FORMULIR REGISTER DATA KEGIATAN REKRUTMEN DAN SELEKSI CALON PENDONOR DARAH DI PUSKESMAS

Puskesmas Kode

Identitas Ibu Hamil Rekrutmen Seleksi

Hasil Kasimpul
Peng an:
Gol. Pemeriksaan Gol. Petugas/Pem
U L/P Hb isian Memenuh
Desa darah Nama Calon Des Fisik darah eriksa
N Um Nama N m T Kues i Syarat
Nama Ibu / Pendonor a/
o ur Suami o u gl ioner Donor
Kel. Kel.
A r Rh
Rhe B AB Tid
B L P TD N S esu Ya
sus B O ak
O s
1 1 1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 18 19 20 21 22 23 24 25
2 3 7

3 PENDAMPING IBU HAMIL YANG DILAKUKAN SELEKSI DI PUSKESMAS

FORMULIR LAPORAN BULANAN CALON PENDONOR DARAH
4
Puskesmas Kode
Bulan Tahun

2 Calon Pendonor Darah Lolos Seleksi Ket.

Jumlah
Jumlah
Calon 3 Jenis
Calon Klasifikasi Umur Jenis Golongan Darah ABO dan Rhesus
Jumlah Pendonor Kelamin
Pendonor
No Desa / Kel. Ibu yang 4
yang
Hamil Tidak Jumlah O A B AB
dilakukan < 18- 25- 45- >
Lolos L P
Seleksi 18 24 44 59 60
Seleksi
Rh+ Rh- Rh+ Rh- Rh+ Rh- Rh+ Rh-

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
 TOTAL

FORMULIR LAPORAN BULANAN PUSKESMAS TENTANG IBU YANG MENDAPAT TRANSFUSI DARAH DAN IBU YANG MENINGGAL

Puskesmas Kode
Bulan Tahun

Ibu Hamil Ibu Melahirkan Ibu Pasca Melahirkan

1 2 3

Jumlah Kematian Ibu Akibat Jumlah Ibu Hamil, Melahirkan dan Pasca Melahirkan yang Dirujuk ke RS
Jumlah Kematian Ibu
Perdarahan dan Meninggal Akibat Tidak Mendapat Darah untuk Transfusi
1 2 3
 Kepala Puskesmas, Petugas,

( ) ( )

FORMULIR LAPORAN BULANAN PENDONOR DARAH PENDAMPING IBU HAMIL DI UNIT TRANSFUSI DARAH

UTD Kab/Kota
Bulan Tahun

Jumlah Calon Pendonor Darah Pendamping Ibu Hamil yang datang ke UTD Hasil Seleksi
Donor Darah di Ket.
Jenis
Klasifikasi Umur Jenis Golongan Darah ABO dan Rhesus UTD
N Nama Kelamin
o Puskesmas
Total O A B AB
>
L P < 18 18-24 25-44 45-59 Berhasil Ditolak
60
Rh+ Rh- Rh+ Rh- Rh+ Rh- Rh+ Rh-

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
 TOTAL

Kepala UTD, Petugas,

( ) ( )
 FORMULIR KUESIONER CALON PENDONOR
DINAS
KESEHATAN
Catatan: Mohon diisi lengkap dengan menggunakan huruf kapital/ angka

PUSKESMAS : ............................................................ TANGGAL : .......................................................

1 2
DIISI OLEH CALON PENDONOR DIISI OLEH PETUGAS
No. KTP/Paspor / SIM :…………………………………………………………… No. Kartu Donor : Nama Petugas : …………………………………………………………………………………………….
Nama Calon Pendonor :…………………………………………………………… Validasi Donor : Kartu Donor
Al amat Rumah :…………………………………………………………… Kelurahan / Des a :…………………………………………… KTP
…………………………………………………………… Kecamatan :…………………………………………… SIM
Jenis Kelami n : L Pr
P Kabupaten/ Kota : …………………………………………. Paspor

Al amat Kantor : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Riwayat Donor Sebelumnya : …………………………………………………………………………………………….

No. Telp. Kantor/ Email : …………………………………………………………… No. Telp. Rumah/Hp : …………………………………………. …………………………………………………………………………………………….
Pekerjaan 1. TNI / POLRI 3. Petani / Buruh 5. Mahas is wa/ Pel ajar 7. Lain-lain …………………………………………………………………………………………….
2. Pegawai Negeri/ Swasta 4. Wiras wasta 6. Pedagang …………………………………………………………………………………………….
Tempat Kelahiran :………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………….
Tgl/bl n/thn kel ahi ran : Tanggal Bul an Tahun …………………………………………………………………………………………….

