PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BULANGAN HAJI
Jl. Sulthan Muhammad Bulangan Haji Kec. Pegantenan
Pamekasan 69361

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

No. 440 / / 432.302.9 / 2020

1. Pejabat berwenang pemberi Perintah : Kepala Puskesmas Bulangan Haji

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah : Nur Aini, S.ST

3. a. Pangkat/golongan/ruang gaji a. PTT

b. Jabatan/Instansi b. Pelaksana Prgram Imunisasi
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c. -

4. Maksud Perjalanan Dinas : Sosialisasi Pelaksanaan BIAS

5. Alat angkut yang dipergunakan : Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Bulangan Haji

b. Tempat tujuan b. Ruang Aula Bakti Husada Lantai III, Dinas Kesehatan
Jl. Stadion 140 Pamekasan

7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 14 Agustus 2020
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat c. 14 Agustus 2020

8. Pengikut : Nama : Umur Hubungan

Keluarga/Keterangan
1.
2.
3.
9. Pembebanan Anggaran :
a. Satker a.
b. Mata Anggaran b.

10.Keterangan lain-lain
Dikeluarkan di : PAMEKASAN
Tanggal : 13 Agustus 2020

Kepala Puskesmas Bulangan Haji

Kabupaten Pamekasan

Nur Rahma, SST. M.MKes

NIP. 19670405 198901 2 001
 Berangkat dari : Puskesmas Bulangan Haji
(Tempat Kedudukan)
Ke : Ruang Aula Bakti Husada Lantai III, Dinas Kesehatan Jl.
Stadion 140 Pamekasan

Pada Tanggal : 14 Agustus 2020

Kepala Puskesmas Bulangan Haji

Nur Rahma, SST. M.MKes

NIP. 19670405 198901 2 001
I. Tiba di : Ruang Aula Bakti Husada Lantai III, Berangkat dari :
Dinas Kesehatan Jl. Stadion 140 Ruang Aula Bakti Husada Lantai III,
Pamekasan Dinas Kesehatan Jl. Stadion 140
Pamekasan
Ke : Puskesmas Bulangan Haji
Pada Tanggal : 14 Agustus 2020 Pada Tanggal : 14 Agustus 2020

II Tiba di : Berangkat dari :

Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

III Tiba di : Berangkat dari :

Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

VI Tiba di : Puskesmas Bulangan Haji
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 14 Agustus 2020
Pejabat yang memberi perintah
Kepala Puskesmas Bulangan Haji
Telah diperiksa dengan keterangan, bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
sesingkat-singkatnya.
Pejabat yang memberi perintah
Kepala Puskesmas Bulangan Haji
 Nur Rahma, SST. M.MKes Nur Rahma, SST. M.MKes
NIP. 19670405 198901 2 001 NIP. 19670405 198901 2 001
VII Catatan lain-lain :
VIIIPERHATIAN.
Pejabat yang berwenang mengeluarkan SPD Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan
Keuangan Negara, Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kecerobohan.