ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN GGK

(GAGAL GINJAL KRONIS)

Nama Kelompok :

A.A Chintya Rusdiandari 16C11660

Ni Luh Pt Claudiani Putri 16C11661

Ni Ketut Daivi Madhuryanti 16C11662

Dewa Ayu Nanda Purwwita 16C11697

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BALI

ILMU KEPERAWATAN

2017/2018
 LAPORAN PENDAHULUAN PADA PASIEN DENGAN
CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD)

A. Konsep Dasar Penyakit

1. Pengertian
Gagal ginjal kronik adalah gangguan fungsional yang progresif dan
ireversibel dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan
metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit sehingga terjadi uremia
dan retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah (Smeltzer, 2002).
Jadi, dapat disimpulkan Gagal Ginjal Kronik adalah penyakit ginjal yang
ditandai dengan penurunan fungsi ginjal yang bersifat progresif dan
ireversible, sehingga tubuh gagal mempertahankan metabolisme dan
keseimbangan cairan serta elektrolit sehingga terjadi penimbunan limbah
metabolik di dalam darah dan menyebabkan uremia (retensi urea serta
penumpukan sampah nitrogen lain)

2. Epidemiologi / Insiden kasus

Jumlah penderita gagal ginjal kronik belakangan ini terus bertambah.
Hipertensi dan diabetes melitus merupakan dua penyebab paling umum dari penyakit
gagal ginjal kronik. Sekitar lebih dari 60% jumlah pasien gagal ginjal kronik
 disebabkan oleh hipertensi dan diabetes. Jumlah pasien gagal ginjal kronik baik pria
maupun wanita adalah setara. Sedangkan jumlah kasus tertinggi ditemukan pada
pasien yang berusia menengah ke bawah (Polaksi, 1996).

3. Penyebab
Penyebab CKD menurut Smeltzer (2002) adalah :
1. Infeksi: pielonefritis kronik
2. Penyakit peradangan: glomerulonefritis
3. Penyakit vaskuler hipertensif: nefrosklerosis benigna, nefrosklerosis
maligna, stenosis arteri renalis
4. Penyakit metabolik: DM, Gout, Hiperparatiroidisme, Amiloidosis
5. Nefropati obstruktif: Penyalahgunaan analgetik, nefropati timbale
6. Nefropati obstruktif:
a. Sal. Kemih bagian atas: Kalkuli, neoplasma, fibrosis, netroperitoneal
b. Sal. Kemih bagian bawah: Hipertrofi prostat, striktur uretra, anomali
kongenital pada leher kandung kemih dan uretra

4. Patofisiologi
Pada gagal ginjal terjadi penurunan fungsi renal yang mengakibatkan produk
akhir metabolisme protein tidak dapat diekskresikan ke dalam urine sehingga
tertimbun didalam darah yang disebut uremia. Uremia dapat mempengaruhi setiap
sistem tubuh, banyak masalah muncul pada gagal ginjal sebagai akibat dari
penurunan glomerulus yang berfungsi dan menyebabkan penurunan klirens dan
substansi darah yang seharusnya dibersihkan oleh ginjal.
 Penurunan laju filtrasi glomerulus (GFR) dapat dideteksi dengan menempatkan
urine 24 jam untuk pemeriksaan klirens kreatinin. Menurunnya filtrasi glomerulus
(akibat tidak berfungsinya glomeruli) klirens kreatinin akan menurun dan kadar
kreatinin serum akan meningkat. Kreatinin serum merupakan indikator yang paling
sensitif dari fungsi renal karena substansi ini diproduksi secara konsisten oleh tubuh.
BUN tidak hanya dipengaruhi oleh penyakit renal tetapi juga oleh masukan protein
dalam diet katabolisme dan jaringan dan luka (RBC) dan medikasi seperti steroid
Ginjal tidak mampu untuk mengonsistensikan atau mengencerkan urine
secara normal pada penyakit ginjal tahap akhir; respon ginjal yang sesuai terhadap
perubahan masukan cairan dan elektrolit sehari-hari tidak terjadi. Pasien sering
menahan cairan dan natrium, meningkatkan resiko terjadinya edema, gagal jantung
kongestif dan hipertensi. Hipertensi juga dapat terjadi akibat aktifitas aksis renin
angiotensin dan keduanya bekerjasama dan meningkatkan sekresi aldosteron. Pasien
lain mempunyai kecenderungan untuk kehilangan garam dan diare menyebabkan
penipisan air dan natrium yang semakin memperburuk status uremik.