Penghargaan donor yg telah diterima : 10x 25x 50x 75 x 100 x

Bersediakah Saudara donor pada waktu bulan puasa ? Ya Tidak

Bersediakah Saudara donor s aat dibutuhkan untuk keperluan tertentu (di l uar donor rutin) ? Ya Tidak

Donor yang terakhir tgl :……………………………………… Sekarang donor yang ke ? Kal i Tanda Tangan Petugas : ……………………………………………………….

5 4
DIISI OLEH PETUGAS DIISI OLEH DOKTER/ PERAWAT/ BIDAN
Nama Petugas : ........................................ Nama Pemeriksa : ………………………………..
Macam donor : Sukarel a Pengganti Tekanan Darah : ………………………………… Denyut Nadi : …………………………………

Ni lai Hb : …………….… gr/dl Berat Badan : ………………………………… Ti nggi Badan : …………………………………

Gol ongan Darah ABO : A B AB O Keadaan Umum : ……………………………….. Suhu : …………………………………

Gol ongan Darah Rhes us : Pos itif Negatif Riwayat Medis : ……………………………………………………………………………………………

6
DIISI OLEH DOKTER/ PERAWAT/ BIDAN

Memenuhi Syarat : Ya Tidak

Ha l a ma n 1 da ri 2
Dalam waktu 3 tahun
26. Apakah anda pernah berada di luar wilayah Indonesia?

Tahun 1980 hingga 1996

27. Apakah anda tinggal selama 3 bulan atau lebih di Inggris?

Tahun 1980 hingga sekarang

28. Apakah anda tinggal selama 5 tahun atau lebih di Eropa?
29. Apakah anda menerima transfusi darah di Inggris?

Tahun 1977 hingga sekarang

30. Apakah anda menerima uang, obat atau pembayaran lainnya untuk seks?
31. Laki-laki : Apakah anda pernah berhubungan seksual dengan laki-laki, walaupun sekali?

Apakah anda PERNAH

32. Mendapatkan hasil positif untuk tes HIV/AIDS?
33. Menggunakan jarum suntik untuk obat-obatan, steroid yang tidak diresepkan dokter?
34. Menggunakan konsentrat faktor pembekuan?
35. Menderita Hepatitis?
36. Menderita Malaria?
37. Menderita kanker termasuk leukimia?
38. Bermasalah dengan jantung dan paru-paru ?
39. Menderita perdarahan atau penyakit berhubungan dengan darah?
40. Apakah anda pernah berhubungan seksual dengan orang yang tinggal di Afrika?
41. Tinggal di Afrika?

* = Daftar negara dengan prevalensi IMLTD tinggi

**= Jenis vaksinasi/imunisasi

INFORMED CONSENT DONOR

Yth Unit Transfusi Darah ……………..

Saya telah mendapatkan dan membaca semua informasi yang diberikan serta menjawab pertanyaan dengan jujur.
Saya mengerti dan bersedia menyumbangkan darah atau komponen darah dengan volume sesuai standar yang
diberlakukan dan setuju diambil contoh darahnya untuk keperluan pemeriksaan laboratorium berupa uji golongan darah,
HIV, Hepatitis B , Hepatitis C, Sifilis dan infeksi lainnya yang diperlukan serta untuk kepentingan penelitian.
Bila ternyata hasil pemeriksaan labotarium perlu ditindaklanjuti, maka saya setuju untuk diberi kabar tertulis.
Saya setuju darah dan komponen darah yang disumbangkan digunakan untuk tujuan penyembuhan dan pemulihan
kesehatan, termasuk diolah untuk menjadi derivat plasma.

Tanda Tangan Dokter Tanda Tangan Donor

 Petunjuk Pengisian Formulir Kuesioner Informasi, Identitas dan Kuesioner Calon Pendonor Darah Di Puskesmas (Halaman
2)
PETUNJUK ANAMNESA KUESIONER CALON PENDONOR
Apakah anda :
1. Merasa sehat pada hari ini? 1. Calon pendonor harus tampak sehat dan bebas dari penyakit organ penting.
2. Sedang minum antibiotik ? 2. Minum antibiotik bisa mengindikasikan calon pendonor sedang tidak sehat dan
kemungkinan menularkan infeksi kepada penerima darah.
3. Sedang minum obat lain untuk infeksi? 3. Sama dengan pertanyaan nomor 2.

