KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK. II MAKASSAR

KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK. II MAKASSAR

Nomor : Kep / 002 / II / 2020

tentang

PENOMORAN ISI BERKAS REKAM MEDIS (BRM)

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK. II MAKASSAR

KEPALA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK. II MAKASSAR

Menimbang : 1. bahwa dalam upaya menigkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Bhayangkara
Tk. II Makassar, maka diperlukan Kebijakan Penomoran isi Berkas Rekam
Medis (BRM) Rumah Sakit;

2. bahwa agar semua pelayanan di Rumah Sakit Bhayangkara Tk. II Makassar

dapat terlaksanan dengan baik, perlu adanya kebijakan Kepala Rumah Sakit
Bhayangkara Tk. II Makassar sebagai landasan bagi Penomoran isis Berkas
Rekam Medis;

3. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam butir1 dan 2,

perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala Rumah Sakit Bhayangkara Tk. II
Makassar;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah

Sakit;

2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang kesehatan;

3. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

No.1438/MENKES/PER/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedeokteran;

5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

269/MENKES/PER/III/2008 Tentang Rekam Medis;

6. Peraturan Menteri Kesehatan No. 55 tahun 2013 tentang penyelenggaraan

Rekam Medis;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA MAKASSAR TENTANG

PENOMORAN ISI BERKAS REKAM MEDIS (BRM) RUMAH SAKIT
BHAYANGAKARA MAKASSAR

Pasal 1
Penomoran isi Berkas Rekam Medis (BRM) dilakukan oleh Panitia Rekam Medis
Pasal 2
Evaluasi analisa kuantitatif dan kualitatif terhadap isi Berkas Rekam Medis (BRM)
dilaksanakan setiap tiga bulan
Pasal 3
Urutan penomoran isi Berkas Rekam Medis (BRM) rawat inap dan rawat jalan
(terlampir)
Pasal 4
Hal – hal yang berhubungan dengan perkembangan keadaan yang memerlukan
Pengaturan lebih lanjut akan diatur dengan keputusan tersendiri.

Ditetapkan di : Makassar
Pada Tanggal : 19 Februari 2020
KARUMKIT BHAYANGKARA TK. II MAKASSAR

Tembusan : dr. FARID AMANSYAH, Sp.PD,FINASIM

1. Panitia Akreditasi KOMISARIS BESAR POLISI NRP.
70012136
2. Arsip
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KARUMKIT
NOMOR : Kep/ 002 / II /2020
TANGGAL : 19 Februari 2020