Dengan semakin berkembangnya penyakit renal, terjadi asidosis metabolik

seiring dengan ketidakmampuan ginjal mengekskresikan muatan asam (H +) yang
berlebihan. Penurunan sekresi asam terutama akibat ketidakmampuan tubulus ginjal
untuk mengekskresikan amonia (NH3-) dan mengabsorbsi natrium bicarbonat
(HCO3-). Penurunan sekresi fosfat dan asam organik lain juga terjadi.
Anemia terjadi sebagai akibat dari produksi eritropoetin yang tidak adekuat,
memendeknya usia sel darah merah, defisiensi nutrisi dan kecenderungan untuk
mengalami pendarahan akibat status anemik pasien, terutama dari saluran
gastrointestinal. Eritropoetin,suatu substansi normal yang diproduksi oleh ginjal,
menstimulasi sum-sum tulang untuk menghasilkan sel drah merah. Pada gagal ginjal,
produksi eritropoetin menurun dan anemia berat terjadi, distensi, keletihan, angina
dan sesak nafas.
Abnormalitas utama yang lain pada GGK adalah gangguan metabolisme
kalsium dan fosfat. Kadar kalsium dan fosfat tubuh memiliki hubungan timbal balik.
Jika salah satunya meningkat, yang lain akan turun. Dengan menurunnya filtrasi
 melalui glomeroulus ginjal terdapat peningkatan kadar fosfat serum dan sebaliknya.
Penurunan kadar kalsium serum mengakibatkan sekresi parathormon dari kelenjar
paratiroid. Namun demikian, pada gagal ginjal, tubuh tidak berespon secara normal
terhadap peningkatan sekresi parathormon, dan akibatnya kalsium di tulang menurun
menyebabkan perubahan pada tulang dan penyakit tulang (penyakit tulang uremik /
osteodistoperineal). Selain itu metabolisme aktif vitamin D (1,25-
dehidrokolekalsiferol) yang secara normal dibuat di ginjal menurun seiring dengan
berkembangnya gagal ginjal.

5. Klasifikasi
Secara umum Gagal Ginjal Kronik dibagi menjadi 3 stadium yaitu :
1. Stadium I : Penurunan cadangan ginjal
a) Kreatinin serum dan kadar BUN normal
b) Asimptomatik
c) Tes beban kerja pada ginjal: pemekatan kemih, tes GFR
2. Stadium II : Insufisiensi ginjal
a) Kadar BUN meningkat (tergantung pada kadar protein dalam diet)
b) Kadar kreatinin serum meningkat
c) Nokturia dan poliuri (karena kegagalan pemekatan)
3. Stadium III: gagal ginjal stadium akhir atau uremia
a) Kadar ureum dan kreatinin sangat meningkat
b) Ginjal sudah tidak dapat menjaga homeostasis cairan dan elektrolit
c) Air kemih/urin isoosmotis dengan plasma, dengan BJ 1,010

K/DOQI merekomendasikan pembagian CKD berdasarkan stadium dari tingkat

penurunan LFG :
a. Stadium 1 : Normal atau elevated GFR
Kelainan ginjal yang ditandai dengan albuminaria persisten dan LFG yang
masih normal ( > 90 ml / menit / 1,73 m2)
b. Stadium 2 : Mild decrease in GFR
 Kelainan ginjal dengan albuminaria persisten dan LFG antara 60-89
mL/menit/1,73 m2
c. Stadium 3 : Moderate decrease in GFR
Kelainan ginjal dengan LFG antara 30-59 mL/menit/1,73m2
d. Stadium 4 : Severe decrease in GFR
Kelainan ginjal dengan LFG antara 15-29mL/menit/1,73m2
e. Stadium 5 : Requires dialysis
Kelainan ginjal dengan LFG < 15mL/menit/1,73m2 atau gagal ginjal
terminal

6. Gejala kilinis
Tanda dan gejala CKD menurut Smeltzer (2002) adalah:
a. Kardiovaskuler: hipertensi, piting edema (kaki, tangan, sakrum), edema
periorbital, pembesaran vena leher.
b. Integumen: warna kulit abu-abu mengkilat, kulit kering bersisik, pruritus, kuku
tipis dan rapuh, rambut tipis dan kasar.
c. Pulmoner: krekels, sputum kental dan liat, napas dangkal, pernapasan kussmaul.
d. Gastrointestinal: napas berbau amonia, ulserasi dan perdarahan pada mulut,
anoreksia, mual dan muntah, konstipasi atau diare, perdarahan dari saluran GI.
e. Neurologi: kelemahan dan keletihan, konfusi, disorientasi, kejang, kelemahan
pada tungkai, rasa panas pada telapak kaki, perubahan perilaku.
f. Muskuloskletal: kram otot, kekuatan otot hilang, fraktur tulang, Fatique (keletihan
dan kelelahan), perasaan tertusuk jarum pada anggota gerak, hilangnya rasa di
daerah tertentu, mudah lecet
g. Reproduktif : amenore, atrofi testikuler, penurunan libido
h. Sistem Perkemihan: Uremia, Proteinuria, nokturia, poliuria
7. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum (GCS)
Ciri tubuh: Kulit , rambut , postur tubuh
Tanda vital: Nadi, suhu tubuh, tekanan darah dan pernafasan

