1

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

(INSTITUTE OF HEALTH SCIENCES)
BANYUWANGI
Kampus 1 : Jl. Letkol Istiqlah 40 Telp. (0333) 421610 Banyuwangi
Kampus 2 : Jl. Letkol Istiqlah 109 Telp. (0333) 425270 Banyuwangi
Website : www.stikesbanyuwangi.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN
( KEPERAWATAN ANAK )

A. PENGKAJIAN
1. Biodata
a. Nama : An. J
b. Umur : 1 Tahun
c. Agama : ISLAM
d. Suku/ Bangsa : JAWA
e. Alamat : Palopo
f. Pekerjaan :-
g. Nomor Register :-
h. Tanggal MRS : 29APRIL 2020 JAM 10.00
i. Tanggal Pengkajian : 30 APRIL 2020 JAM 08.00
j. Diagnosa Medis : Hernia Diafragmatica Congenital Sinistra.

Biodata Penanggungjawab
a. Nama : Ny. A
b. Umur : 30 Tahun
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. Pekerjaan : IRT
f. Pendidikan : SMA
g. Status Perkawinan : Menikah
h. Suku Bangsa : Jawa
k. Alamat : Palopo

2. Keluhan Utama/ Alasan Masuk Rumah Sakit

a. Keluhan saat MRS
Ibu pasien mengatakan anaknya sesak nfas

b. Keluhan saat Pengkajian

Ibu pasien mengatakan anaknya mengeluh sesak nafas
3. Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST)
Ibu pasien mengatakan anaknya sering mengeluh sesak nafas sejak usia 9 bulan, sesak
tidak terus menerus, dan memberat ketika menangis dan bermain
4. Riwayat Penyakit Masa Lalu
 2

Ibu pasien mengatakan sejak ± 7 bulan yang lalu (usia 9 bulan) anaknya sering mengeluh
sesak nafas, sesak tidak terus menerus, memberak jika menangis dan bermain. Ibu pasien
mengatakan anaknya sudah dibawa berobat ke dokter spesialis anak di palopo.

5. Riwayat Imunisasi Dasar

Ibu pasien mengatakan anaknya mendapat imunisasi :
- BCG : usia 1 bulan
- DPT :usia 2 bulan, 3 bulan, dan 4 bulan
- Polio : usia 2 bulan, 3 bulan, 4 bulan
- Hepatitis B: usia Sesudah lahir, 2 bulan. Dan 3 bulan
- Campak : usia 9 bulan

6. Riwayat Kesehatan keluarga

Ibu pasien mengatakan kakeknya mempunyai riwayat penyakit hernia

7. Riwayat Perkembangan
a. Motorik Halus
ibu pasien mengatakan An. j mampu menggenggam
b. Motorik Kasar
ibu pasien mengatakan An. J mampu berdiri dan berjalan

c. Bahasa / Komunikasi
ibu pasien mengatakan An. J mulai bisa berbica, dan sering rewel, menangis

d. Adaptasi Sosial
ibu pasien mengatakan An. J suka bermain dengan teman-temannya

8. Riwayat Psikososial dan Status Spiritual

a. Status Psikologis
pasien sering menangis ketika didekati perawat dan tiap akan dilakukan tindakan
pemeriksaan
b. Status Sosial
ibu pasien mengatakan saat dirumah anaknya suka bermain dengan temannya
c. Aspek Spiritual/ Sistem Nilai Kepercayaan
ibu pasien mengatakan An. J belum mengaji

9. Pola Kebiasaan Sehari – hari

a. Pola Nutrisi
1). Sebelum Sakit
Ibu pasien mengatakan An. J makan MPASI 3X /hari , dan minum ASI

