat kesadaran pada pasien dengan gangguan
neurologi secara kuantitatif yang meliputi :
1. Respon mata
2. Respon motorik
3. Respon verbal
C. Indikasi
Pada pasien dengan penurunan kesadaran
D. Persiapan
1. Alat
a. Ballpoint
b. Kertas hasil pemeriksaan
2. Pasien
3. Menjelaskan prosedur dan tujuan dilakukannya prosedur
E. Prosedur Tindakan
1. Tahap Pra Interaksi
a. Melakukan verifikasi data sebelumnya bila ada
b. Menempatkan alat didekat pasien
c. Mencuci tangan
2. Tahap Orientasi
a. Memberikan salam sebagai pendekatan terapeutik
b. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada klien dan
keluarga
c. Menanyakan persetujuan dan kesiapan klien sebelum
pemeriksaan dilakukan
3. Tahap Kerja
Melakukan uji :
a. Respon membuka mata
b. Respon verbal dengan mengajak bicara dan menilai respon
b. Respon motorik dengan memberikan rangsang nyeri dan menilai
respon pasien
4. Tahap Terminasi
a. Melakukan evaluasi tindakan
b. Kontrak untuk tindakan selanjutnya
 c. Berpamitan
b. Membereskan alat-alat
c. Mencuci tangan
d. Mendokumentasikan dalam lembar pemeriksaan
F. Hal yang harus diperhatikan
Skala GCS didapat dari menjumlahkan tiap poin yang diperoleh
dari ketiga aspek pemeriksaan. Skala ini dipakai sebagai tahap awal
mengevaluasi kondisi seseorang yang pingsan atau baru mengalami
kecelakaan kemudian tidak sadarkan diri, sebelum diberi pertolongan
lebih lanjut. Meski bias dilakukan untuk menentukan tingkat
kesadaran, GCS tidak bias dipakai untuk mendiagnosis penyebab
penurunan kesadaran atau koma.
Perawat bisa melaporkan angka GCS kepada pihak medis yang
menangani selanjutnya. Perhitungan ini berguna bagi dokter sebagai
dasar untuk menentukan penanganan, juga untuk menilai respons
terhadap pengobatan yang diberikan.
 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
MEMBUKA JALAN NAPAS TANPA ALAT

PENGERTIAN

Membebaskan jalan napas untuk menjamin pertukaran udara secara normal

dengan manual.

TUJUAN

Membebaskan sumbatan jalan napas akibat lidah yang jatuh ke belakang

PROSEDUR KETERAMPILAN

Prosedur
Head-tilt (dorong Letakkan satu telapak tangan di dahi pasien dan
kepala ke belakang) tekan ke bawah, sehingga kepala menjadi tengadah
sehingga penyangga lidah terangkat ke depan.
Chin lift Gunakan jari tengah dan jari telunjuk untuk
memegang tulang dagu pasien, kemudian angkat
dan dorong tulangnya ke depan
Jaw thrust Dorong sudut rahang kiri dan kanan ke arah depan
sehingga barisan gigi bawah berada di depan
barisan gigi atas. Atau gunakan ibu jari ke dalam
mulut dan bersama dengan jari-jari lain tarik dagu
ke depan.
 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
PENGELOLAAN JALAN NAPAS DENGAN ALAT

PENGERTIAN

Membebaskan jalan napas untuk menjamin pertukaran udara secara normal

dengan menggunakan alat.