2. Head to toe
Kepala
a) Inspeksi : Berbentuk kepala,distribusi rambut bentuk wajah, bentuk mata,
bentuk hidung, bentuk mulut, benttuk gigi normal dan bentuk leher.
b) Palpasi : Nyeri tekan di kepala

Wajah
a) Inspeksi : Bentuk wajah
b) Palpasi : Nyeri tekan di wajah

Mata
a) Inspeksi : Bentuk mata, sklera, konjungtiva, pupil,lapang pandang,
pergerakan bola mata
b) Palpasi : Nyeri tekan pad bola mata, warna mukosa konjungtiva, warna
mukosa sklera

Hidung
a) Inspeksi : Bentuk hidung, pernafasan cuping hidung, sekret
b) Palpasi : Nyeri tekan pada hidung

Telinga
a) Inspeksi : Bentuk telinga,serumen pada telinga
b) Palpasi : Nyeri tekan pada telinga

Mulut
a) Inspeksi : Bentuk mulut,bentuk gigi,bentuk lidah
b) Palpasi : Nyeri tekan pada lidah,gusi, gigi

Leher
a) Inspeksi : Bentuk leher
b) Palpasi : Nyeri tekan pada leher

Dada
a) Inspeksi : Bentuk dada, pengmbangan dada, frekuensi pernafasan
b) Palpasi : Pengembangan paru pada inspirasi dan ekspirasi
c) Perkusi : Ada /Tidak penumpukan sekret, batas jantung dan paru
d) Auskultasi : Bunyi paru dan suara nafas

Payudara dan ketiak

a. Inspeksi : Bentuk, ada / tidak ada nyeri benjolan
b. Palpasi : Ada/ tidak ada nyeri tekan, benjolan

Adomen
a. Inspeksi : Bentuk abdomen, warna kulit abdomen
b. Auskultasi : Bising usus
c. Palpasi : Ada /tidak ada spasme abdmen, batas hepar, dan ginjal,
nyeri tekan pada ginjal
d. Perkusi : Ada / tidak ada distensi kandung kemih dan saluran cerna

Genitalia
a. Inspeksi : Bentuk alat kelamin
 b. Palpasi : Nyeri tekan pada alat kelamin, distribusi
rambut

Integumen
a. Inspeksi : Warna kulit, turgor kulit
b. Palpasi : Nyeri tekan pada kulit

Ekstremitas
Atas :
a. Inspeksi : Warna kulit, bentuk tangan
b. Palpasi : Nyeri tekan, kekuatan otot
Bawah :
a. Inspeksi : Warna kulit, bentuk kaki
b. Palpasi : Nyeri tekan, kekuatan otot

Pemeriksaan Neurologis
a. Status mental dan emosi : Kesadaran, perilaku, mood,
ekspresi wajah, bahasa, daya ingat jangka panjang, daya ingat jangka
pendek, persepsi, orientasi terhadap orang, tempat, waktu, emosi
b. Pengkajian saraf kranial : saraf I sampai saraf XII
c. Koordinasi ekstremitas bawah
d. Koordinasi tubuh

8. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium
a. Urine:
 Volume : oligouria atau anuria, warna keruh, berat jenis kurang dari 1,015,
osmolalitas kurang dari 350 mOsm/kg, klirens kreatinin mungkin agak
menurun, natrium > 40 mEq/L, proteinuria (3-4+).
b. Darah:
BUN/Kreatinin meningkat (kreatinin 10 mg/dl), Hematokrit menurun, HB < 7-
8 g/dL), Gas darah arteri : pH < 7,2 ,bikarbonat dan PCO2 menurun. Natrium
mungkin rendah atau normal, kalium, magnesium/ fosfat meningkat, kalsium
menurun, protein ( khususnya albumin) menurun, osmolalitas serum > 285
mOsm/kg.

2. Pemeriksaan Radiologi
a. USG Ginjal : menentukan ukuran ginjal dan adanya masa, kista, obstruksi
pada saluran kemih atas.
b. Biopsy ginjal : mungkin dilakukan secara endoskopik untuk menentukan sel
jaringan untuk diagnosis histologist.
c. Endoskopi ginjal, nefroskopi : menentukan pelvis ginjal; keluar batu,
hematuri, pengangkatan tumor selektif.
d. EKG : mungkin abnormal menunjukkan ketidakseimbangan elektrolit dan
asam basa
e. KUB foto : menunjukkan ukuran ginjal/ ureter/ kandung kemih dan adanya
obstruksi batu.
f. Foto kaki, tengkorak, kolumna spinal dan tangan : menunjukkan
demineralisasi dan kalsifikasi

