BAB III

TI NJAUAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. E UMUR 52 TAHUN DENGAN
FRAKTUR TIBIA DI RUANGAN AMBUN SURI LANTAI 2 RSUD DR.
ACHMAD MOCHTAR BUKITTINGGI
TAHUN 2019

Seorang pasien berinisial Ny. E datang ke ruang bedah ambun suri lantai 2
dari ruang OK dengan GCS 15. Pasien datang ke RS Achmad Mochtar
Bukittinggi dengan keluhan jatuh dari kamar mandi. Kaki kiri pasien terpasang
tensocrepe. Pada saat pengkajian diruang rawat inap ambun suri lantai 2 pasien
mengeluh nyeri pada kaki sebelah kiri setelah operasi. Pasien juga mengatakan
susah tidur karena nyerinya hilang timbul. Konjungtiva pasien tampak anemis,
dan mata pasien tampak cekung serta terpasang dan infus. TD : 140/80 mmHg,
S=36,8oC, RR: 24x/i, HR= 110x/i.

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

IDENTITAS
Nama : Ny. E Ruang Rawat :Ambun Suri lt 2
Umu : 52Thn No Rekam Medik:51.14.06
Pendidikan : SD Sederajat Tgl/jam masuk :27-10-2019 / 11:00
Suku : Piliang Tgl/jam pengkajian :28-10-2019
Agama : Islam Diagnosa Medis:Fraktur Tibia
Status Perkawinan : Sudah menikah Tindakan operasi: Fraktur terbuka ORIF
Informan : Pasien, Keluarga, Data
Rekam Medis
RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama dan Riwayat Kesehatan Sekarang :

Pasien datang ke RS Achmad Mochtar Bukittinggi dengan nyeri pada kaki bagian
kiri. Pada saat pengkajian pasien mengatakan nyeri hilang timbul, nyeri seperti
tertusuk-tusuk. Pasien juga mengeluh susah tidur karena nyeri hilang timbul. Mata
pasien tampak cekung dan konjungtiva anemis.

Riwayat Kesehatan Masa Lalu :

1. Penyakit : Asma Stroke Gastritis InfeksiLainnya, sebutkan: Tidak ada
2. Pola Hidup : Merokok kurang olahraga diet tidak teratur stres sex
bebas penggunaan obat terlarang
3. Faktor Resiko : Hipertensidiabetes melitushiperkolesterolemia penyakit
lainnya,
Sebutkan: Tidak ada
4. Riwayat Kesehatan Keluarga : Hipertensi diabetes melitus penyakit jantung

1. FISIOLOGIS

21
 22

OKSIGENASI DAN SIRKULASI

Data Subjektif
Pernapasan : 24 x/i
Dispnea berhubungan dengan batuk/sputum :Tidak ada
Perokok : Iya
Riwayat Penyakit paru sebelumnya : Tidak ada
Sirkulasi:
Riwayat Hipertensi : Tidak adaMasalah jantung : Tidak ada
Demam rematik : Tidak adaEdema mata kaki/kaki : Tidak ada
Flebitis : IyaPenyembuhan lambat : Tidak
Klaudikasi : Tidak ada
Ekstremitas : Kesemutan :Tidak adaKebas : Tidak ada
Batuk/hemoptisis: Tidak ada
Perubahan frekuensi/jumlah urin : Tidak ada
Nyeri dada : Tidak ada
 23

OKSIGENASI DAN SIRKULASI

Data Objektif :
Pernapasan :
Pernapasan : Frekuensi : 24x/i Kedalaman : Normal Simetris Simetris
ka/ki
Penggunaan Otot Bantu Napas : Tidak adaCuping Hidung : Tidak ada
Fremitus : (+/+)
Bunyi Napas : Vesikuler
Sianosis :Tidak ada Jari Tubuh: Baik
Karakteristik Sputum : Tidak ada sputum
Fungsi mental/gelisah: Pasien tampak gelisah
Sirkulasi :
Bunyi jantung:(√ ) Normal
Frekuensi : 80 x/iIrama: Teratur Kualitas : Kuat/Keras
Tekanan Vena Jugularis : Tidak ada
Jantung (Palpasi) : Getaran : Teratur Dorongan : Kuat
Hemodinamik : Nadi Karotis : 80x/menitIrama nadi : regular
Nadi Jugularis: Tidak DiukurIrama nadi : regular
Nadi Temporalis : Tidak DiukurIrama nadi :regular
Nadi Radialis: 80x/menitIrama nadi : regular
Nadi Femoralis: Tidak DiukurIrama nadi : regular
Nadi Popliteal: Tidak DiukurIrama nadi : regular
Nadi Postibial : Tidak DiukurIrama nadi : regular
Nadi Dorsalis Pedis : Tidak DiukurIrama nadi : regular
TD Kanan Baring : 120/80mmHg, TD Kanan Duduk : 120/80mmHg,
TD Kanan Berdiri:Tidak DiukurmmHg
TD Kiri Baring :Tidak Diukur mmHg, TD Kiri Duduk : Tidak Diukur
mmHg,
TD Kiri Berdiri: Tidak DiukurmmHg
Ekstremitas : Suhu :36,8ºCWarna :Sawo MatangAkral : Hangat
Pengisian Kapiler :<3 detikVarises : Tidak ada
Kuku :Normal Penyebaran Rambut : Merata Warna
Mukosa Bibir : LembabPunggung kuku : sawo Matang
Konjungtiva : Anemis Sklera: Anikterik Diaforesis :Tidak ada
Penunjang :
 24

