2.

2 Glaukoma Neovaskular
2.2.1 Definisi
Glaukoma neovaskular adalah glaukoma sekunder sebagai hasil dari neovaskularisasi
segmen anterior, termasuk iris dan sudut yang didasari terjadinya hipoksia retina. Glaukoma
neovaskular terjadi ketika pembuluh darah baru berproliferasi ke jaringan pada mata yang
seharusnya tidak terdapat vaskularisasi. Pembuluh darah baru yang terbentuk umumnya
mengandung tight junction lebih sedikit di intrasel sehingga permeabilitas pembuluh darah
tersebut lebih tinggi dari normal. Hipoksia dan jeleknya sirkulasi kapiler dipercaya sebagai
pencetus neovaskularisasi dan glaukoma.1,2,13

2.2.2 Epidemiologi
Berdasarkan data dari 50 studi berbasis populasi, prevalensi glaukoma pada kelompok
usia 40-80 tahun yaitu sebesar 3,54% dari populasi dunia. Berdasarkan data Europian Union
terdapat 75.000-113.000 orang Eropa terkena glaukoma neovaskular, yaitu sekitar 3,9% dari
semua penderita glaukoma di Eropa. Penderita glaukoma neovaskular di Amerika Serikat
secara keseluruhan termasuk rendah dan sebagian besar merupakan kelompok usia lanjut,
namun angka morbiditas dan vision loss akibat glaukoma neovaskuler masih tinggi.14,15
Pada pasien dengan diabetes, angka insidensi glaukoma neovaskular yaitu 24% dalam
kelompok pasien yang kontrol glukosa buruk dan hanya 8% pada kelompok dengan kontrol
glukosa intensif.13

2.2.3 Etiologi
Glaukoma neovaskular diasosiasi dengan banyak kondisi. Dari semua kondisi
tersebut, faktor yang paling utama yaitu iskemia retina yang menyebabkan dua per tiga dari
seluruh kasus glaukoma neovaskular.13 Kondisi penyebab glaukoma neovaskular dapat dibagi
menjadi dua, yaitu:3,16,17
a. Penyebab sering
• Retinopati Diabetik (33%): Glaukoma neovaskular merupakan salah satu
manifestasi dari retinopati diabetik akibat aktivitas VEGF.
• Central retinal vein occlusion (CRVO) (33%): Glaukoma neovaskular mungkin
terjadi pada iskemi vena sentral retina, oklusi cabang multipel vena retina
melibatkan area yang besar dari retina, atau ketika oklusi vena diakibatkan
 retinopati diabetik nonproliferatif. Sekitar 40-45% penderita CRVO akan
mengalami glaukoma neovaskular, dengan 80% kejadian di 6 bulan pertama.
• Sindroma Iskemik Okular (13%): Sindrom iskemik okular merupakan kondisi
kebutaan yang serius akan tetapi jarang terjadi. Prognosis visual dan hasil
pengobatan buruk. Belum ada pengobatan yang baik untuk kondisi ini.
b. Penyebab jarang
• Tumor Okular: Glaukoma neovaskular telah dilaporkan berhubungan dengan
pengobatan pada ring melanoma uvea anterior, adenokarsinoma epitel silia
nonpigmentasi, meduloepitelioma, hemangioma koroidal circumsized,
retinoblastoma, dan limfoma maligna metastasis.
• Inflamasi kronis
• Central retinal artery occlusion (CRAO)
• Eales’ disease
• Sickle cell retinopathy