10. Theraphy / Tindakan penanganan

a. Pembatasan Diet
Diet protein dibatasi sampai 1 gr/kg BB setiap hari untuk menurunkan pemecahan
protein dan mencegah akumulasi produk akhir toksik. Makanan yang
mengandung kalium dan fosfat (pisang, jus jeruk dan kopi) dibatasi. Masukan
kalium biasanya dibatasi sampai 2 gr/hari.
b. Mempetahankan Keseimbangan Cairan
 Penatalaksanaan keseimbangan cairan didasarkan pada berat badan harian,
konsentrasi urine dan serum, cairan yang hilang, tekanan darah dan status klinis
pasien. Cairan yang hilang melalui kulit dan paru sebagai akibat dari proses
metabolisme normal juga dipertimbangkan dalam penatalaksanaan CKD. Cairan
biasanya diperbolehkan 500 sampai 600 ml untuk 24 jam. Vitamin diberikan
karena diet rendah protein.

c. Pemberian Kalsium
Kalsium diberikan apabila terjadi hipokalsemia dan berguna untuk mencegah
komplikasi osteoporosis.
d. Hiperfosfatemia dan hiperkalemia ditangani dengan natrium karbonat dosis tinggi
untuk mengganti antasida yang mengandung aluminium karena dapat
menyebabkan toksisitas.
e. Hipertensi ditangani dengan medikasi anti hipertensi. Gagal jantung kongestif dan
edema pulmoner ditangani dengan pembatasan cairan, diet rendah natrium,
diuretik, agen inotropik seperti digitalis atau dobutamine dan dialysis.
f. Anemia ditangani dengan pemberian epogen (eritropoetin manusia rekombinan)
g. Dialisis
Dialisis dilakukan apabila penderita sudah tidak sanggup lagi bekerja purna
waktu, penderita neuropati perifer atau memperlihatkan gejala klinis lainnya.
Kadar kreatinin serum biasanya diatas 6 mg/dl pada laki-laki dan 4 mg pada
perempuan dan GFR kurang dari 4 ml/mnt.

11. Kompikasi
a. Hiperkalemia
b. Perikarditis, efusi perikardial dan tamponade jantung
c. Penyakit tulang
d. Hipertensi
e. Anemia (Smeltzer, 2002).
B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a) Data subjektif :
a. Identitas pasien
b. Riwayat penyakit
c. Alasan dirawat

b) Keluhan pasien :
a. Pasien mengatakan sering merasa cemas
b. Pasien mengatakan lemah, letih dan lesu dan gelisah
c. Pasien mengatakan sulit tidur
d. Pasien mengtakan kulitnya terasa gatal

c) Data objektif :
a. Terdapat oedem karena kelebihan cairan
b. Turgor kulit menurun
c. Penurunan fungsi ginjal, oliguri sampai anuria

d) Pemeriksaan lain:
a. Bernafas
b. Gejala : nafas pendek, dispnea noktural proksimal, batuk dengan tanpa
sputum,kental dan banyak
c. Tanda:takipnea, dipnea, peningkatan frekwensi/ kedalam napas(pernafasan
kusmaul), batuk produktif dengan sputum merah, mudah encer (edema paru).
 d. Makan/minum
• Gejala: penurunan frekuensi urine, oliguri, anoreksia,
nyeri ulu hati, mual dan muntah.
• Tanda: distensi abdomen/acites, pembesaran hati (tahap akhir),
perubahan turgor kulit/kelemahan, edema, ulserasi gusi,
perdarahan gusi/lidah, penurunan otot,penurunan lemak
subkutan, penampilan tidak bertenaga.
e. Eliminasi
• Gejala : penurunan frekuensi urine, oliguria, abdomen kembung,
diare/konstipasi.
• Tanda : perubahan warna urine, contoh kuning pekat, merah coklat,
oliguria dapat menjadi anuria.
f. Mobilisasi
• Gejala : kelelahan, kelemahan, malaise
• Tanda : penurunan gerak, kelemahan otot, kehilangan tonus
g. Tidur dan istirahat
• Gejala : gangguan tidur seperti insomnia, gelisah serta
somnolen
• Tanda : ada warna hitam di bawah kantung mata, pucat
h. Berpakaian
• Gejala : pakaian tampak kusam, kotor dan bau
• Tanda : pakian penuh keringat dan tidak rapi
i. Pengaturan suhu tubuh
• Gejala : suhu tubuh turun, kedingingan
• Tanda : tidur paskai selimut dan tebal
j. Kebersihan diri
• Gejala : kulit kurang bersih,turgor kulit menurun
• Tanda : kulit tampak sedikit kemerahan
k. Rasa nyaman
• Gejala : nyeri panggul, sakit kepala, kram otot.
• Tanda : perilaku berhati-hati, gelisah
 m. Komunikasi
• Gejala : kurang mau berkomunikasi dengan orlang lain (orang
yang belum dikenal)
Tanda : hanya berkomunikasi dengan isti dan orang yang tidak dikenal

n. Ibadah
• Gejala : tidak dapat sembahyang seeperti biasanya
o. Belajar
• Gejala : Riwayat DM keluarga, penyakit perkistik.