Nilai Lab Nilai Normal

Hematologi
HGB: 9,1 g/dL P : 13.0 - 16.0
RBC : 3,01 P : 4.5 - 5.5
HCT: 26,0 % P : 40.0 – 48.0
PLT: 273 10^3/uL 150 – 400
WBC : 9,53 10^3/Ul 5.0 – 10.0
MAKANAN DAN CAIRAN

Data Subjektif
Diit biasa (tipe) : MLJumlah makanan per hari: 3x sehari
Makan terakhir /masukan : Nasi Pola diit : Makanan lunak
Kehilangan selera makan : Tidak
Nyeri uluhati :Tidak ada
Disembuhkan oleh : Tidak ada
Alergi makanan : Udang
Gangguan menelan : Tidak
Gigi : Lengkap
Berat badan biasa :56 kg Perubahan berat badan: Tidak ada
Penggunaan diuretik : Tidak ada

Data Objektif :
BB :56 KgTB :160 cm
Pemasangan NGT :Tidak
Lingkar perut:Tidak diukur
Bentuk tubuh:Normal
Turgor kulit : Tampak kering
Edema: Tidak ada Asites : Tidak ada Shifting dullness : Tidak ada
Pembesaran tiroid : Tidak ada hernia : Tidak adaHalitosis : Tidak ada
Kondisi gigi/gusi : Lengkap
Bising usus : 10 x/i
Nyeri tekan uluhati: Tidak ada
Perkusi abdomen : Tympani
 25

Intake dan output 28/09/16

Intake Output
Cairan infus RL 2000cc dlm 24 jam Urin 1800cc dlm 24 jam
Air Putih 600 cc dlm 24 jam
Makanan 50 cc dlm 24 jam IWL: (15 x BB/ 24 jam) x 24
jam
IWL: (15 x 56/24jam) x 24 jam
= 840
Intake : 2650 Output : 2640
Balance: intake – output
Balance: 2650-2640 = + 10

USG Abdomen
Kesan :
Tidak dilakukan pemeriksaan

Masalah Keperawatan :
 Tidak ada masalah keperawatan
ELIMINASI

Data Subjektif :
Pola BAB :2x seharipenggunaan laksatif : Tidak ada
Karakter feses: Keras BAB terakhir : Pagi senin
Riwayat perdarahan : Tidak adaHemoroid : Tidak ada
Konstipasi : Tidak ada Diare : Tidak ada
Menggunakan ostomy : Tidak ada
Penggunaan laksatif : Tidak ada
Pola BAK:4-5x sehari
Retensi :tidak ada dysuria : Tidak adaInkontinensia : Tidak adaUrgensi :
Tidak ada
Keseringan : Tidak ada Tidak lepas : Tidak ada
Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : Tidak ada

Data objektif :
Abdomen : Nyeri tekan : Tidak ada Lunak/keras : Lunak
Massa : Tidak ada Lingkar perut : Tidak diukur
Bising usus : 20x/i
Hemoroid : Tidak ada
Cairan ostomy : Tidak ada
Konsistensi feses : LunakWarna feses : Kuning
Warna urine :Keruh Kateterisasi : Tidak terpasang kateter
Urostomy : Tidak ada
Dialisa : Tda
USG Ginjal : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
 26

AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT

Data Subjektif :
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Aktivitas/Hobi : Memasak
Aktivitas Waktu luang : Menonton
Perasaan bosan/tidak puas : Tidak ada
Keterbatasan karena kondisi : Iya
Keluhan : Nyeri pada kaki kiri
Pola Tidur : Ada gangguan karena nyeri
Tidur Jam : 02.00-02.00 Tidur siang : Tidak ada tidur siang
Kebiasaan tidur : Tidak
Insomnia : Iya Penyebab : Nyeri kaki kiri
Rasa segar saat bangun : Pasien tampak tidak segar karena tidak ada tidur