2.2.4 Patogenesis
Pembuluh darah normal pada iris memiliki sel endotel dengan celah yang rapat karena
adanya tight junction, sedangkan pada pembuluh neovaskular, dinding pembuluh darah bersifat
tipis dan mengandung lebih sedikit jaringan otot dan adventisia. Pembuluh neovaskular terlihat
fenestrated dengan celah pada endotel serta perubahan pada basement membrane di bawah
mikroskop elektron.13
Terbentuknya pembuluh darah baru disebabkan oleh faktor-faktor yang diproduksi
oleh bagian posterior mata yang kemudian dibawa ke anterior chamber dan mengakibatkan
perubahan microenvironment bola mata. Salah satu faktor utama yaitu vascular endothelium
growth factor (VEGF) yang dijumpai meningkat pada aqueous humor mata penderita
glaukoma neovaskular. VEGF merupakan mitogen kuat bagi sel endotel pembuluh kecil dan
besar.3,5
VEGF beserta faktor-faktor lain yaitu hepatocyte growth factor (HGF), transforming
growth factor-beta1 (TGF-β1), transforming growth factor-beta2 (TGF-β2), basic fibroblast
growth factor, platelet-derived growth factor, insulin-like growth factor-1 dan interferon-α
akan menyebabkan proliferasi kapiler melalui endothelial budding pada pembuluh darah iris.
Pembuluh darah baru akan tumbuh berbentuk melingkar seperti mikrovaskularisasi pada
tubulus ginjal. Pembuluh darah baru berdinding tipis tersebut cenderung terdapat pada atau
dekat permukaan iris dan disebut neovascularization of the iris (NVI).3,5
Pada NVI terbentuk membran kontraktil transparan akibat terdapatnya myofibroblast
yang berdiferensiasi menjadi otot polos sehingga akan menyebabkan flattening dan effacement
permukaan iris, ektropion uvea, serta dapat menyebabkan secondary angle closure.3,5

2.2.5 Karakteristik dan Perjalanan Penyakit

Perjalanan penyakit glaukoma neovaskular terjadi menjadi tiga stadium, yaitu:3,5,16-18
1. Stadium preglaukoma/rubeosis iridis (gambar 2.3).
Terdapatnya peningkatan intraokular yang merupakan tanda awal adanya iskemia
okular. Pada stadium awal ini, apabila penyebab utama ditatalaksana dengan segera,
dapat terjadi regresi NVI sehingga proses neovaskularisasi tidak akan mempengaruhi
penglihatan. Akan tetapi, deteksi penyakit pada stadium ini sangat jarang.
2. Stadium glaukoma sudut terbuka (gambar 2.4).
Membran neovaskular yang mengandung myofibroblast terbentuk menutupi iris dan
anterior angle, sehingga terjadi obstruksi pada trabecular meshwork dan terjadi
peningkatan tekanan intraokular. Dinding neovaskular juga terdiri dari endotel dengan
permeabilitas tinggi sehingga dapat terjadi perpindahan albumin dan sel darah. Tanda
pada stadium ini biasanya berupa ektropion uvea dan poorly reactive pupil. Pada
stadium ini, disfungsi angle drainage telah terjadi dan bersifat ireversibel.
3. Glaukoma sudut tertutup sekunder (gambar 2.5).
Pada stadium ini terjadi kontraksi iris dan trabecular meshwork, kemudian penutupan
sudut iridokorneal, dan goniosynechiae terjadi akibat dari kontraksi membran
neovaskular.
 Gambar 2.3 Stadium rubeosis iridis.2

Gambar 2.4 Stadium glaukoma sudut terbuka. 2

Gambar 2.5 Stadium glaukoma sudut tertutup sekunder.2

 Gambar 2.6 Glaukoma neovaskular. Neovaskularisasi di permukaan iris (kiri), dan Hasil gonioskopi
menunjukkan sudut ruang anterior tertutup, dan trabecular meshwork tidak terlihat lagi yang ditunjukkan oleh
tanda panah (kanan).1

Gambar 2.7 Neovaskularisasi pada iris.19

Gambar 2.8 Glaukoma neovaskular stadium akhir (kiri) dan neovaskularisasi di iris (kanan).1
 Gambar 2.9 neovaskularisasi iris di margin pupil.1