2). Saat Sakit

Ibu pasien mengatakan anaknya tidak mau makan karena sesak, anak hanya minum
ASI
 3

b. Pola Eliminasi
1). Buang Air Besar
a). Sebelum Sakit
Ibu pasien mengatakan anak An. J BAB 1-2 x/ hari menggunakan diapres, dengan
konsistensi lembek, warna kuning, berbau khas feses
b). Saat Sakit
Ibu pasien mengatakan An. J belum BAB

2). Buang Air Kecil

a). Sebelum Sakit
ibu pasien mengatakan An. J BAK 5-6x/ hari dengan warna kuning, bau khas urine
b). Saat Sakit
ibu pasien mengatakan saat ini An. J BAK menggunakan diapres dan tidak ada
masalah ketika BAK

c. Pola Kebersihan diri

1). Sebelum Sakit
Ibu pasien mengatakan An. J mandi sehari 2x
2). Saat Sakit
Ibu pasien mengatakan anaknya hanya diseka 2x sehari

d. Pola Aktivitas, Latihan dan Bermain

1). Sebelum Sakit
Ibu pasien mengatakan An. J suka apabila diajak bermain dengan teman sebayanya
2). Saat Sakit
Ibu pasien mengatakan An. J hanya berbaring diatas bed.

e. Pola Istirahat dan Tidur

1). Sebelum Sakit
Ibu pasien mengatakan anaknya tidur 8-9 jam/ hari dengan nyenyak dan ditambah
tidur siang 1-2 jam / hari.
2). Saat Sakit
Ibu pasien mengatakan anaknya tidur 6-7 jam/ hari ditambah tidur siang 2 jam. Tidur
anak terganggu karena sesak.

10. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum
a. Keadaan Sakit
Keadaan umum cukup, kesadaran komposmetis, terpasang infus ditangan kiri, pasien
tampak menyeriangai menahan nyeri

b. Tanda – tanda Vital

Tensi : …………………………. Nadi : 100 x/menit
 4

RR : 32 x/menit Suhu : 36,5 ℃

BB sehat : 8 kg ,
BB sakit : 6,5 kg TB : 80 cm
LL : 7 cm LK : 41,5 cm

c. Pemeriksaan Cepalo Caudal

1). Kepala dan Rambut
I: Simetris, tidak ada lesi / benjolan di area kepala, rambut hitam
P: Tidak ada massa atau tidak ada nyeri tekan

2). Hidung
I : bentuk hidung simetris, tidak ada lesi, pernafasan cuping hidung, terpasang O2
nasal kanul 4 lpm
P: Tidak ada massa atau tidak ada nyeri tekan

3). Telinga
I : Telinga simetris, tidak ada cairan yang keluar dari telinga, tidak ada lesi atau
benjolan
P: Tidak ada nyeri tekan

4). Mata
I : bentuk mata simetris, pupil isokor, sklera putih, konjungtiva merah muda
P: Tidak ada massa atau nyeri tekan

5). Mulut, Gigi, Lidah, Tonsil dan Pharing

I : mukosa bibir merah muda lembab, lidah bersih, tidak ada pembesaran tonsil, tidak
terdapat karies gigi
P: Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid

6). Leher dan Tenggorokan

I : bentuk leher simetris, tidak ada pembesaran di leher, tenggorokan simetris
P: tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan pembesaran vena jugularis

7). Dada/ Thorak

a). Pemeriksaan Paru
(1). Inspeksi
Warna kulit merata, tidak ada lesi, retraksi intercoste

(2). Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, dan krepitasi

(3). Perkusi
- Paru kanan ics 1-2 sonor, ics 3-7 pekak
- Paru kiri ics 1-2 sonor, ics 3-5 pekak (karena ada jantung ), ics 6-7 sonor
 5

(4). Auskultasi
Tidak ada suara nafas tembahan seperti ronchi, wheezing maupun gurgling, suara
nafas vasikuler