Data Objektif :
Penggunaan alat bantu : Kaki pasien terpasang tensocrepe
Toleransi aktifitas : Dibantu
Pelaksanaan aktifitas :mandiri/parsial/dibantu
Jenis aktifitas yang dibantu : Mengatur posisi dan ke WC
Keterbatasan gerak : Iya
Masa/tonus otot : Normal kecuali kaki kiri
Postur : Normal Tremor : Tidak ada
Retang gerak : Abnormal, dibantu dalam pergerakan, pasien tidak dapat
bergerak mandiri karena kaki kiri pasien fraktur
Kekuatan : Tidak normal, pasien mengalami kelemahan
Deformitas : Tidak ada
 27

PROTEKSI
Data Subjektif :
Riwayat cedera : Iya
Riwayat hipertermi : Tidak ada
Alergi : Ada

Data Objektif :
Kulit: Luka, karakteristik: terdapat luka pada kaki kiri pasien dan
sudah terpasang tensocrepe
Inisial operasi, karakteristik: ORIF
Drainese, karakterisktik: Iya, warna merah pekat (3 cc)

Rambut dan kuku : (√) Bersih kotor

0
Suhu :36,8 C
Membran Mukosa :Kering
Respon Inflamasi : kemarahan panas: Tidak ada
Integritas Kulit : Baik
Luka Bakar : Tidak ada

Keadaan Kulit : Kering

Masalah Keperawatan :
Gangguan integritas kulit
 28

Skala Resiko Jatuh Morse :

NO PENGKAJIAN SKALA NILAI KET.

1. Riwayat jatuh: apakah pasienpernah Tidak 0 0
jatuh Ya 25
dalam 3 bulan terakhir?
2. Diagnosasekunder: apakah Tidak 0 0
pasienmemiliki Ya 15
3. Alat
lebihBantu
dari satu
jalan:
penyakit? 15
-Bedrest/ dibantu perawat 0
- Kruk/ tongkat/ walker 15
-Berpegangan padabenda-bendadi 30
sekitar
(kursi, lemari, meja)
4. TerapiIntravena: apakahsaat ini pasien Tidak 0 20
Terpasanginfus? Ya 20
5. Gayaberjalan/ caraberpindah: 0
- Normal/ bed rest/ immobile 0
(tidak dapat bergerak sendiri)
-Lemah (tidak bertenaga) 10
- Gangguan/ tidak normal (pincang/ 20
diseret)Mental
6. Status Tidak 0
-Pasienmenyadari kondisi dirinya 0
-Pasienmengalami keterbatasan Iya 15
Total Nilai 35 Resiko
rendah

Tingkatan Risiko Nilai MFS T

Tidak berisiko 0 -24 Perawatan dasar i
Risiko rendah 25 -50 Pelaksanaan intervensi pencegahan
Risiko tinggi ≥ 51 jatuh standar
Pelaksanaan intervensi pencegahan
jatuh risiko tinggi
 29

Skala Braden untuk Luka Tekan

PARAMETER TEMUAN SKOR

4
Persepsi 1.Tidak 2.Gangguan 3.Gangguan 4. Tidak
sensori merasakan sensori pada sensori pada adaGangguanse
atau respon bagian½ 1atau 2 nsori, berespon
terhadap permukaan ekstremitas atau penuh terhadap
stimulus tubuh atau berespon pada perintah verbal.
nyeri, hanya perintah verbal
kesadaranm beresponpada tapi
enurun stimuli nyeri tidakselalumamp
u mengatakan
ketidaknyamanan
4
Kelembapa 1.Selalu 2. Sangat lembab 3.Kadang lembab 4. Kulit kering
n terpapar
oleh
keringat
atau
2
Aktivitas 1.Terbaring 2.Tidak bisa3.Berjalan 4.
ditempat berjalan dengan atau Dapatberjal
tanpa an sekitar
tidur bantuan. Ruangan