TUJUAN

Membebaskan sumbatan jalan napas akibat lidah yang jatuh ke belakang

PROSEDUR KETERAMPILAN
Pipa orofaring 1. Pakai sarung tangan
2. Buka mulut boneka/pasien dengan cara chin lift
atau gunakan ibu jari dan telunjuk
3. Siapkan pipa orofaring yang tepat ukurannya
4. Bersihkan dan basahi pipa orofaring agar licin
dan mudah dimasukkan.
5. Arahkan lengkungan menghadap ke langit-langit
(ke palatal)
6. Masukkan separuh, putar lengkungan mengarah
ke bawah lidah.
7. Dorong pelan-pelan sampai posisi tepat.
8. Yakinkan lidah sudah tertopang dengan pipa
orofaring dengan melihat pola napas, rasakan dan
dengarkan suara napas pasca pemasangan.
Pipa Nasorofaring 1. Pakai sarung tangan
2. Nilai besarnya lubang hidung dengan besarnya
pipa nasofaring yang akan dimasukkan.
3. Nilai adakah kelainan di cavum nasi
4. Pipa nasofaring diolesi dengan jeli, demikian juga
lubang hidung yang akan dimasukkan. Bila perlu
dapat diberikan vasokonstriktor hidung.
5. Pegang pipa nasofaring sedemikian rupa sehingga
ujungnya menghadap ke telinga.
6. Dorong pelan-pelan hingga seluruhnya masuk,
sambil menilai adakah liran udara di dalam pipa.
7. Fikasasi dengan plester.
 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
TORACHOSTOMY DENGAN JARUM

PENGERTIAN
Melakukan penusukan pada dinding dada di interkostal dua dengan maksud
mengeluarkan udara di pleura pada kasus tension pneumotoraks

INDIKASI
Pada kasus tension pneumotoraks.

PROSEDUR KETERAMPILAN
Persiapan Alat
1. Sarung tangan
2. Larutan desinfektan (alcohol, povidon iodine) dan kapas
3. Spoit 12 cc cc 2 buah
4. Lidokain 2 %
5. Kateter IV polyurethane protective ukuran 12 sampai 14 2 buah
6. Gause steril atau pembalut steril
7. Cairan NaCl 0,9 % steril
8. Sabun antiseptic.
Prosedur
Tahap pra 1. Melakukan verifikasi data sebelumnya
interaksi 2. Menyiapkan alat
3. Mencuci tangan
4. Menempatkan alat didekat pasien
Tahap orientasi Menjelaskan tujuan dan prosedur pada pasien
Tahap kerja 1. Pasang kateter IV ukuran 14 pada spoit 12 cc
yang telah diisi air kira-kira 5 ml.
2. Desinfeksi daerah dada yang akan ditusuk
dengan antiseptik
3. Identifikasi daerah sela iga dua di daerah
pertengahan clavicula. Bila pasien sadar bisa
disuntikkan anestesi local.
4. Tusukkan jarum yang telah dihubungkan
dengan spoit di bagian atas dari kosta tiga
hingga keluar udara ditandai dengan adanya
gelembung pada air di spoit.
Tahap terminasi 1. Melakukan evaluasi hasil tindakan
2. Menyampaikan rencana tindak lanjut
3. Berpamitan dengan pasien
4. Mengembalikan alat-alat
5. Mencuci tangan
6. Mencatat kegiatan dalam lembar catatan
keperawatan
 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
PENGKAJIAN KEGAWATAN BERDASARKAN TRIASE

A. Definisi
Triasea dalah proses pengambilan keputusan yang kompleks
dalam rangka menentukan pasien mana yang berisiko meninggal,
berisiko mengalami kecacatan, atau berisiko memburuk keadaan
klinisnya apabila tidak mendapatkan penanganan medis segera, dan
pasien mana yang dapat dengan aman menunggu. Berdasarkan
definisi ini, proses triase diharapkan mampu menentukan kondisi
pasien yang memang gawat darurat, dan kondisi yang berisiko
gawat darurat. Australian Triage Scale (ATS) mulai berlaku sejak
tahun 1994, dan terus mengalami perbaikan. Saat ini sudah ada
kurikulum resmi dari kementerian kesehatan Australia untuk pelatihan
ATS sehingga dapat diterapkan sesuai standar oleh perawat-perawat
triase. Konsep ATS ini kemudian menjadi dasar berkembangnya
sistem triase di Inggris dan Kanada.

B. Tujuan
Untuk memilih atau menggolongkan semua pasien yang memerlukan
pertolongan dan menetapkan prioritas penanganannya.