2. Diagnosa Keperawatan
a. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulator
sekunder akibat CKD ditandai dengan adanya piting edema (kaki, tangan,
sakrum), kulit mengkilap, edema periorbital, penurunan haluaran urine, kenaikan
berat badan.
b. PK Uremia
c. PK Anemia
d. Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan dan refleks spasme otot sekunder
akibat gangguan ginjal ditandai dengan pasie mengeluh nyeri, agitasi, ansietas,
peka rangsang.
e. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan
masukan oral, anoreksia, mual, muntah ditandai dengan pasien kehilangan nafsu
makan, kelemahan otot, penurunan albumin serum.
f. PK Hipertensi
g. PK Asidosis metabolik
h. PK Hiperkalemia
i. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan anemia ditandai dengan kelemahan otot.
j. Kerusakan integritas kulit berhubungan berhubungan dengan uremia ditandai
dengan gatal-gatal
 3. Intervensi Keperawatan
1. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan odema paru ditandai dengan Ps
tampak sianosis, GDA : Hiperkapue, hipoksemia, Ps mengatakan pusing.
Tujuan :
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1 x 24 jam diharapkan pertukaran
gas menjadi efektif.
Kriteria hasil :
1. Pasien tidak sesak
2. Warna kulit normal (sawo matang)
3. Nilai GDA dalam batas normal
4. Respirasi rate : 23x/menit

Intervensi :
No Intervensi Rasional
1 Auskultasi bunyi nafas, catat bunyi nafas, ronki, mengi indikasi kongesti paru /
pengumpulan sekret
2 Anjurkan pasien nafas dalam membersihkan jalan nafas dan
memudahkan aliran oksigen
3 Anjurkan perubahan posisi sesering mungkin setiap 2 – 3 mencegah atelektasis dan
jam. pneumonia

4 Pertahankan tirah baring dengan kepala tempat tidur 20 – menurunkan konsumsi

30 derajat, posisi semifowler dan sokong tangan dengan oksigen, meningkatkan
bantal. ekspansi paru maksimal

5 Pantau GDA secara serial. hipoksemia dapat memberat

 selama edema paru.

6 Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi meningkatkan konsentrasi

oksigen alveolar, mencegah
hiposemia jaringan

2. Nyeri akut berhubungan dengan nyeri pinggang akibat batu besar dan kasar
sehingga menekan saraf perifer
Tujuan:
1.Mengurangi rasa nyeri pasien
2. Pasien tidak tampak meringis
Kriteria hasil:
Setelah diberikan asuhan keperawatan 30 menit di harapkan:
1. nyeri pasien berkurang dengan skala 1-3
2. pasien tidak meringis lagi
No Intervensi Rasional
1 Ajarkan metode distraksi dan dengan memberikan metode distraksi
relaksasi selama nyeri. dan relaksasi dapat menurunkan
ketegangan otot abdomen
2 Anjurkan pasien untuk Istirahat akan merelaksasikan semua
istirahat siang dan dengan jaringan sehingga akan meningkatkan
waktu tidur yang tidak kenyamanan
terganggu pada malam hari
(harus istirahat bila nyeri
mereda)

3 Berikan kompres panas Pemberian kompres panas lembab

lembab pada area yang sakit pada abdomen dapat mengurangi rasa
nyeri pasien. Dan meningkatkan
vasodilatasi pada pembuluh darah.

4 Berikan posisi yang nyaman Pemberian posisi yang nyaman dapat

 sebagai metode pereda nyeri menghilangkan ketegangan pada area
yang sakit

5 Kolaborasi pemberian obat Nyeri bervariasi dari ringan sampai

pereda rasa sakit dengan berat dan perlu penanganan untuk
analgesik memudahkan istirahat adekuat dan
penyembuhan.

