FORM PANTAU PERLENGKAPAN

MARKAS PMI KOTA BANJARBARU

Hari/tanggal :
Tempat :
Keterangan
Jumlah Kondisi barang
No
Nama Barang Awal Saat diperiksa Baik Rusak
.
1 LSB 1
2 Tandu Skop 1
3 Tabung Oksigen 2
4 Rompi 5
5 Pelampung 5
6 Baju Hazmat 6
7 Radio 1
8 Tandu Lipat 2
9 Helm 5
10 Bidai

*Note tambahan :

Diperiksa oleh, Penerima

Petugas Petugas

(……………………………) (……………………………)