C. Indikasi
Semua pasien yang datang ke IGD

D. Persiapan
1. Tenaga medis : Dokter dan perawat
2. Sarana Non Medis ( alat / bahan ) :
3. Ruang Triase memenuhi ketentuan :
a. Ruangan
b. Ada penyekat/kelambu
c. Wastafel dengan air mengalir
 d. Ventilasi udara baik
e. Cahaya / penerangan baik
f. Lantai keramik dan bersih
g. Ada stop kontak listrik
h. Pembersih tangan
i. Brancart
j. Meja kursi
k. Alat tulis ( ballpoint, penghapus, penggaris )
l. Rekam Medik minimal
m. Tempat sampah non medis beralas plastik
n. Tempat sampah medik beralas plastik dan tertutup, tutup
dapat dibuka dengan menginjak pembuka tutup di bagian
bawah tempat sampah
o. Label merah, kuning, hijau dan hitam
4. Sarana Medis
Kit Pemeriksaan Sederhana minimal berisi :
a. Tensimeter
b. Stetoskop
c. Reflek Hammer
d. Termometer
e. APD
E. Prosedur
1. Mencuci tangan.
2. Memakai handscoon pada kedua tangan petugas.
3. Respons
Kaji respon / kesadaran dengan metode AVPU, meliputi :
a. Alert (A) : berespon terhadap lingkungan sekitar/sadar
terhadap kejadian yang dialaminya
b. Verbal (V) : berespon terhadap pertanyaan perawat
c. Painfull (P) : berespon terhadap rangsangan nyeri
d. Unrespond (U) : tidak berespon terhadap stimulus verbal dan
nyeri
 Cara pengkajian :
a. Observasi kondisi pasien saat datang
b. Tanyakan nama klien
c. Lakukan penepukan pundak / penekanan daerah sternum
d. Lakukan rangsang nyeri misalnya dengan mencubit
4. Airway (Jalan Napas)
a. Lihat, dengar, raba (Look, Listen, Feel)
b. Buka jalan nafas, yakinkan adekuat
c. Bebaskan jalan nafas dengan proteksi tulang cervical dengan
menggunakan teknik Head Tilt/Chin Lift/Jaw Trust, hati-hati
pada korban trauma
d. Cross finger untuk mendeteksi sumbatan pada daerah mulut
e. Finger sweep untuk membersihkan sumbatan di daerah mulut
f. Suctioning bila perlu
5. Breathing (Pernapasan)
Lihat, dengar, rasakan udara yang keluar dari hidung/mulut,
apakah ada pertukaran hawa panas yang adekuat, frekuensi nafas,
kualitas nafas, keteraturan nafas atau tidak
6. Circulation (Pendarahan)
a. Lihat adanya perdarahan eksterna/interna
b. Hentikan perdarahan eksterna dengan Rest, Ice, Compress,
c. Elevation (istirahatkan lokasi luka, kompres es, tekan/bebat,
tinggikan)
d. Perhatikan tanda-tanda syok/ gangguan sirkulasi : capillary
refilltime, nadi, sianosis, pulsus arteri distal
Dari hasil pemeriksaan tentukan katagori pasien berdasar pelayanan :
a. Pelayanan cepat ( merah )
b. Pelayanan ditunda ( kuning )
c. Pelayanan berjalan ( hijau )
d. Meninggal – tak tertolong ( hitam )

Uraian Skala
 ATS PENGOBATAN PERAWATAN KINERJA INDIKATOR
KATEGORI (Waktu tunggu maksimum) AMBANG
ATS 1 Segera 100%
ATS 2 10 minutes 80%
ATS 3 30 minutes 75%
ATS 4 60 minutes 70%
ATS 5 120 minutes 70%

F. Hal yang harus diperhatikan

Pengelompokan pasien berdasar kegawatannya
1. Emergency ( Label Merah ) :
Pasien gawat dan darurat, pasien ini harus mendapat pertolongan
dengan prioritas penanganan pertama (P1)
Pasien di bawa keruangan resusitasi
Waktu tunggu 0
Contoh :
a. Penderita tidak sadar
b. Tension pneumothorax
c. Distress pernafasan (RR > 30x/mnt)
d. Perdarahan internal vasa besar
e. Trauma berat
f. Akut MCI
g. Flail chest
h. Shock tipe apapun
i. Luka bakar dengan trauma inhalasi