2.2.6 Diagnosis
Hal-hal yang penting dalam manajemen pasien dengan glaukoma neovaskular
merupakan kesadaran akan penyakit yang mendasari kondisi ini dengan pemeriksaan klinis
yang tepat. History taking pasien meliputi penyakit-penyakit yang mendasari kondisi klinis
seperti diabetes mellitus, oklusi vena sentral retina, dan penyakit obstruktif arteri karotid
terutama pada sisi yang sama dengan terjadinya peningkatan tekanan intraokular. Pada pasien
dengan diabetes, onset glaukoma neovaskular biasanya berkorelasi dengan kontrol glukosa
darah. Nyeri hebat pada mata merupakan salah satu tanda peningkatan tekanan intraokular,
namun pada glaukoma neovaskular akibat CRVO, dapat terjadi penurunan visual tanpa rasa
nyeri 60-90 hari sebelumnya.13,20
Ketika rincian riwayat diketahui dari pasien dengan peningkatan tekanan intraokular,
pemeriksaan okular yang komprehensif diperlukan untuk deteksi dini neovaskularisasi.
Perhatian yang khusus harus diarahkan ke margin pupil, pemeriksaan struktur sudut
iridokorneal dan fundus yang terdilatasi. Pada beberapa kasus, neovaskularisasi segmen
anterior mungkin terlihat pada margin pupil di bawah pembesaran tinggi. Neovaskularisasi
sudut mungkin mencetuskan neovaskularisasi iris. Vaskularisasi iris normalnya berorientasi
radial, namun neovaskularisasi biasanya tampak tidak beraturan.13,20
 Gambar 2.10 Ektropion uvea dan hyphema pada glaukoma neovaskular.13

Gambar 2.11 Glaukoma neovaskular lanjut dengan rubeosis iridis. 13

Reaksi pupil dan elektroretinografi telah digunakan untuk memprediksi

perkembangan neovaskularisasi iris. Angiografi floresens terbukti dapat mengkonfirmasi
adanya neovaskularisasi, namun biaya pemeriksaan tergolong mahal. Gonioskopi merupakan
prosedur yang mudah, hemat biaya, dan cepat untuk deteksi awal neovaskularisasi.20
Gambar 2.12 Angiogram fluoresens neovaskularisasi iris sebelum diinjeksikan bevacisumab (kiri) dan sedudah
injeksi bevacizumab (kanan).1

Gambar 2.13 Gonioskopi neovaskularisasi drainage angle.13

2.2.7 Diagnosis Banding
Diagnosis banding pada glaukoma neovaskular beserta perbedaannya antara lain:13
• Uveitis: vaskularisasi iris terlihat meradang, namun berbentuk radial.
• Glaukoma sudut tertutup akut: blokade pupil, iris konveks, hiperopia, namun
tidak terdapat neovaskularisasi ataupun retina patologis.
• Glaukoma sudut tertutup kronis: tidak terdapat neovaskularisasi atau retina
patologis.
• Retinal detachment: patologi fundus.
• Tumor intraokular: patologi fundus.
• Pasca perbaikan retinal detachment: terdapat sudut tertutup.

2.2.8 Tatalaksana
Pengobatan glaukoma neovaskular umumnya sulit dan tidak memuaskan. Baik
stimulus neovaskularisasi maupun tekanan intraokular yang meningkat harus diobati.
Manajemen glaukoma neovaskular memiliki dua komponen. Komponen pertama ialah
menurunkan tekanan intraokular dengan medikal maupun pembedahan. Komponen kedua,
yang diperdebatkan sebagai hasil jangka panjang yang efektif, ialah mengurangi iskemik yang
menginduksi formasi pembuluh darah baru.21,22
Sumber lain juga membedakan dua kategori pengobatan glaukoma neovaskular, yaitu
manajemen penyakit yang mendasari dan manajemen tekanan intraokular yang tinggi apabila
terjadi.23