2
Mobilitas 1.Tidak 2.Tidak dapat 3.Dapatmembu 4. Dapat
mampu merubah at perubahan merubah
bergerak posisi secara posisi posisi tanpa
tepat dan Tubuh atau bantuan
teratur ekstremitas
dengan mandiri
4
Nutrisi 1.Tidakdapat 2.Jarang 3.Mampu 4. Dapat
menghabisk mampu menghabiskan menghabis
an1/3 porsi menghabiska lebih dari½ kan porsi
makannya, n½porsi porsi Makannya,
sedikit makanannya makannya tidak
minum,puas atau memerlu
a atau intakecairan kan
minum air kurangdari suplementas
putih, atau jumlahoptim i nutrisi.
mendapat um
infus
3
Gesekan 1.Tidakmamp 2.Membutuhkan 3.Membutuhkan
u bantuanminimal bantuan
mengangkat mengangkat miniml
badannya tubuhnya mengangkat
sendiri,atau tubuhnya
spastik,
kontrakturat
TOTAL au
SKOR 1
Resiko ringan jika skor 15-23 9
Resiko sedang jikaskor13-14
Resiko berat jika skor10-12
Resiko sangat berat jika skor kurang dari 10
 30

INDERA/SENSE
Data Subjektif :
Keluhan :
Tidak ada keluhan

Data Objektif :
Penglihatan : Normal
Pendengaran :Normal
Penghidu : Normal
Pengecap : Normal
Peraba : Normal

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

NEUROLOGI

Data Subjektif :
rasa ingin pingsan/pusing : Tidak
Sakit kepala : Tidak
Kesemutan/kebas/kelemahan (lokasi) : Tidak ada
Stroke (gejala sisa) : Tidak ada
Kejang : Tidak ada

Data Objektif :
Kesadaran : E 4 M6 V5
Composmentis
Status Mental: Terorientasi Waktu : BaikTempat : Baik Orang: Baik

Afasia : Tidak ada Disfagia: Tidak ada

Ukuran / Reaksi Pupil : Kanan : 3 mm/+ Kiri : 3mm/+
Kaku Kuduk :negatif positif Kernig Sign : negatif positif
Laseque:negatif positif
Brudzinnsky I :negatif positif Brudzinsky II : negatif positif
Babinsky : negatif positif
 31

Nervus Kranialis :
No Nervus Data pengkajian
1 N. Olfaktorius Normal
2 N. Optikus Normal
3 N.Okulomotorius Normal
4 N. Troklearis Normal
5 N. Trigeminus Normal
6 N. Abdusen Normal
7 N. Fasialis Normal
8 N. Vestibulokohklearis Normal
9 N. Glosofaringeus Normal
10 N. Vagus Normal
11 N. Assesorius Normal
12 N. Hipoglosus Normal

Refleks : Normal
Genggaman lepas :ka Normal kiNormal
ENDOKRIN

Riwayat DM:(√)tidak
pembengkakan kelenjar : (√)tidak
Periode menstruasi terakhir : Tidak dikaji
SEKSUALITAS

Data Objektif :
Aktif melakukan hubungan seks : Menikah
Penggunaan kondom : Tidak ada
Masalah kesulitan seksual : Tidak ada
Perubahan terakhir dalam fekuensi minat : Tidak ada

Pria :
Rabas Penis : Tidak dikaji Gangguan Prostat : Tidak ada gangguan
Sirkumsisi : Vasektomi :
Melakukan pemeriksaan sendiri : Payudara/ testis :
Pemeriksan prostat terakhir :

Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
 32

NYERI/KETIDAKNYAMANAN
Data Subjektif
Lokasi: Dikaki kiri , Frekuensi: 5 , Kualitas : tampak seperti hilang
timbulDurasi : tidak teratur , Penjalaran : tidak dapat dikaji , Faktor
Pencetus :proses penyakit

Data Objektif

Masalah Keperawatan :
 Nyeri AKut
5.MODE KONSEP DIRI
KOSEP DIRI

Data Subjektif :
Sensasi tubuh:Baik
Citra Tubuh :Tidak ada gangguan/kelainan pada tubuh pasien
Konsistensi diri: Baik
Ideal Diri : Baik
Moral Etik – Spritual Diri : Baik

Data Objektif :
Status emosional :Tenang
Respon fisiologis yang terobservasi : Baik
 33

6.MODE FUNGSI PERAN

Apakah memiliki cukup energi untuk melakukan aktivitas di rumah ? :(√) tidak
Apakah bekerja di luar rumah ? : (√) Iya
Jika tidak, apakah pernah bekerja di luar rumah ? :(√ )tidak
Jika pernah, apakah penyakit ini yang membuat tidak lagi bekerja ? : Iya
tidak
Berpartisipasi dalam kegiatan di masyarakat : (√) Iya sebutkan: Gotong royong
Berpartisipasi dalam terapi :(√) jarang