6 Beri informasi yang akurat pemberian informasi yang akurat

untuk meluruskan kesalahan dapat meningkatkan pengetahuan
konsep pada keluarga (mis, pasien atau keluarganya tentang
ragu-ragu tentang nyeri) penyakitnya

7 Kaji ulang faktor-faktor yang Dapat menunjukkan dengan tepat

meningkatkan atau pencetus atau faktor pemberat (seperti
menghilangkan nyeri kejadian sters, tidak toleran terhadap
makanan) atau mengidentifikasi
terjadinya komplikasi
8 Kaji ulang pengalaman nyeri Perubahan pada karakteristik nyeri
dengan menggunakan skala dapat menunjukkan penyebaran
nyeri penyakit atau terjadinya komplikasi

3. Pola nafas inefektif berhubungan dengan odema paru dan penurunan

pengembangan paru ditandai dengan Ps mengatakan sulit bernafas, RR : > 24
x/mnt,
Tujuan: Pola nafas kembali normal / stabil

No Intervensi Rasional
1 Auskultasi bunyi nafas, catat adanya Menyatakan adanya pengumpulan sekret
crakles
2 Ajarkan pasien nafas dalam Membersihkan jalan nafas dan memudahkan aliran

3 Atur posisi senyaman mungkin
seperti posisi fowler atau semi fowler
4 Batasi untuk beraktivitas
O2
Mencegah terjadinya sesak nafas
Mengurangi beban kerja dan mencegah terjadinya
sesak atau hipoksia

4. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan suplai O2 oleh karena

penurunan oksihemoglobin ditandai dengan pengisian kapiler >3 detik, dyspnoe
Tujuan :
Setelah diberikan askep selama 1x24 jam diharapkan terjadi penurunan beban
jantung.
Kriteria hasil :
Vital sign dalam batas normal
Bebas dari gejala gagal jantung
Dyspnoe menurun

Intervensi keperawatan :
No Intervensi Rasional
1. Auskultasi nadi apikal, observasi kondisi ini menunjukkan takikardi atau
frekwensi, irama jantung bradikardi, regular atau irregular
2 Catat bunyi jantung, palpasi nadi gangguan perfusi jaringan tampak pada
perifer, pantau tekanan darah nadi, dan tekanan darah
3 Observasi kulit terhadap pucat, pucat indikasi penurunan perfusi
dan sianosis perifer, cyanosis karena kongesti vena
4 Berikan oksigen tambahan sesuai meningkatkan sediaan oksigen untuk
indikasi miokard.
5 Tinggikan kaki, hindari tekanan menurunkan statis vena, dan insiden
pada bawah kulit lutut thrombus
6 Berikan obat sesuai instruksi / menurunkan preload, afterload
kolaborasi

5. Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan berhubungan dengan anoreksia, mual,

muntah
 Tujuan: Mempertahankan masukan nutrisi yang adekuat dengan kriteria hasil:
menunjukan BB stabil

Intervensi Keperawatan
No Intervensi Rasional
1 Awasi konsumsi makanan / cairan Mengidentifikasi kekurangan nutrisi
2 Perhatikan adanya mual dan muntah Gejala yang menyertai akumulasi toksin
endogen yang dapat mengubah atau
menurunkan pemasukan dan memerlukan
intervensi
3 Berikan makanan sedikit tapi sering Porsi lebih kecil dapat meningkatkan
masukan makanan
4 Tingkatkan kunjungan oleh orang Memberikan pengalihan dan meningkatkan
terdekat selama makan aspek sosial

5 Berikan perawatan mulut sering Menurunkan ketidaknyamanan stomatitis

oral dan rasa tak disukai dalam mulut yang
dapat mempengaruhi masukan makanan

6. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan odema dan rentensi Na dan H20
meningkat Tujuan: Mempertahankan berat tubuh ideal tanpa kelebihan cairan dengan
kriteria hasil: tidak ada edema, keseimbangan antara input dan output

No Intervensi Rasional
1 Batasi masukan cairan Pembatasan cairan akn menentukan BB
ideal, haluaran urin, dan respon terhadap
terapi
2 Kaji status cairan dengan Peningkatan dan penurunancairan bisa
menimbang BB perhari, terlihat pada salah satu tanda-tanda
keseimbangan masukan dan seperti turgor kulit dan tanda vital
haluaran, turgor kulit tanda-tanda
vital
 3 Jelaskan pada pasien dan keluarga Pemahaman meningkatkan kerjasama
tentang pembatasan cairan pasien dan keluarga dalam pembatasan
cairan
4 Anjurkan pasien / ajari pasien untuk Untuk mengetahui keseimbangan input
mencatat penggunaan cairan dan output
terutama pemasukan dan haluaran

7. Perubahan pola eliminasi urine berhubungan dengan proteinuria oleh karena sekresi
protein terganggu ditandai dengan pasien sering berkemih pada malam hari.
Tujuan : Setelah diberi askep 2 x 24 jam diharapkan pasien dapat berkemih dengan
normal, kriteria hasil tidak nyeri saat berkemih, warna urin normal.
Intervensi :
No Intervensi Rasional
1 Catat keluaran urin, selidiki penurunan / penurunan aliran urin tiba-
penghentian aliran urin tiba-tiba tiba mengindikasikan
obstruksi atau disfungsi