Vesikuler vesikuler
Vesikuler vesikuler

b). Pemeriksaan Jantung

(1). Inspeksi
Ictus cordis tampak pada ICS V midclavikula

(2). Palpasi
Ictus cordis teraba di ICS V midclavikula sinistra

(3). Perkusi
Batas jantung :
- kanan atas ICS 2 lineal parasternaline dextra
- kanan bawah ICS 4 lineal parasternaline dextra
- kiri atas ICS 2 lineal parasternaline sinistra
- kiri bawah ics 4 midklavikula sinistra

(4). Auskultasi
Bunyi jantung normal bunyi jantung I dan bunyi jantung II tunggal, tidak ada bunyi
tambahan

8). Payudara
(a). Inspeksi
Warna kulit merata dengan sekitar, tidak ada lesi
(b). Palpasi
Tidak ada nyeri tekan

9). Pemeriksaan Abdomen

(a). Inspeksi
Datar, ikut gerak nafas, darm cuntour (-), darm stefung (-)
(b). Auskultasi
Bising usus terdengar ± 10-18x/menit
(c). Palpasi
Tidak ada masa, tidak ada pembesaran jaringan hati, terdapat nyeri tekan
(d). Perkusi
Tidak ada nyeri ketok, terdengar suara timpani
 6

10). Ekstrimitas, Kuku dan Kekuatan Otot

Inspeksi : tidak ada edema, terpasang infus ditangan kiri,
Palpasi : turgor kulit baik, CRT < 2 detik
Kekuatan otot 5 5
5 5

11). Genetalia dan Anus

Terpasang diapres, tidak ada tanda iritasi kemerahan pada anus dan genetalia

12). Pemeriksaan Neurologi

GCS 4,5,6 , kesadaran kompos metis

11. Skrining Risiko Malnutrisi: (Berdasarkan adaptasi STRONG-Kids)

No Parameter Skor
.
1. Apakah pasien tampak kurus
a. Tidak 0
b. Ya 1
2. Apakah terdapat penurunan berat badan selama satu bulan terakhir?
(berdasarkan penilaian objektif data berat badan bila ada/penilaian
subjektif dari orang tua pasien ATAU untuk bayi<1 tahun: berat badan
naik selama 3 bulan terakhir). 0
a. Tidak 1
b. Ya
3. Apakah terdapat salah satu dari kondisi berikut?
 Diare > 5 kali/hari dan atau muntah > 3 kali/hari dalam seminggu
terakhir
 Asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir 0
a. Tidak 1
b. Ya
4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien
berisiko mengalami malnutrisi (lihat keterangan dibawah).
a. Tidak 0
b. Ya 2 +

Total Skor : ....5.........

.

Tabel 1 : Daftar penyakit/keadaan yang berisiko mengakibatkan malnutrisi

 Diare kronik (lebih dari 2 minggu).  Keadaan anatomi daerah mulut yang
 (Tersangka) penyakit jantung bawaan. menyebabkan kesulitan makan (misal:
 (Tersangka) infeksi human bibir sumbing).
immunodeficiency virus (HIV).  Trauma
 (Tersangka) kanker.  Kelainan metabolik bawaan (inborn
 Penyakit hati kronik. error metabolism)
 Penyakit ginjal kronik.  Reterdasi mental
 TB paru  Keterlambatan perkembangan
 Luka bakar luas  Rencana/pasca operasi mayor (misal:
 Lain – lain ( Berdasarkan pertimbangan laparatomi, torakotomi).
Dokter) ....................................................  Terpasang stoma.
 7

..................
Intepretasi skor:
0 : Risiko rendah 1 – 3 : Risiko sedang 4 – 5 : Risiko berat
12. Risiko Cedera / Jatuh ( untuk anak usia ≥ 12-18 tahun)
Lampirkan dan isi formulir pemantauan risiko jatuh pasien anak (berdasarkan Skala
Humpty Dumpty)

13. Pemeriksaan Penunjang

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
 Darah Rutin :

