2019

No : /FPH/LBHRJ-12/2019
Perihal : Formulir Pengaduan Hukum

FORMULIR PENGADUAN HUKUM

1. Data Pribadi
No. Identitas Pelapor Keterangan

1. Nama Lengkap

2. Tempat/Tanggal Lahir/Usia

3. No. KTP/No. Tanda Pengenal Lain

4. No. Kartu Keluarga/KK

5. Surat Keterangan Tidak Mampu/ Ada Tidak Ada

Surat Keterangan lain Lainnya, sebutkan ………………

6. Alamat KTP/Domisili Saat Ini

7. No. Telp/No. HP

8. E-mail

9. Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan

10. Status Belum Menikah Menikah

Duda Janda

11. Agama Islam Kristen Budha

Hindu Konghucu

12. Pekerjaan/Jabatan

13. Pendidikan Terakhir

14. Pihak Yang Dapat Dihubungi Nama :

1. Formulir Pengaduan Hukum LBH RUMAH JUANG

 Hubungan :
No. Telp/HP :

2. Perkara Hukum
No. Identitas Perkara Keterangan
1. Bidang Perkara Pidana Perdata TUN
Lainnya, sebutkan ……………………
2. Undang-Undang/
Peraturan Terkait/Pasal-Pasal
3. Surat/Dokumen/Bukti Dilampirkan
Pemohon Bantuan Hukum

4. Ringkasan Perkara

Dengan ini saya Pelapor/Pemohon bantuan hukum kepada LBH Rumah Juang,
menyatakan bahwa semua isi, keterangan, pernyataan dibuat dengan akal sehat, tanpa
paksaan, dan dibuat dengan sebenar-benarnya.

2019
Pelapor/Pemohon Bantuan Hukum Penerima Laporan

2. Formulir Pengaduan Hukum LBH RUMAH JUANG

3. Formulir Pengaduan Hukum LBH RUMAH JUANG