2 Perhatikan hematuria, perdarahan pendarahan kontinue

memerlukan intervensi
medik

3 Pasang kateter Mempermudah pasien

berkemih

8. Intoleransi aktivitas berhubu

ngan dengan Kelemahan fisik ditandai dengan Pasien mengeluh lemah saat beraktifitas,
Pasien tampak mengalami penurunan aktivitas.
Tujuan : Setelah diberikan askep selama 1 x 3 jam diharapkan pasien mampu beraktivitas
sesuai toleransi.
Kriteria hasil :
1. Klien berpartisipasi pada aktivitas yang diinginkan.
2. Memenuhi kebutuhan perawatan diri sendiri
 3. Mencapai peningkatan toleransi aktivitas yang dapat diukur, dibuktikan oleh
menurunnya kelemahan dan kelelahan TTV dalam batas normal selama
aktivitas

Intervensi

No Intervensi Rasional
1 Periksa tanda – tanda vital hipotensi ortostatik dapat terjadi dengan
sebelum dan segera setelah aktivitas atau pengaruh fungsi jantung.
aktivitas.

2 Catat respon kardiopulmonal penurunan / ketidakmampuan miokardium

terhadap aktivitas , catat untuk meningkatkan volume sekuncup
takikardia, disritmia, dispnoe, selama aktivitas, dapat menyebabkan
berkeringat dan pucat. peningkatan segera pada frekuensi jantung
dan kebutuhan oksigen, juga peningkatan
kelelahan dan kelemahan.
3 Observasi penyebab kelemahan kelemahan adalah efek samping beberapa
misalnya pengobatan, nyeri. obat. Nyeri dan program terapi yang penuh
stres juga memerlukan energi dan
menyebabkan kelemahan.
4 Evaluasi peningkatan toleransi dapat menunjukkan peningkatan
terhadap aktivitas dekompensasi jantung dari kelebihan
aktivitas.

5 Berikan bantuan dalam pemenuhan kebutuhan

beraktivitas perawatan diri sesuai perawatan diri klien tanpa
indikasi. Selingi periode aktivitas mempengaruhi stress miokard /
dengan periode istirahat. kebutuhan oksigen berlebihan.

6 Implementasikan program peningkatan bertahap pada

rehabilitasi jantung / aktivitas aktivitas menghindari
peningkatan kerja jantung /
 konsumsi oksigen berlbihan.

9. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan pruritis ditandai dengan pasien merasa
gatal seluruh tubuhnya.
Tujuan: Integritas kulit dapat terjaga dengan kriteria hasil :
- Mempertahankan kulit utuh
- Menunjukan perilaku / teknik untuk mencegah kerusakan kulit

No Intervensi
1 Inspeksi kulit terhadap perubahan warna,
turgor, vaskuler, perhatikan kadanya
kemerahan
2 Pantau masukan cairan dan hidrasi kulit
dan membran mukosa
3 Inspeksi area tergantung terhadap udem
4 Ubah posisi sesering mungkin
5 Berikan perawatan kulit
Rasional
Menandakan area sirkulasi buruk atau
kerusakan yang dapat menimbulkan
pembentukan dekubitus / infeksi
Mendeteksi adanya dehidrasi atau hidrasi
berlebihan yang mempengaruhi sirkulasi dan
integritas jaringan
Jaringan udem lebih cenderung rusak / robek
Menurunkan tekanan pada udem , jaringan
dengan perfusi buruk untuk menurunkan
iskemia
Mengurangi pengeringan , robekan kulit

6 Pertahankan linen kering Menurunkan iritasi dermal dan risiko

kerusakan kulit

7 Anjurkan pasien menggunakan kompres Menghilangkan ketidaknyamanan dan

lembab dan dingin untuk memberikan menurunkan risiko cedera
tekanan pada area pruritis

8 Anjurkan memakai pakaian katun Mencegah iritasi dermal langsung dan

longgar meningkatkan evaporasi lembab pada kulit
10.Gangguan body image berhubungan dengan perubahan warna kulit akibat sindrom
uremia yang menyebabkan urokrom tertimbun di kulit.
Tujuan : Setelah diberikan askep 3x24 jam diharapkan pasien dapat menerima
situasi atau keadaan yang menimpanya saat ini.

Intervensi :
No Intervensi Rasional
1 Diskusikan arti kehilangan / perubahan Beberapa pasien memandang situasi sebagai
pada pasien tantangan dan sulit menerima perubahan yang
terjadi pada dirinya.
2 Anjurkan orang terdekat memperlakukan Menyampaikan harapan bahwa pasien mampu
pasien secara normal dan bukan sebagai untuk mengatur situasi dan membantu untuk
orang cacat. mempertahankan perasaan harga diri dan
tujuan hidup.
3 Bantu pasien untuk memasukkan Kebutuhan pengobatan pasien aspek lebih
manajemen penyakit dalam pola hidup. normal bila ini adalah bagian rutin sehari-hari.