WBC : 15,23 x 103/mm3

RBC : 5,31 x 106/mm3
HGB : 13,8 g/dL
HCT : 40,9 %
PLT : 414.000/mm3
CT : 5’30”
BT : 2’00”
PT : 9.5’
APTT : 21.0’
 Kimia Darah:
GDS : 75 mg/dl
SGOT : 42 u/L
SGPT : 22 u/L
Ur/Cr : 26/0.3
 Foto Thorax AP/ Lateral
- Tampak bayangan loop-loop usus memasuki dan memenuhi hemithorax kiri
disertai dengan pendesakan organ- organ mediastinum ke kanan dan tampak
jantung mendesak ke posterior
- Cor sulit dinilai
- Sinus dan diafragma kanan baik: difragma kiri sulit dinilai, sinus kiri tidak
tervisualisasi
- Tulang-tulang intak
 HASIL ECHOCARDIOGRAFI
- Fungsi sistolik LV normal
- Intracardiac normal
-

14. Penatalaksanaan
- Terpasang infus RL 14 tpm
- O2 Nasal kanul 4 lpm
- Rencana operasi

15. Harapan Klien/ Keluarga sehubungan dengan Penyakitnya

 8

Ibu pasien berharap anaknya cepet sembuh dan cepat pulang

16. Genogram

: Perempuan
: Laki-laki
: Menikah
: Tinggal serumah
: Klien

Banyuwangi, ………, ………….20….

Mahasiswa

ANALISA DATA

Nama Pasien : An. J

No. Register :

NO KELOMPOK DATA ETILOGI MASALAH

1 Ds : ibu pasien mengatakan anaknya sesak Hernia diafragma Pola nafas tidak
nafas, sesak dirasa hilang timbul, dan kongenital efektif
 9

memberat ketiak menangis dan bermain.

Do : Gangguan vaskularisari
- keadaan umum cukup
- terdapat pernafasan cuping hidung Hernia menekan dinding
- terdapat retraksi intercoste diafragma
- abdomen ikut gerak nafas
Usus memenuhi dinding
- menggunakan O2 nasal kanul 4 lpm thorak
- hasil pemeriksaan foto thorak
AP/Lateral Pola nafas tidak efektif
 Tampak bayangan loop-loop
usus memasuki dan memenuhi
hemithorax kiri disertai dengan
pendesakan organ- organ
mediastinum ke kanan dan
tampak jantung mendesak ke
posterior
 Cor sulit dinilai
 Sinus dan diafragma kanan
baik: difragma kiri sulit dinilai,
sinus kiri tidak tervisualisasi
 Tulang-tulang intak

2 Ds : ibu pasien mengatakan anaknya tidak Hernia ireponsibel Defisit nutrisi

mau makan karena sesak, anaknya hanya
minum ASI Gangguan vaskularisasi
Do:
- Berat badan sehat 8 Kg Penurunan suplai darah
- Berat badan sakit 6,5 ke intestinal yang masuk
- TB : 80 cm ke kantung hernia
- LL : 7 cm
Intervensi bedah
- LK : 41,5 cm
- Skrining Risiko Malnutrisi: Penurunan intake nutrisi
(Berdasarkan adaptasi STRONG- pre operasi
Kids) skor 5 (resiko berat)
- Terdapat nyeri tekan pada abdomen Defisit nutrisi

3 Ds : ibu pasien mengatakan anaknya sering Hernia responsible Ansietas

 10

rewel dan menangis, anaknya sering rewel

dan menangis ketika mau diperiksa Prostusi hilang timbul
Do :
- Anak menangis ketika didekati Ketidak nyamanan area
perawat diafragma
- Anak tampak menangis ketika
Intervensi bedah relatik
dilakukan pemeriksaan
- RR : 32 x/menit ansietas
- Nadi : 100 x/ menit

