SURAT PERNYATAAN BERBADAN SEHAT

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini.

Nama : ………………………………………………………………………………………………………….………..

Jenis kelamin : …………………………………………………………………………………………………………………...

Tanggal lahir : …………………………………………………………………………………………………………………...

Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………………………...

Menyatakan bahwa saya dalam kondisi berbadan sehat dan tidak menderita penyakit jantung,
diabetes, hipertensi, infeksi paru, kolesterol, asma, penyakit ginjal, dan penyakit degeneratif lainnya;
serta belum pernah menderita positif COVID-19.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenarnya. Apabila ada informasi
yang tidak sesuai dengan isi Surat Pernyataan ini, maka saya siap menerima konsekuensi yang akan
diberikan oleh Pusat Studi Kependudukan dan Kebijakan Universitas Gadjah Mada di kemudian hari.
Kiranya Surat Pernyataan ini dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………………………., ……………………………… 20 ……

Mengetahui Yang membuat pernyataan,

Orang tua/Suami/Istri*

………………………..……………………………………… ………………………..………………………………………
(nama lengkap) (nama lengkap)

*) Coret yang tidak sesuai