11. Ansietas berhubungan dengan perdarahan, ancaman perubahan kesehatan ditandai

dengan Pasien tampak gelisah, wajah tegang, Pasien mengeluh takut tidak bisa sembuh
Tujuan : Setelah diberikan askep selama 3 x 24 jam diharapkan kecemasan pasien
dapat teratasi dengan kriteria hasil pasien tidak gelisah, pasien tidak cemas
tentang penyakitnya
Intervensi :
No Intervensi Rasional
1 Jelaskan setiap tindakan yang akan pasien kooperatif dalam segala tindakan dan
dilakukan terhadap pasien mengurangi kecemasan pasien

2 Beri lingkungan tenang dengan Menurunkan ansietas dengan meningkatkan

membatasi pengunjung relaksasi dan penghematan energi.

Beri kesempatan pada pasien untuk mengurangi kecemasan

mengungkapkan perasaan akan
 ketakutannya

Bantu klien untuk mengenali Membuat hubungan terapeutik.Membantu pasien

ansietas, untuk mulai memahami menerima perasaan dan memberikan kesempatan
dan memecahkan masalah. untuk memperjelas kesalahan konsep.

Ajarkan tehnik relaksasi. Contoh : Belajar cara untuk rileks, dapat menurunkan takut
visualisasi, dan tehnik napas dalam dan ansietas.

Akui rasa takut/ masalah pasien dan dukungan memampukan pasien memulai
dorong mengekspresikan perasaan membuka/ menerima kenyataan penyakit dan
pengobatan

Evaluasi tingkat pemahaman pasien memberikan informasi yang perlu untuk memilih
/ orang terdekat tentang diagnosa intervensi yang tepat
medik

12.Defisit pengetahuan ttg penyakitnya berhubungan dengan kurang informasi ditandai

dengan Pasien menunjukan prilaku yang tidak sesuai dianjurkan, Pasien bertanya tentang
penyakitnya dan pengobatan
Tujuan : Setelah diberikan askep selama 3 x 24 jam diharapkan pasien tahu, mengerti,
dan patuh dengan program terapeutik.
Kriteria hasil :
1. Pasien mengerti tentang penyakitnya dan apa yang mempengaruhinya
2. Pasien dapat mengungkapkan pentingnya fungsi jantung dengan mematuhi
program yang diharuskan.

Intervensi Keperawatan
No Intervensi Rasional
1 Bantu pasien mengerti tentang Menyiapkan pasien untuk mengatasi kondisi serta
 tujuan jangka pendek dan jangka memperbaiki kualitas hidup
panjang

2 Jelaskan klien tentang pengobatan Pengetahuan yang diharapkan akan membantu

dan mengapa terjadi GGK mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana
teraupetik.

3 Ajarkan pasien tentang penyakit Mengajarkan pasien tentang kondisinya adalah

dan perawatannya salah satu aspek yang paling penting dari
perawatannya

4 Libatkan orang terdekat dalam Membantu meningkatkan pengetahuan dan

program pengajaran, sediakan memberikan sumber tambahan untuk referensi
materi pengajaran/instruksi tertulis perawatan di rumah
4. Evaluasi
Evaluasi keperawatan terhadap masing–masing diagnosa keperawatan dan
masalah–masalah kolaboratif mencakup:
1) Kelebihan volume cairan, tujuan: mempertahankan berat badan ideal tanpa
kelebihan cairan.
2) Nyeri akut, tujuan: nyeri berkurang
3) Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan, tujuan : mempertahankan masukan nutrisi
yang adekuat.
4) Intoleransi aktifitas, tujuan : berpartisipasi dalam aktifitas yang dapat ditoleransi.
5) Kerusakan integritas kulit, tujuan: gatal-gatal berkurang
6) Terhadap masalah – masalah kolaboratif, tujuan : pasien menunjukkan tidak terjadi
komplikasi.
 DAFTAR PUSTAKA

Doengoes, Marylynn E.dkk.2000. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta: EGC

Mansjoer, Arif. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3 Jilid II.
Media
Guyton & Hall.2003. Fisiologi Kedokteran. Jakar Ralph & Rosenberg Nursing
Diagnoses: Definition & Classification 2005-2006, Philadelphia USA
Price, Sylvia A and Willson, Lorraine M, 1996, Patofisiologi: Konsep Klinis
Proses-Proses penyakit, Edisi empat. Jakarta: EGC
Soeparman. 2001. Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. Jakarta: FKUI

Suyono, S, et all.2001. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi ke 3. Jakarta: FKUI

Smeltzer, S.C dan Bare. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 8. Alih

Bahasa: Wahyu, A. Jakarta: EGC