7.MODE INTERDEPENDENSI
PERILAKU
Orang lain yang bermakna :
Orangtua, saudara kandung
Citra Tubuh :
Baik
Konsistensi diri:
Baik
Ideal Diri :
Baik
Moral Etik – Spritual Diri :
Baik

Discharge Planning :
Tanggal informasi didapatkan
1. Tanggal pulang yang diantisipasi : November 2019
2. Sumber yang tersedia : Orang: Ada Keuangan: Ada/BPJS
3. Perubahan yang perlu diantisipasi dalam situasi kehidupan setelah pulang:
Untuk tidak terlalu banyak beraktivitas
4. Area yang mungkin membutuhkan perubahan/bantuan :Perawatan luka
dirumah
Penyiapan makanan : Diit rendah lemak Berbelanja :Dibantu
Transportasi : Menggunakan kendaraan pribadi Ambulasi : Dibantu
Obat/terapi :Berdasarkan resep dokterPengobatan : Kontrol ke Poli Bedah
 34

Perawatan luka : perawatan luka sederhanaPeralatan : NaCl, Kassa steril, plester

Bantuan perawatan diri :Pasien dapat merawat diri secara mandiri
Gambaran fisik rumah :Baik, jauh dari jalan raya
Bantuan merapihkan/pemeliharaan rumah : Sebagian
Fasilitas kehidupan selain rumah (khusus) : Tidak ada

Nama Perawat : Dian Saleha Tanda Tangan : Hari /

Tanggal : Kamis, 31 November 2019

DATA FOKUS

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

Pasien mengatakan nyeri TTV :
dibagian kaki kiri bekas TD = 140/80 mmHg
operasi RR = 24 x/i
Pasien mengatakan nyeri seperti N = 110 x/i
ditusuk-tusuk S = 36,8°C
Pasien mengatakan nyerinya GCS = 15 E4 M6 V5
hilang timbul CRT < 3 detik
Pasien mengatakan nyerinya Kesadaran : Composmentis

dirasakan saat tidur
Pasien mengatakan tidak bisa
tidur karena nyeri
Pasien mengatakan lukanya
masih merah
Pasien mengatakan badan lemah
Pasien mengatakan tidak dapat
beraktivitas
Pasien mengatakan aktivitas
dibantu keluarga
ANALISA DATA
Data
Ds :
Pasien mengatakan nyeri dibagian Agen pencedera fisik
kaki kiri bekas operasi
Pasien mengatakan nyeri seperti
ditusuk-tusuk
Pasien mengatakan nyerinya hilang
35
KU : Sedang
Skala nyeri 5
Nyeri tekan (+)
Pasien tampak meringis
Pasien tampak menahan nyeri
Pasien selalu mengeluh tidak bisa tidur
karena nyeri hilang timbul dan
nyerinya tiba-tiba saja timbul
Terdapat luka pada kaki kiri pasien dan
sudah terpasang tensocrepe
Warna luka pasien berwarna merah
Jumlah drainase pasien 3 cc
Mata pasien tampak cekung
Konjungtiva anemis
Sklera anikterik
Pasien tampak gelisah
Pasien tampak lemah
Pasien tampak bedrest
Aktivitas pasien dibantu keluarga dan
perawat
Penggunaan obat-obatan :
o Ceftriaxone 2x1
o Ranitidine 2x1
o Kaltropen 2x1
Etiologi Problem
Nyeri
(fraktur)
 36

timbul
Pasien mengatakan nyerinya
dirasakan saat tidur
Pasien mengatakan tidak bisa tidur
karena nyeri
Do :
 Pasien tampak meringis
 Pasien tampak menahan nyeri
 Pasien tampak gelisah nyeri
tekan (+)
 Luka pasien terpasang tensocrepe
 Skala nyeri 5
TTV :
TD = 140/80 mmHg
RR = 24 x/i
N = 110 x/i
S = 36,8°C
 Terapi yang diberikan :
 Ceftriaxone 2 x 1
 Ranitidine 2 x 1
 Kaltropen 2 x 1
Ds: Faktor mekanis Gangguan
(penekanan pada integritas kulit
Pasien mengatakan nyeri dibagian penonjolan tulang)
kaki kiri bekas operasi
Pasien mengatakan nyeri seperti
ditusuk-tusuk
Pasien mengatakan lukanya masih
merah

