LAPORAN INDIKATOR DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas : Lawa Bulan : Januari

Jenis Puskesmas : Tahun : 2020
Jumlah Apoteker : 1 Orang
Jumlah AA/D3 : 1 Orang
Farmasi : 2 Orang
Jumlah Dokter : 2 Orang
Kab./Kota : Muna Barat
Provinsi : Sulawesi Tenggara

% Pengunaan % Penggunaan % Pengunaan

NO Antibiotik pada ISPA Antibiotik pada Diare Injeksi Pada Rerata Item/lembar Resep
Non Pneumonia Non Spesifik Myalgia

ISPA DIARE MYALGIA

-1 -2 -3 -4 -5 -6
28.57 0 0 3.67 2.00 2.00

Petugas

IRMANAYA SARI, S.Farm.,Apt

NIP. 19930701201903 2 024
m/lembar Resep

RATA-RATA

-7
2.56
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas : Lawa
Kabupaten : Muna Barat
Provinsi : Sulawesi Tenggara
Jumlah
Antibiotik
Tgl No Nama Umur Item YA/Tidak Nama Obat
Obat
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7
a. GG Tab
b. CTM Tab
1/2/2020 1 WA TIMA 65 Thn 4 Tdk
c. Dexametasone Tab
d. Calvera Tab
a. Ambroxol Tab
b. Paracetamol Tab
1/6/2020 2 YUSTINS 20 Thn 4 Tdk
c. Antasida Tab
d. Calvera Tab
a. GG Tab
b. Dexametasone Tab
1/8/2020 3 LA BUDU 76 Thn 4 Tdk
c. Antasida Sirup
d. Vit. B6 Tab
a. Ambroxol Tab
b. CTM Tab
1/9/2020 4 Dra. WA ULI 49 Thn 4 Ya
c.. Antasida Sirup
d. Amoxicilin Tab
a. GG Tab
b. CTM Tab
1/11/2020 5 LILIS SURLAMI ODA 30 Thn 4 Tdk
c. Paracetamol Tab
d. Calvera Tab
a. Paracetamol Tab
1/14/2020 6 LA RAZALI 12 Thn 3 Tdk b. Dextral Sirup
c. Antasida Sirup
a. GG Tab
b. Cetirizin Tab
7 TRISNAWATI 26 Thn 4 Tdk
c. Paracetamol Tab
d. Calvera Tab
1/20/2020
a. Ambroxol Tab
b. CTM Tab
8 WA PU UNO 66 Thn 4 Tdk
c. Cimetidin Tab
d. Vit. B6 Tab
a. GG Tab
1/22/2020 9 WD. ST. KARUNIA 47 Thn 3 Tdk b. CTM Tab
c. Dexametasone Tab
a. Paracetamol Tab
b. GG Tab
2/24/1930 10 MUH. FITRA R 2,6 Thn 5 Ya
2/24/1930 10 MUH. FITRA R 2,6 Thn 5 Ya c. Amoxicilin Tab
d. Vit. C Tab
e. CTM Tab
a. GG Tab
11 FITRI 18 Thn 3 Tdk b. Paracetamol Tab
c. Vit. C Tab
1/27/2020 a. GG Tab
b. CTM Tab
12 WA IJI 41 Thn 4 Tdk
c. Dexametasone Tab
d. Vit. B6 Tab
a. Ambroxol Tab
b. Paracetamol Tab
1/28/2020 13 OMBA SAKIA 17 Thn 4 Tdk
c. CTM Tab
d. Calvera Tab
a. Paracetamol Sirup
14 SURYA DILAGA 9 Thn 3 Tdk b. Dextral Sirup
c. Anabion Sirup
a. Paracetamol Tab
15 AMIR 27 Thn 3 Tdk b. CTM Tab
c. GG Tab
a. Amoxicilin Tab
b. Paracetamol Tab
16 WA BIOLA 27 Thn 4 Ya
c. CTM Tab
d. GG Tab
a. Amoxicilin Tab
b. Paracetamol Tab
1/30/2020 17 DONAWATI 19 Thn 4 Ya
c. CTM Tab
d. GG Tab
a. Amoxicilin Sirup
18 RAHMAN TRIADI 2 Thn 2 Ya
b. Paracetamol Sirup
a. Amoxicilin Tab
b. Paracetamol Tab
19 WA ORE 38 Thn 4 Ya
c. CTM Tab
d. GG Tab
a. Paracetamol Tab
b. CTM Tab
20 LA ALING 7 Thn 4 Tdk
c. GG Tab
d. Vit. B6 Tab
a. Paracetamol Tab
1/31/2020 21 WA AWI 70 Thn 3 Tdk b. GG Tab
c. CTM Tab
Total Item Obat 77 6
21 Rerata Item Obat/Lembar Obat 3.67
Presentase AB 28.57
 Petugas,