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : An. J

No. Register :
 11

TANGGAL TANGGAL TANDA

DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL TERATASI TANGAN
30/04/20 1. Pola nafas tidak efektif b.d hernia menekan dinding
diafragma ditandai dengan :
- keadaan umum cukup
- terdapat pernafasan cuping hidung
- terdapat retraksi intercoste
- abdomen ikut gerak nafas
- menggunakan O2 nasal kanul
- hasil pemeriksaan foto thorak AP/Lateral
 Tampak bayangan loop-loop usus memasuki
dan memenuhi hemithorax kiri disertai
dengan pendesakan organ- organ
mediastinum ke kanan dan tampak jantung
mendesak ke posterior
 Cor sulit dinilai
 Sinus dan diafragma kanan baik: difragma
kiri sulit dinilai, sinus kiri tidak tervisualisasi
 Tulang-tulang intak

2. Defisit nutrisi b.d penurunan intake pre operasi

ditandai dengan :
- Berat badan sehat 8 Kg
- Berat badan sakit 6,5
- TB : 80 cm
- LL : 7 cm
- LK : 41,5 cm
- Skrining Risiko Malnutrisi: (Berdasarkan
adaptasi STRONG-Kids) skor 5 (resiko berat)
- Terdapat nyeri tekan pada abdomen

3. Ansietas b.d intervensi bedah relatik ditandai

dengan :
- Anak menangis ketika didekati perawat
- Anak tampak menangis ketika dilakukan
pemeriksaan
- RR : 32 x/menit
- Nadi : 100 x/ menit
12
 13

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : An. J

No. Register :
NO
TGL SDKI SLKI SIKI TT
DX
30/04/20 1 Setelah dilakukan tindakan 1. Dispnea menurun (5) Observasi
keperawatan selama 1x24 2. Penggunaan otot bantu nafas 1. Monitor pola nafas
jam pola nafas efektif menurun (5) 2. Monitor bunyi nafas
3. Pernafasan cuping hidung tambahan
menurun (5)
Terapeutik
4. Frekuensi nafas membaik (5) 3. Posisikan semifowler atau
fowler
4. Berikan oksigen

Edukasi
5. Ajarkan teknikbatuk efektif

Kolaborasi
6. Kolaborasi dengan tim
medisdalam pemberian obat

30/04/20 2 Setelah dilakukan tindakan 1. Porsi makan yang Observasi

 14

keperawatan selama 1x24 dihabiskan meningkat (5) 1. Identifikasi status nutrisi

jam nutrisi terpenuhi 2. Monitor asupan makan
2. Verbalisasi keinginan
untuk meningkatkan Terapeutik
3. Berikan makanan tinngi kalori
nutrisi meningkat (5) dan tinggi protein
3. Pengetahuan tentang
Edukasi
standar asupan nutrisi 4. Ajarkan diit yang
yang tepat meningkat (5) diprogramkan

Kolaborasi
5. Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrient yang
dibutuhkan

30/04/20 3 Setelah dilakukan tindakan 1. Perilaku gelisah menurun (5) Observasi

keperwatan selam 1x24 jam
2. Frekuensi pernafasan 1. Identifikasi saat tingkat
ansietas berkurang bahkan
hilang menurun (5) ansietas berubah
3. Tekanan nadi menurun (5) 2. Monitor tanda-tanda
4. Pucat menurun (5) ansietas
Terapuetik
3. Ciptakan suasana
terapeutik untuk
menumbihkan
kepercayaan
4. Temani pasien untuk
mengurangi kecemasan
 15

5. Gunakan pendekatan yanh

tenang dan meyakinkan
6. Diskusikan perencanaan
realistis tentang peristiwa
yang akan dating

Edukasi
7. Informasikan secara
factual mengenai
diagnosis, pengobatan, dan
prognosis
8. Anjurkan keluarga untuk
selalu bersama pasien
9. Latih teknik relaksasi

Kolaborasi
10. Kolaborasi pemberian obat
antiansietas
 16

CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :
No. Register :
NO
TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TT
DX
 17

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien :
No. Register :

NO
TANGGAL TANGGAL TANGGAL
DX