Dalam waktu 48 Jam terakhir

4. Apakah anda sedang minum Aspirin atau obat yang mengandung aspirin ?
Dalam waktu 1 minggu terakhir
5. Apakah anda mengalami sakit kepala dan demam bersamaan?
4. Aspirin dapat mengganggu pembekuan darah, dan orang yang minum aspirin secara rutin
perlu ditelusuri keterkaitannya dengan penyakit yang memerlukan pengenceran darah
seperti post myocardium infark atau stroke atau lainnya. Periode penolakan > 48 jam.
5. Keadaan demam bisa mengindikasikan adanya infeksi atau peradangan, shg darah yang
disuumbangkan bisa berisiko menularkan infeksi pada penerima darah.

Dalam waktu 6 minggu terakhir

6. Untuk donor wanita : apakah anda saat ini sedang hamil ? Jika Ya, kehamilan keberapa?...... 6. Pada kondisi hamil (> 6 minggu) tidak dianjurkan menyumbangkan darah untuk menjaga kesehatan
calon pendonor. Kehamilan yang terlalu sering (>3 kali) dikhawatirkan memacu terbentuknya
berbagai antibodi dalam tubuh ibu yang dapat menyebabkan ketidak cocokkan dengan
darah penerima transfusi yang dapat memacu terjadinya reaksi transfusi, seperti TRALI.

Dalam waktu 8 minggu terakhir

7. Apakah anda mendonorkan darah, trombosit atau plasma?
8. Apakah anda menerima vaksinasi atau suntikan lainnya?
9. Apakah anda pernah kontak dengan orang yang menerima vaksinasi smallpox?
7. Pertanyaan ditujukan untuk menghitung jarak penyumbangan darah berikutnya.
8. Ada ketentuan waktu penyumbangan darah pasca vaksinasi (lihat lampiran).
9. Vaksin smallpox (vaccinia virus) dengan kemungkinan orang yang divaksin terinfeksi.
Infeksi smallpox dapat ditularkan melalui udara oleh karena itu jika calon pendonor
kontak dengan orang yang menerima vaksin smallpox harus ada jeda waktu tertentu untuk
meyakini bahwa dirinya sehat.

Dalam waktu 16 minggu terakhir

10. Apakah anda mendonorkan 2 kantong sel darah merah melalui proses aferesis? 10. Untuk menentukan jeda waktu diantara penyumbangan darah.

