Form.JKP.07.01.

2019

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

Nama :
Tanggal Lahir/Umur : RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No RM :
Jenis Kelamin :

Tgl. Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Keperawatan Tanda

Tangan
Bersihan Jalan Napas Tidak Setelah dilakukan intervensi keperawatan Latihan Batuk Efektif (I.01006)
Efektif (D. 0001) selama ….. x ….. maka Bersihan jalan Tindakan
Definisi napas (L.01001) Membaik dengan kriteria Observasi
Ketidakmampuan hasil: □ Identifikasi kemampuan batuk
membersihkan secret atau□ Batuk efektif meningkat (50) □ Monitor adanya retensi sputum
obstruksi jalan napas untuk□ Produksi sputum menurum (5) □ Monitor tandan dan gejala infeksi saluran
mempertahankan jalan napas□ Mengi menurun (5) napas
tetap paten. □ Dipsnea menurun (5) □ Monitor input dan output cairan (mis. Jumlah
Penyebab □ Frekuensi napas membaik (5) dan karakteristik)
Fisiologis □ Pola napas membaik (5) Terapeutik
□ Spasme jalan napas □ Atur posisi semi fowler atau fowler
□ Hipersekesi jalan napas □ Pasang perlak dan bengkok di pangkuan
□ Disfungsi neuromuskuler pasien
□ Benda asing dalam jalan □ Buang secret pada tempat sputum
napas Edukasi
□ Adanya jalan napas buatan □ Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
□ Sekresi yang tertahan □ Anjurkan Tarik napas dalam melalui hidung
□ Hiperplasia selama 4 detik, ditahan selama 2 detik,
□ Proses infeksi kemudian keluarkan dari mulut dengan bibir
□ Respon alergi dibulatkan selama 8 detik
□ Efek agen farmakologi □ Anjurkan mengulangi Tarik napas dalam
Situasional hingga 3 kali
□ Merokok aktif □ Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah
□ Merokok pasif Tarik napas dalam yang ketiga
□ Terpajam polutan Kolaborasi:
Gejala dan Tanda Mayor □ Kolaborasi pemberian bronkodilator,
Subjektif mukolitik, ekspektoran, jika perlu
(Tidak tersedia) Manajemen Jalan Napas (I.01011)
Objektif Tindakan
□ Batuk tidak efektif Observasi
□ Tidak mampu batuk □ Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman,
□ Sputum berlebih usaha napas)
□ Mengi, wheezing dan atau □ Monitor bunyi napas tambahan (mis.
ronkhi kering gurgling, mengi, wheezing, ronchi kering)
□ Mekonium di jalan napas □ Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
(neonatus) Terapeutik
Gejala dan tanda Minor □ Pertahankan kepatenan jalan napas dengan
Subjek head-tilt dan chin-lift (jaw-thrust jika curiga
□ Dispneu trauma servical)
□ Sulit bicara □ Posisikan semi-fowler atau fowler
□ Ortopnea □ Berikan minum hangat
Objektif
□ Gelisah
□ Sianosis
□ Bunyi napas menurun
□ Frekuesi napas berubah
□ Pola napas berubah
Kondisi Klinis Terkait
□ Gullian barre sydrome
□ Sklerosis multipel
□ Myasthenia gravis
□ Prosedur diagnostik
□ Depresi sistem saraf pusat
□ Cedera kepala
□ Stroke
□ Kuadriplegia
□ Sindrom
□ aspirasi meconium
□ Infeksi saluran napas
□ Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
□ Lakukan penghisapan lendiri kurang dari 15
detik
□ Lakukan hiperoksigenasi sebelum
penghisapan endotrakeal
□ Keluarkan sumbatan benda pada dengan
forsep McGill
□ Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
□ Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika
tidak kontraindikasi
□ Ajarkan tehnik batuk efektif
Kolaborasi
□ Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu
Terapi Oksigen I.01026
Tindakan
Observasi
□ Monitor kecepatan aliran oksigen
□ Monitor alat terapi oksigen
□ Monitor aliran oksigen secara periodic dan
pastikan fraksi yang diberikan cukup
□ Monitor efektifitas terapi oksigen (mis.
Oksimetri, AGD,), jika perlu
□ Monitor tanda-tanda hipoventilasi
□ Monitor tanda dan gejala toksikasi oksigen
dan atelectasis
□ Monitor tingkat kecemasan akibat terapi
oksigen
□ Monitor integritas mukos hidung akibat
pemasangan oksigen
Terapeutik
□ Bersihkan secret pada mulut hidung dan
trakea, jika perlu
□ Pertahankan kepatenan jalan napas
□ Siapkan dan atur peralatan pemberian
oksigen
□ Berikan oksigen tambahan, jika perlu
□ Tetap berikan oksigen saat pasien
ditransportasi
□ Gunakan perangkat oksigen yang sesuai
dengan tingkat mobilitas pasien
Edukasi
□ Ajarkan pasien dan keluarga cara
menggunakan oksigen dirumah
Kolaborasi
□ Kolaborasi penentuan dosis oksigen
 Kolaborasi penggunaan dosis oksigen saat
aktivitas dan/atau tidur