Do:
Terdapat luka pada kaki kiri pasien
dan sudah terpasang tensocrepe
Warna luka pasien berwarna merah
Pasien tampak meringis
Pasien tampak gelisah
Ds :
 Pasien mengatakan badan lemah Kerusakan integritas Gangguan
 Pasien mengatakan tidak dapat struktur tulang Mobilitas Fisik
beraktivitas
 Pasien mengatakan aktivitas
dibantu keluarga
Do :
Pasien tampak lemah
Pasien tampak bedrest
Aktivitas pasien dibantu keluarga
dan perawat
 37

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b/d agen pencedera fisik (fraktur)

2. Gangguan integritas kulit b.d Faktor mekanis (penekanan pada penonjolan

tulang)

3. Gangguan mobilitas fisik b/d gangguan neuromuskuler

 38

INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA SLKI SIKI

1. Nyeri akut b/d Setelah dilakukan Observasi

agen pencedera intervensi kep 3 x 24  Identifikasi lokasi,
fisik (fraktur) jam, tingkat nyeri karakteristik, durasi,
dapat diatasi dengan frekuensi, kualitas,
Kriteria hasil : intensitas nyeri
 Keluhan nyeri  Identifikasi skala nyeri
menurrun  Identifikasi nyeri non
 Meringis verbal
menurun  Identifikasi faktor yang
 Gelisah menurun memperberat/memperi
 Kesulitan tidur ngan nyeri
menurun  Identifiksi pengetahuan
 Menarik diri dan kenyakinan tentang
menurun nyeri
 Berfokus pada  Identifikasi pengaruh
diri sendiri nyeri pada kualitas
menurun hidup
 Frekuensi N, P,  Monitor efek samping
TD membaik penggunaan analgesik
 Nafsu makan Terapeutik
membaik  Berikan teknik non
 Pola tidur farmakologi untuk
membaik mengurangi nyeri
 Control lingkungan
yang memperberat rasa
nyeri
 Fasilitgasi istirahat dan
tidur
 Pertimbangkan jenis
dan sumber nyeri
Edukasi
 Jelaskan penyebab
periode pemicu nyeri
 Jelaskan strategi
meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
 Anjurkan
menggunakan analgetik
secara tepat
 Ajarkan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
 39

Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
analgetik
2 Gangguan Setelah dilakukan Observasi
integritas kulit intervensi kep 3 x 24  Monitor karakteristik
b.d Faktor jam, integritas kulit luka
mekanis dapat diatasi dengan  Monitor tanda-tanda
(penekanan pada Kriteria hasil : infeksi
penonjolan  Elastisitas Terapeutik
tulang) meningkat  Melepaskan balutan
 Hidrasi dan olester secara
meningkat perlahan
 Perfusi jaringan  Bersihkan dengan
meningkat cairan NaCl atau
 Kerusakan pemersih nontoksik,
jaringan sesuai kebutuhan
menurun  Bersihkan jaringan
 Keruskaan nekrotik
lapisan kulit  Berikan salep yang
menurun sesuai ke kulit
 Nyeri menurun  Pasang balutan sesuai
 Nekrosis jenis luka
menurun  Melakkan teknik steril
saat melakukan
perawatan luka
 Jelaskan tanda dan
gejala infeksi
 Ajarkan prosedur
perawatan luka secara
mandiri
Edukasi
 Berikan terapi TENS
Kolaborasi
 Kolaborasi prosedur
debridement
 Kolaborasi pemberian
antibiotic, jika perlu
 40

3 Gangguan Setelah dilakukan Observasi

mobilitas fisik intervensi kep 3 x 24  Identifikasi adanya
b/d gangguan jam, mobilitas fisik nyeri atau keluhan fisik
neuromuskuler dapat diatasi dengan lainnya
Kriteria hasil :  Identifikasi toleransi
 Pergerakan fisik melakukan
ekstermitas ambulasi
meningkat  Monitor frekuensi
 Kekuatan otot jantung dan tekanan
meningkat darah sebelum memulai
 Rentang gerak ambulasi
meningkat  Monitor kondisi umum
 Nyeri menurun selama melakukan
 Kecemasan ambulasi
menurun Terapeutik
 Kaku sendi  Fasilitasi aktivitas
menurun ambulasi dengan alat
 Gerakan tidak bantu
terkoordinasi  Fasiliatasi melakukan
menurun mobilitas fisik
 Gerakan terbatas Edukasi
menurun  Jelaskan tujuan dan
 Kelemahan fisik prosedur ambulasi
menurun  Ajarkan ambulasi
sederhana yang harus
dilakukan
 41

NURSING CARE PLAN (NCP)

Diagnosa : Nyeri akut b/d agen pencedera fisik (fraktur)