Daftar formulir Rekam Medis

1. MR.0/2016 : Ringkasan Pasien Rawat Inap ( ops )
2. MR.1/2017 : Surat Pengantar Rawat Inap ( ops )
3. MR.2/2017 : Pendaftaran pasien rawat inap / gawat darurat
4. MR.2a/2017 : Pendaftaran Pasien Rawat Jalan / Gawat Darurat (RJ)
5. MR.2b/2017 : Instalasi Rawat Jalan (RJ)
6. MR.3/2018 : Persetujuan umum / general consent
7. MR.4/2018 : Formulir pemberian informasi
8. MR.5/2017 : Formulis penundaan pelayanan ( ops )
9. MR.6/2018 : Asesmen instalasi gawat darurat ( ops )
10 : Asesmen awal instalasi gawat darurat ( ops )
. MR.7/2018
11 : Asesmen kebidanan gawat darurat ( ops )
. MR.8/2018
12 MR.8a/2017 : Asesmen Keperawatan Rawat Jalan (RJ)
.
13 MR.8b/2017 : Asesmen Keperawatan Rawat Jalan (RJ)
.
14 : Persetujuan pasien terhadap tindakan
. MR.9/2016
15 : Penolakan Tindakan kedokteran ( ops )
. MR.10/2018
16 : Persetujuan Tindakan Hemodialisis
. MR.10a/2019
17 : Pengkajian Harian Hemodialisis
. MR.10b/2019
18 : Persetujuan Tindakan pembiusan ( ops )
. MR.11/2016
19 : Penolakan Tindakan kedokteran ( ops )
. MR.12/2018
20 : Persetujuan tindakan kedokteran berisiko tinggi ( ops )
. MR.13/2016
21 : Persetujuan persalinan normal ( ops )
. MR.14/2016
22 : Persetujuan inisiasi menyusui dini ( IMD ) ops
. MR.15/2016
23 : Persetujuan induksi dan akselerasi persalinan ( ops )
. MR.16/2018
24 MR.17/2017 : Persetujuan pemberian darah dan produk darah ( ops )
.
25 : Persetujuan histerektomi – SOB – Debulking
. MR.18/2016
26 MR.18a/2017 : Persetujuan Umum / General Consent (RJ)
.
27 MR.18b/2017 : Persetujuan Umum / General Consent (RJ)
.
28 MR.18c/2017 : Persetujuan Umum / General Consent (RJ)
.
29 : Resume medis
. MR.19/2018
30 : Assesmen awal medis
. MR.20/2018
31 : Rencana asuhan pasien terintegrasi
. MR.20a/2019
32 : Assesmen populasi khusus
. MR.21/2017
33 : Catatan perkembangan pasien terintegrasi (CPPT)
. MR.22/2018
34 MR.22a/2017 : Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPTT) (RJ)
.
35 : Perencanaan pasien pulang (dicharge planning)
. MR.23/2018
36 : Assesmen awal keperawatan
. MR.24/2018
37 : Assesmen awal keperawatan tindakan invasif non bedah (data
. MR.24a/2019 identitas)
38 : Assesmen awal keperawatan tindakan invasif non bedah
. MR.24b/2019 (observasi intra dan pasca tindakan)
39 : Assesmen awal kebidanan
. MR.25/2018
40 : Implementasi keperawatan (nursing care)
. MR.26/2018
41 MR.26a/2019 : Formulir screening kebutuhan manager pelayanan pasien
.
42 MR.26b/2019 : Formulir A Evalusi awal MPP
.
43 MR.26c/2019 : Formulir B Catatan implementasi
.
44 : Implementasi kebidanan (midwifery care)
. MR.27/2018
45 : Rencana asuhan pasien
. MR.28/2018
46 MR.29/2018 : Assesmen dan manajemen nyeri + Assesmen ulang nyeri
.
47 : Skrining gizi kebidanan ( ops )
. MR.30/2018
48 MR.30a/2017 : Screning gizi kebidanan (RJ)
.
49 : Skrining gizi lanjutan ( ops )
. MR.31/2018
50 : Assesmen gizi lanjutan ( opt)
. MR.32/2018
51 : Konseling gizi
. MR.33/2018
52 : Formulir asuhan gizi dan dietetik
. MR.33a/2019
53 : Assesmen pra beda ( ops )
. MR.34/2017
54 : Monitoring anestesi ( ops )
. MR.35/2017
55 : Monitoring anestesi local ( ops )
. MR.36/2018
56 : Check list keselamatan pasien operasi ( ops )
. MR.37/2018
57 : Check list keselamatan pasien tindakan
. MR.37a/2019 (esofagogastroduodenoskopi, kolonoskopi, bronchoskopi)
58 : Form anastesi lokal
. MR.37b/2019
59 : Site marking ( ops )
. MR.38/2018
60 : Laporan operasi & tindakan ( ops )
. MR.39/2018
61 : Laporan tindakan ESWL
. MR.39a/2019
62 : Permintaan second opinion pasien ( ops )
. MR.40/2018
63 : Kriteria masuk ICU ( ops )
. MR.41/2018
64 : Kriteria keluar ICU ( ops )
. MR.42/2018
65 : Assesmen keperawatan pasien terminal ( ops )
. MR.43/2018
66 : Intensive cara chart ICU ( ops )
. MR.44/2017
67 : Assesmen awal neonates ( ops )
. MR.45/2018
68 MR.46/2018 : Formulir identifikasi bayi baru ( ops )
.
69 : Formulir penyerahan bayi ( ops )
. MR.47/2018
70 : Formulir transfer pasien dari IGD ke ruangan ( ops )
. MR.48/2018
71 : Formulir transfer pasien antar ruangan
. MR.49/2018
72 : Formulir transfer pasien antar rumah sakit ( ops )
. MR.50/2018
73 : Catatan perkembangan pasien
. MR.51/2018
74 : Evaluasi tiap shift dinas
. MR.52/2018
75 : Check list & observasi transfuse ( opsional )
. MR.53/2018
76 : Edukasi pasien & keluarga
. MR.54/2018
77 MR.54a/2017 : Edukasi Pasien & Keluarga (RJ)
.
78 : Hasil pemeriksaan laboratorium
. MR.55/2018
79 : Hasil pemeriksaan penunjang / radiologi
. MR.56/2018
80 : Persetujuan tindakan medis radiologi (informed consent)
. MR.56a/2019
81 : Penolakan tindakan medis radiologi
. MR.56b/2019
82 : Konsultasi pasien
. MR.57/2017
83 : Catatan pemberian obat
. MR.58/2018
84 : Kartu control pengambilan obat rawat inap
. MR.59/2018
85 : Rekonsiliasi obat
. MR.60/2018
86 : Lembar monitoring HAIS
. MR.61/2018
87 : Formulir permintaan pelayanan kerohanian ( opsional )
. MR.62/2017
88 : Formulir pulang atas permintaan sendiri ( opsional )
. MR.63/2018
89 MR.64/2018 : Formulir pindah rumah sakit ( opsional )
90 MR.65/2018 : Assesmen ulang risiko jatuh pasien pediatric
. Dengan skala humpty dumpty ( 0 -14 thn )
91 MR.66/2018 : Assesmen ulang risiko jatuh pasien dewasa
. Dengan skala morse ( >14 – 59 )
92 MR.67/2018 : Assesmen ulang risiko jatuh pasien geriatri
. Dengan Ontario modified stratifiy / sydney scoring (usia > 59
thn)
93 MR.43a/2017 : Asesmen Risiko Jatuh di Rawat Jalan
.
(Metode Time Up dan Go) (Optional) (RJ)
94 : Penatalaksanaan pasien risiko jatuh
. MR.68/2018
95 : Dokumentasi pemberian informasi pasien risiko jatuh
. MR.69/2018
96 : Formulir permintaan ambulans
. MR.70/2018
97 : Permohonan izin pulang dalam jangka waktu tertentu ( ops )
. MR.71/2018
98 : Sebab kematian ( ops )
. MR.72/2018

