BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA LAPORAN KASUS

FAKULTAS KEDOKTERAN AGUSTUS 2020

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

LASERASI PALPEBRA SUPERIOR SINISTRA ET CAUSA TRAUMA

OCULUS NON PERFORANS

OLEH :

Disusun Oleh:
Eka Habina
11120171009

Pembimbing

dr. Hikmah Hiromi, Sp.M, M.Kes

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
MAKASSAR
2020
 LEMBAR PENGESAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa:

Nama : Eka Habina

NIM : 111 2017 1009

Judul : Laserasi Palpebra

Telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik pada Bagian Ilmu
Kesehatan Mata Fakultas Kedokteran Universitas Muslim Indonesia.

Makassar, Agustus 2020

Mengetahui,

Supervisor Pembimbing

dr. Hikmah Hiromi, Sp.M, M.Kes

 LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

Nama: Tn. N
Jenis Kelamin: Laki-laki
Umur: 59 tahun
Agama: Islam
Suku/Bangsa: Pare-pare/Indonesia
Nomor RM : 108410
Tanggal Pemeriksaan: 27 Desember 2018
Tempat Pemeriksaan: RSUD A. Makkasau, Pare-Pare

B. Anamnesis

Keluhan Utama : Luka pada kelopak mata kiri

Anamnesis Terpimpin :
Dialami sejak kurang lebih 30 menit sebelum masuk rumah sakit akibat
terkena gantungan besi ayunan. Riwayat keluar darah dari kelopak mata ada,
riwayat keluar cairan seperti gel tidak ada, penurunan penglihatan ada, mata
merah ada, air mata berlebih ada, kotoran mata berlebih tidak ada. Riwayat
penggunaan kacamata sebelumnya tidak ada. Riwayat diabetes melitus dan
hipertensi tidak ada.

C. Pemeriksaan Fisik

Status Generalis
Keadaan umum : sakit sedang/gizi cukup/composmentis
Tanda vital : Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Nadi: 84x/menit
Pernapasan: 20x/menit
uhu : 36,70C
Foto klinis
D. Pemeriksaan Oftalmologi

1) Inspeksi

Pemeriksaan OD OS
Palpebra Edema (-) Edema (+), tampak
laserasi bagian temporal
palpebra superior
dengan ukuran 2,0 cm,
fullthickness, tampak
laserasi daerah punctum
superiordengan ukuran
0,3 cm.
Apparatus lakrimalis Hiperlakrimasi (-) Hiperlakrimasi (+)
Silia Hipersekresi (-) Sekret (+) minimal
Konjungtiva Hiperemis (-) Hiperemis (+) injeksio
konjungtiva (+)
Bola mata Normal Normal
Mekanisme muskular

Kornea Jernih Jernih

Bilik mata depan Normal Normal
Iris coklat, kripte (+) coklat, kripte (+)
Pupil bulat, sentral, RC (+) bulat, sentral, RC (+)
Lensa Jernih Jernih
2) Palpasi

Palpasi OD OS
Tensi okuler Tn Tn
 Nyeri tekan (-) (+)
Massa tumor (-) (-)
Glandula preaurikuler pembesaran (-) pembesaran (-)

3) Tonometri
TOD : Tn
TOS : Tn

4) Visus
VOD : 20/20
VOS : 20/30

5) Lapang Pandang

OD + OS +

+ + + +

+ +

6) Penyinaran Oblik

Pemeriksaan OD OS
Konjungtiva hiperemis (-) hiperemis (+), injeksio
konjungtiva (+)
 Kornea Jernih Jernih
Bilik mata depan Normal Normal
Iris coklat, kripte (+) coklat, kripte (+)
Pupil bulat, sentral, RC (+) bulat. sentral, RC (+)
Lensa Jernih Jernih

7) Color Sense
Tidak dilakukan pemeriksaan

8) Diafanoskopi
Tidak dilakukan pemeriksaan

9) Slit Lamp
 SLOD : konjungtiva hiperemis (-), kornea jernih, BMD normal, iris
coklat, kripte (+), pupil bulat, sentral, RC (+), lensa jernih.
 SLOS : konjungtiva hiperemis (+), injeksio konjungtiva (+), kornea
jernih, BMD normal, iris coklat, kripte (+), pupil bulat, sentral, RC
(+), lensa jernih.