Hari/Tanggal No Dx Implementasi Evaluasi

Senin/ 29 Oktober 2019 1 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, S:

durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
2. Mengidentifikasi skala nyeri
3. Mengidentifikasi nyeri non verbal
4. Mengidentifikasi faktor yang
memperberat/memperingan nyeri
5. Mengidentifikasi pengetahuan dan
kenyakinan tentang nyeri
6. Mengidentifikasi pengaruh nyeri pada
kualitas hidup
7. Memonitor efek samping penggunaan
analgesik
8. Memberikan teknik non farmakologi
untuk mengurangi nyeri
9. Mengontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
10. Memfasilitasi istirahat dan tidur
11. Jelaskan strategi meredakan nyeri
Pasien mengatakan nyeri dibagian kaki
kiri bekas operasi
Pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk-
tusuk
Pasien mengatakan nyerinya hilang
timbul
Pasien mengatakan nyerinya dirasakan
saat tidur
Pasien mengatakan tidak bisa tidur karena
nyeri
O:
 Pasien tampak meringis
 Pasien tampak menahan nyeri
 Pasien tampak gelisah nyeri tekan (+)
 Luka pasien terpasang tensocrepe
 Skala nyeri 4
TTV :
 42

12. Menganjurkan memonitor nyeri secara TD = 140/80 mmHg

mandiri RR = 24 x/i
13. Mengajarkan teknik nonfarmakologi N = 110 x/i
untuk mengurangi rasa nyeri S = 36,8°C
14. Kolaborasi pemberian analgetik A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
Selasa/ 30 Oktober 2019 1 1. Mengidentifikasi skala nyeri S:
2. Mengidentifikasi nyeri non verbal Pasien mengatakan nyeri mulai berkurang
3. Mengidentifikasi faktor yang Pasien mengatakan nyerinya hilang
memperberat/memperingan nyeri timbul
4. Mengidentifikasi pengetahuan dan Pasien mengatakan nyerinya dirasakan
kenyakinan tentang nyeri saat tidur
5. Memonitor efek samping penggunaan Pasien mengatakan masih tidak bisa tidur
analgesik karena nyeri
6. Memfasilitasi istirahat dan tidur O:
7. Kolaborasi pemberian analgetik  Pasien tampak meringis
 Pasien tampak menahan nyeri
 Pasien tampak gelisah nyeri tekan (+)
 Skala nyeri pasien berkurang (skala :
4)
TTV :
TD = 130/90 mmHg
RR = 24 x/i
N = 95 x/i
S = 37°C
A:
 43

Masalah teratasi sebagian

P:
Intervensi dilanjutkan
Rabu/ 31 Oktober 2019 1 1. Mengidentifikasi nyeri non verbal S:
2. Mengidentifikasi pengetahuan dan Pasien mengatakan nyeri berkurang
kenyakinan tentang nyeri Pasien mengatakan sudah bisa tidur
3. Memonitor efek samping penggunaan O :
analgesik  Meringis tampak tidak ada
4. Memfasilitasi istirahat dan tidur  Skala nyeri pasien berkurang (skala :
5. Kolaborasi pemberian analgetik 3)
TTV :
TD = 110/90 mmHg
RR = 24 x/i
N = 87 x/i
S = 36,5°C
A:
Masalah teratasi
P:
Intervensi dipertahankan

Diagosa : Gangguan mobilitas fisik b/d gangguan neuromuskuler

Hari/Tanggal No Dx Implementasi Evaluasi

Senin/ 29 Oktober 2019 3  Mengidentifikasi adanya nyeri atau S :
keluhan fisik lainnya  Pasien mengatakan badan lemah
 Mengidentifikasi toleransi fisik  Pasien mengatakan tidak dapat
 44

melakukan ambulasi beraktivitas

 Memonitor frekuensi jantung dan  Pasien mengatakan aktivitas dibantu
tekanan darah sebelum memulai keluarga
ambulasi O:
 Memonitor kondisi umum selama Pasien tampak lemah
melakukan ambulasi Pasien tampak bedrest
 Memasilitasi aktivitas ambulasi dengan Aktivitas pasien dibantu keluarga dan
alat bantu perawat
 Memfasiliatasi melakukan mobilitas fisik A:
 Menjelaskan tujuan dan prosedur Masalah belum teratasi
ambulasi P:
 Mengajarkan ambulasi sederhana yang Intervensi dilanjutkan
harus dilakukan
Selasa/ 30 Oktober 2019 3  Mengidentifikasi adanya nyeri atau S:
keluhan fisik lainnya  Pasien mengatakan badan sedikit sehat
 Mengidentifikasi toleransi fisik  Pasien mengatakan tidak dapat
melakukan ambulasi melakukan aktifitas sendiri
 Memonitor frekuensi jantung dan  Pasien mengatakan beberapa aktivitas
tekanan darah sebelum memulai dibantu keluarga
ambulasi O:
 Memonitor kondisi umum selama Pasien tampak bersemangat dibanding
melakukan ambulasi biasanya
 Memasilitasi aktivitas ambulasi dengan Pasien menggunakan alat bantu (tongkat)
alat bantu Aktivitas pasien dibantu keluarga dan
 Memfasiliatasi melakukan mobilitas fisik perawat
A:
Masalah teratasi sebagian