KARUMKIT BHAYANGKARA TK. II MAKASSAR

dr. FARID AMANSYAH, Sp.PD,FINASIM

KOMISARIS BESAR POLISI NRP. 70012136
 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK. II MAKASSAR

KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK. II MAKASSAR

Nomor : Kep/ / II/ 2020

tentang

PEMBERLAKUAN FORMULIR REKAM MEDIS

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK. II MAKASSAR

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK. II MAKASSAR

Menimbang : Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan rekam medis di Rumah
Sakit Bhayangkara Makassar dipandang perlu menetapkan peraturan;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah

Sakit;

2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;

 3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 Tentang Rekam Medis;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

No.1438/MENKES/PER/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedeokteran;

5. Peraturan Menteri Kesehatan No. 55 tahun 2013 tentang penyelenggaraan

Rekam Medis;

Memutuskan...

MEMUTUSKAN

Menetapkan: PERATURAN KEPALA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK. II MAKASSAR

TENTANG PEMBERLAKUAN FORMULIR REKAM MEDIS RUMAH SAKIT
BHAYANGKARA TK. II MAKASSAR.

Pasal 1

Peraturan Kepala Rumah Sakit Bhayanagkara Tk. II Makassar tentang

pemberlakuan formulir rekam medis di Rumah Sakit Bhayangkara Tk. II
Makassar sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini

Pasal 2

Hal-hal yang berhubungan dengan perkembangan keadaan yang memerlukan

pengaturan lebih lanjut akan diatur dengan keputusan tersendiri

KARUMKIT BHAYANGKARA TK. II MAKASSAR

 dr. FARID AMANSYAH, Sp.PD,FINASIM
KOMISARIS BESAR POLISI NRP. 70012136