10) Oftalmoskopi
Tidak diakukan pemeriksaan

E. RESUME

yang dialami sejak kurang lebih 30 menit sebelum masuk rumah sakit akibat
terkena gantungan besi ayunan. Riwayat keluar darah dari kelopak mata ada,
riwayat keluar cairan seperti gel tidak ada, penurunan penglihatan ada, hiperemis
ada, hiperlakrimasi ada, hipersekresi tidak ada. Riwayat penggunaan kacamata
sebelumnya tidak ada. Riwayat diabetes melitus dan hipertensi tidak ada.
Dari pemeriksaan inspeksi OS didapatkan palpebra sinistra edema (+),
hematom (+), tampak laserasi bagian temporal palpebra superior dengan ukuran
2,0 cm, fullthickness, tampak laserasi daerah pungtum superior dengan ukuran 0.3
cm. Pada pemeriksaan slit lamp OS: silia sekret (+) minimal, konjungtiva hiperemis (+),
injeksio konjungtiva (+); kornea jernih; BMD normal; iris coklat, kripte (+); pupil bulat,
sentral, RC (+), lensa jernih, dan VOD 20/20. Dari pemeriksaan inspeksi OS didapatkan
dalam batas normal, slit lamp OS didapatkan segmen anterior dalam batas normal dan
VOS 20/20.

F. DIAGNOSIS KERJA

Laserasi Palpebra Superior Sinistra Et Causa Trauma Oculus Non Perforans

G. PENATALAKSANAAN

- Injeksi Tetanus Toxoid 0,5cc/intramuscular

- Rencana operasi : OS eksplorasi dan rekonstruksi palpebra superior
Penatalaksanaan Post.Operasi:
- Optiflox 6 dd 1 gtt OS
- Natrium diclofenat 25 mg, 2 dd 1 oral
- Amoxicilin 500 mg, 3 dd 1 oral
- Oxytetracyclin 1% zalf, 3 dd 1 ue

Foto post operasi

H. PROGNOSIS

 Quo ad Vitam: Bonam

 Quo ad Visam : Bonam
 Quo as Sanationam : Dubia et bonam
 Quo ad Comesticam: Dubia

I. DISKUSI

Berdasarkan hasil anamnesis pada pasien ini, didapatkanyang dialami

sejak kurang lebih 30 menit sebelum masuk rumah sakit akibat terkena gantungan
besi ayunan. Riwayat keluar darah dari kelopak mata ada, riwayat keluar cairan
seperti gel tidak ada, penurunan penglihatan ada, hiperemis ada, hiperlakrimasi
ada, hipersekresi tidak ada. Riwayat penggunaan kacamata sebelumnya tidak ada.
Riwayat diabetes melitus dan hipertensi tidak ada.
Dari pemeriksaan inspeksi OS didapatkan palpebra sinistra edema (+),
hematom (+), tampak laserasi palpebra superior bagian temporal dengan ukuran
2,0 cm, fullthickness, tampak laserasi daerah pungtum superior dengan ukuran 0.3
cm. Pada pemeriksaan slit lamp OS: silia sekret (+) minimal, konjungtiva hiperemis (+),
injeksio konjungtiva (+); kornea jernih; BMD normal; iris coklat, kripte (+); pupil bulat,
sentral, RC (+), lensa jernih, dan VOD 20/20. Dari pemeriksaan inspeksi OS didapatkan
dalam batas normal, slit lamp OS didapatkan segmen anterior dalam batas normal dan
VOS 20/20.
Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang, pasien
didiagnosis dengan Laserasi Palpebral Superior Sinistra Et Causa Trauma Oculus
Non Perforans.
Pasien diterapi dengan pemberian injeksi Tetanus Toxoid untuk mencegah
infeksi tetanus yang dapat terjadi pada luka yang terpapar; Amoxicilin, antibiotik
spektrum luas untuk mencegah terjadinya infeksi akibat luka terbuka; Natrium
diklofenat, analgesik untuk menangani nyeri pada mata yang diderita pasien; obat
topikal berupa Oxytetracycline 1% zalf yang mengandung antibiotik; Optiflox.
Pasien direncanakan untuk menjalani operasi Oculus sinistra eksplorasi dan
rekonstruksi palpebra superior.