Dalam waktu 12 bulan terakhir

11. Apakah anda pernah menerima transfusi darah?
12. Apakah anda pernah mendapat transplantasi, organ, jaringan atau sumsum tulang?
13. Apakah anda pernah cangkok tulang atau kulit?
14. Apakah anda pernah tertusuk jarum medis?
15. Apakah anda pernah berhubungan seksual dengan ODHA ?
16. Apakah anda pernah berhubungan seksual dengan WPS?
17. Apakah anda pernah berhubungan seksual dengan pengguna narkoba jarum suntik?
18. Apakah anda pernah berhubungan seksual dengan pengguna konsentrat faktor pembekuan ?
11. Pertanyaan ini untuk meyakinkan tidak adanya window periode IMLTD, periode penolakan 12 bulan.
12. Sama dengan pertanyaan nomor 11, periode penolakan tidak terbatas, periode penolakan 12 bulan.
13. Sama dengan pertanyaan nomor 11, periode penolakan tidak terbatas, periode penolakan 12 bulan.
14. Sama dengan pertanyaan nomor 11, periode penolakan 12 bulan.
15. Sama dengan pertanyaan nomor 11, periode penolakan 12 bulan.
16. Sama dengan pertanyaan nomor 11, periode penolakan 12 bulan.
17. Sama dengan pertanyaan nomor 11, periode penolakan tidak terbatas.
18. Pengguna konsentrat faktor pembekuan memiliki risiko tinggi tertular IMLTD, oleh karena itu
calon pendonor yang berhubungan seksual dengannya memiliki risiko tertular IMLTD juga.
 Petunjuk Pengisian Formulir Kuesioner Informasi, Identitas dan Kuesioner
Calon Pendonor Darah Di Puskesmas (Halaman 2)
PETUNJUK ANAMNESA KUESIONER CALON PENDONOR
19. Donor wanita : apakah anda pernah berhubungan seksual dengan laki-laki yang biseksual ?
20. Apakah anda pernah berhubungan seksual dengan penderita hepatitis?
21. Apakah anda tinggal bersama penderita hepatitis?
22. Apakah anda memiliki tatto?
23. Apakah anda memiliki tindik telinga atau bagian tubuh lainnya?
24. Apakah anda sedang atau pernah mendapat pengobatan sifilis atau GO (kencing nanah)
25. Apakah anda pernah ditahan di penjara untuk waktu lebih dari 72 jam?
Dalam waktu 3 tahun
26. Apakah anda pernah berada di luar wilayah Indonesia?
Tahun 1980 hingga 1996
27. Apakah anda tinggal selama 3 bulan atau lebih di Inggris?
Tahun 1980 hingga sekarang
28. Apakah anda tinggal selama 5 tahun atau lebih di Eropa?
29. Apakah anda menerima transfusi darah di Inggris?
Tahun 1977 hingga sekarang
30. Apakah anda menerima uang, obat atau pembayaran lainnya untuk seks?
31. Laki-laki : Apakah anda pernah berhubungan seksual dengan laki-laki, walaupun sekali?
Apakah anda PERNAH
32. Mendapatkan hasil positif untuk tes HIV/AIDS?
33. Menggunakan jarum suntik untuk obat-obatan, steroid yang tidak diresepkan dokter?
34. Menggunakan konsentrat faktor pembekuan?
35. Menderita Hepatitis?
36. Menderita Malaria?
37. Menderita kanker termasuk leukimia?
38. Bermasalah dengan jantung dan paru-paru ?
39. Menderita perdarahan atau penyakit berhubungan dengan darah?
40. Apakah anda pernah berhubungan seksual dengan orang yang tinggal di Afrika?
41. Tinggal di Afrika?
19. Sama dengan pertanyaan nomor 1, periode penolakan 12 bulan.
20. Sama dengan pertanyaan nomor 11, periode penolakan 12 bulan.
21. Sama dengan pertanyaan nomor 11, periode penolakan 12 bulan .
22. Sama dengan pertanyaan nomor 11, periode penolakan 12 bulan.
23. Sama dengan pertanyaan nomor 11, periode penolakan 12 bulan.
24. Sama dengan pertanyaan nomor 11, periode penolakan 12 bulan.
25. Sama dengan pertanyaan nomor 11. Untuk meyakinkan tidak ada penularan IMLTD melalui
penggunaan narkoba yang disuntikan atau hubungan seksual berisiko.
Penyumbangan darah tidak diperkenankan < 12 bulan.
26. Sama dengan pertanyaan nomor 11, periode penolakan 12 bulan.
27. Untuk meyakinkan calon pndonor tidak terkait dengan kejadian outbreak CJD di Inggris.
28. Sama dengan pertanyaan nomor 27 kepedulian terhada kesehatan pendonor.
29. Sama dengan pertanyaan nomor 27.
30. Sama dengan pertanyaan nomor 11, periode penolakan tidak terbatas.
31. Sama dengan pertanyaan nomor 11, periode penolakan tidak terbatas.
32. Untuk meyakinkan bahwa calon pendonor tidak memiliki risiko IMLTD, periode penolakan tidak terbatas..
33. Sama dengan pertanyaan nomor 32, periode penolakan tidak terbatas.
34. Sama dengan pertanyaan nomor 32, periode penolakan 12 bulan.
35. Sama dengan pertanyaan nomor 32, periode penolakan tidak terbatas.
36. Sama dengan pertanyaan nomor 32. Penyumbangan darah tidak diperkenankan < 3 tahun setelah asimptomatik.
Bepergian ke daerah endemis malaria , penyumbangan darah tidak diperkenankan < 12 bulan setelah pulang.
37. Penderita leukemia biasanya merupakan penerima transfusi rutin, shg berisiko untuk
menularkan IMLTD, periode penolakan tidak terbatas.
38. Terkait dengan risiko terhadap kesehatan calon pendonor darah dan obat-obatan yang rutinnya, donor harus
bebas dari penyakit pernafasan akut, periode penolakan ditetapkan oleh dokter yang merawat.
39. Sama dengan pertanyaan nomor 38, hal ini terkait dg penyakit seperti hemofili,
periode penolakan ditentukan oleh dokter yang merawat.
40. Sama dengan pertanyaan nomor 32, periode penolakan tidak terbatas.
41. Sama dengan pertanyaan nomor 32, periode penolakan tidak terbatas. .
Negara di Afrika adalah: Cameroon, Benin, Repubik Afrika Tengah, Chad, Congo, Equatorial Guinea, Kenya,
Gabon, Niger, Nigeria, Senegal, Togo, atau Zambia).