Rabu/ 31 Oktober 2019
Diagnosa : Gangguan integritas kulit b.d Faktor mekanis (penekanan pada penonjolan tulang)
Hari/Tanggal
Senin/ 29 Oktober 2019
45
P:
Intervensi dilanjutkan
 Mengidentifikasi adanya nyeri atau S:
keluhan fisik lainnya  Pasien mengatakan badan sudah sehat
 Mengidentifikasi toleransi fisik  Pasien mengatakan beberapa aktivitas
melakukan ambulasi dibantu keluarga (ke toilet)
 Memonitor frekuensi jantung dan O:
tekanan darah sebelum memulai Pasien tampak bersemangat dibanding
ambulasi biasanya
 Memonitor kondisi umum selama Pasien menggunakan alat bantu (tongkat)
melakukan ambulasi A:
 Memasilitasi aktivitas ambulasi dengan Masalah teratasi
alat bantu P:
Intervensi dilanjutkan
No Dx Implementasi Evaluasi
2  Memonitor karakteristik luka S:
 Memonitor tanda-tanda infeksi
 Melepaskan balutan dan plester secara Pasien mengatakan nyeri dibagian
perlahan kaki kiri bekas operasi
 Membersihkan dengan cairan NaCl atau Pasien mengatakan nyeri seperti
pemersih nontoksik, sesuai kebutuhan ditusuk-tusuk
 Membersihkan jaringan nekrotik Pasien mengatakan lukanya masih
 Membersihkan salep yang sesuai ke kulit merah
 46

 Memasang balutan sesuai jenis luka O:

 Melakukan teknik steril saat melakukan Terdapat luka pada kaki kiri pasien
perawatan luka dan sudah terpasang tensocrepe
 Menjelaskan tanda dan gejala infeksi Warna luka pasien berwarna merah
 Mengajarkan prosedur perawatan luka secara Pasien tampak meringis
mandiri Pasien tampak gelisah
 Berkolaborasi prosedur debridement Jumlah drainase pasien 3 cc
 Berkolaborasi pemberian antibiotic, jika perlu A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
Selasa/ 30 Oktober 2019 2  Memonitor karakteristik luka S:
 Memonitor tanda-tanda infeksi Pasien mengatakan nyeri dibagian
 Melepaskan balutan dan plester secara kaki kiri bekas operasi
perlahan Pasien mengatakan nyeri seperti
 Membersihkan dengan cairan NaCl atau ditusuk-tusuk
pemersih nontoksik, sesuai kebutuhan O:
 Membersihkan jaringan nekrotik Terdapat luka pada kaki kiri pasien
 Membersihkan salep yang sesuai ke kulit dan sudah terpasang tensocrepe
 Memasang balutan sesuai jenis luka Warna luka pasien berwarna hitam
 Melakukan teknik steril saat melakukan Pasien tampak masih gelisah
perawatan luka Jumlah drainase pasien tidak ada
 Berkolaborasi prosedur debridement A :
 Berkolaborasi pemberian antibiotic, jika perlu Masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan
Rabu/ 31 Oktober 2019 2  Memonitor karakteristik luka S:
 47

 Memonitor tanda-tanda infeksi Pasien mengatakan sedikit nyeri

 Melepaskan balutan dan plester secara O:
perlahan Terdapat luka pada kaki kiri pasien
 Membersihkan dengan cairan NaCl atau dan sudah terpasang tensocrepe
pemersih nontoksik, sesuai kebutuhan Warna luka pasien berwarna hitam
 Membersihkan jaringan nekrotik Pasien tidak gelisah
 Membersihkan salep yang sesuai ke kulit Pasien tidak terpasang drainase
 Memasang balutan sesuai jenis luka A:
 Melakukan teknik steril saat melakukan Masalah teratasi sebagian
perawatan luka P:
 Berkolaborasi prosedur debridement Intervensi dilanjutkan
 Berkolaborasi pemberian antibiotic, jika perlu