2. Urgent ( Label Kuning )

Pasien dengan penyakit yang akut, pasien-pasien yang harus
dirawat dalam jangkawakttu beberapa jam dengan prioritas
penanganan kedua (P2)
Waktu tunggu 30 detik
Contoh :
a. Cedera tulang belakang
b. Patah tulang terbuka
c. Trauma capitis tertutup
 d. Luka bakar < 25 %
e. Apendisitis akut
f. Stroke

3. Non Urgent ( Label Hijau )

Pasien dengan fungsi hemodinamik yang stabil tetapi menderita
luka yang jelasmendapat prioritas penanganan ketiga P3
Contoh :
a. Luka lecet
b. Luka memar
c. Fraktur Extremitas atas
d. Demam
e. Luka bakar superficial

4. Expextant ( Label Hitam )

Pasien mengalami cedera mematikan dan akan meninggal meski
mendapat prioritaspenanganan P0 atau P4
Contoh :
a. Luka bakar derajat tiga hampir seluruh tubuh
b. Kerusakan organ vital (tidak ada respirasi spontan, tidak
ada aktivitas jantung, hilangnya respon pupil terhadap
cahaya )
c. Kasus kematian

5. Rujukan ke ruang tindakan

a. Memberi label pada pasien sesuai dengan kegawatannya
b. Menyertakan rekam medisnya
c. Membawa / merujuk brancart pasien ke ruang tindakan
sesuai labelnya
6. Kegiatan setelah triage
a. Mencuci tangan
 b. Mengumpulkan / membuang sampah medis dan non medis
pada tempatnya
c. Mengembalikan alat/bahan yang telah digunakan pada
tempat semula
7. Pencatatan dan pelaporan
 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
DC SHOCK

PENGERTIAN
Memberikan tindakan arus listrik searah pada otot jantung melalui
dinding dada dengan menggunakan defribilator.

TUJUAN
1. Menghilangkan aritmia ventrikel yang spesifik pada henti jantung dan
kelainan organic jantung lainnya
2. Meningkatkan keamanan dan keselamatan pasien

PROSEDUR KETERAMPILAN
Persiapan Alat
1.Defribilator
2.Jelly
3.Elektroda
4.Obat-obat sedasi bila perlu
Prosedur
Tahap pra 1. Melakukan verifikasi data sebelumnya
interaksi 2. Menyiapkan alat
3. Mencuci tangan
4. Menempatkan alat didekat pasien
Tahap orientasi 1. Menjelaskan tujuan dan prosedur pada
pasien/keluarga
Tahap kerja 1. Mengatur posisi pasien sesuai kebutuhan
2. Memberikan sedative, atau analgesik bila
perlu
3. Memasang elektrode dan menyalakn EKG
monitor
4. Cek ulang gambaran EKG dan print
gambaran EKG tersebut untuk mencegah
kekeliruan
5. Set kebutuhan joule sesuai indikasi (untuk
defribilasi mulai dengan 150 joule untuk
cardioversi mulai dengan 50 joule)
6. Pegang peddic 1 dengan tangan krir,
letakkan pada daerah mid sternum dan
paddle 2 dengan tangan kanan pada daerah
mid axilla
7. Sambil mengatur letak kedua paddle, beri
aba-aba agar staf yang lain tidak ada yang
menyentuh pasien ataupun bed pasien
 8. Bila terdengar tanda ready dari mesin
defribilator, tekan tombol DC shock
dengan jempol agar arus masuk dengan
baik
9. Amati EKG monitor, bila tidak ada
perubahan lanjutkan dengan memberi watt
second yang lebih tinggi
10. Bila gambaran EKG sudah sinus dan stabil,
hentikan tindakan
Hal-hal yang perlu 1. Bila terjadi asistole, lakukan segera
diperhatikan tindakan RJP
2. Tindakan-tindakan DC shock dihentikan
bilamana tidak ada respon
3. Setiap perubahan gambaran EKG harus
diprint