IRMANAYA SARI, S.Farm.,Apt

NIP. 19930701201903 2 024
NON PNEUMONIA

Bulan : Januari
Tahun : 2020

Lama Sesuai
Dosis
Obat Pemakaian Pedoman
Obat Ya/Tdk
-8 -9 -10
100mg 3x1
4mg 3x1
0,5mg 2x1
1x1
30mg 3x1
500mg 3x1
3x1
1x1
100mg 3x1
0,5mg 2x1
3x1
2x1
30mg 3x1
4mg 3x1
3x1
500mg 3x1
100mg 3x1
4mg 3x1
500mg 3x1
1x1
500mg 3 x 1/2
3x1
3 x 1/2
100mg 3x1
10mg 1x1
500 2x1
1x1
30mg 3x1
4mg 3x1
200mg 2x1
2x1
100mg 3x1
4mg 3x1
0,5mg 2x1
500mg
100mg
m.f. Pulv No.
X ( 3 x 1)
500mg m.f. Pulv No.
X ( 3 x 1)
50mg
4 mg
100mg 3x1
500mg 3x1
50mg 2x1
100mg 3x1
4mg 3x1
0,5mg 2x1
2 x1
30mg 3x1
500mg 3x1
4mg 3x1
1x1
3x1
3 x 1/2
1x 1
500mg 3x1
4mg 3x1
100mg 3x1
500mg 3x1
500mg 3x1
4mg 3x1
100mg 3x1
500mg 3x1
500mg 3x1
4mg 3x1
100mg 3x1
3x1
3x1
500mg 3x1
500mg 3x1
4mg 3x1
100mg 3x1
500mg 3 x 1/2
4mg 3 x 1/2
100mg 3 x 1/2
3 x 1/2
500mg 3x1
100mg 3x1
4mg 3x1
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : Lawa
Kabupaten : Muna Barat
Provinsi : Sulawesi Tenggara

Jumlah Antibiotik
Tgl No Nama Umur Item YA/Tidak Nama Obat
Obat

-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7
a. Zinc Sirup
1/7/2020 1 ARSY IFA KIA 2 Thn 2 Tdk
b. Anabion Sirup
2 LD. ALIMIN M.S 8 Bln 1 Tdk a. Zinc Sirup
1/8/2020 a. Zinc Sirup
3 LD. RABIL M. SALIYA 8 Bln 2 Tdk
b. Paracetamol Sirup
a. Antasida Sirup
b. Novadium Tab
1/29/2020 4 SOFYAN 27 Thn 4 Tdk
c. Paracetamol Tab
d. Metocloperamid Tab
1/30/2020 5 RINI PUSPITA 26 Thn 1 Tdk a. Novadium Tab
Total Item Obat 10 0
5 Rerata Item Obat/Lembar 2.00
Presentase AB -

Petugas,

IRMANAYA SARI, S.Farm.,Apt

NIP. 19930701201903 2 024
IARE NON SPESIFIK

Bulan : Januari
Tahun : 2020

Dosis Lama Sesuai

Obat Pemakaian Pedoman
Obat Ya/Tdk

-8 -9 -10
1x1
1x1
1 x 1/2
1 x 1/2
3 x 1/2
3x1
2mg 1x1
500mg 3x1
10mg 3x1
2mg 1x1
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA
Puskesmas : Lawa
Kabupaten : Muna Barat
Provinsi : Sulawesi Tenggara
Jumlah
Antibiotik
Tgl No Nama Umur Item Nama Obat
Obat YA/Tidak
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7
1/9/2020 1 TRISNAWATI 26 Thn 1 Tdk a. Ibuprofen Tab
a. Ibuprofen Tab
1/10/2020 2 LA SARI 28 Thn 2 Tdk
b. Calvera Tab
a. Ibuprofen Tab
1/17/2020 3 WD. OWALI 63 Thn 2 Tdk
b. Vit. B6 Tab
a. Piroxicam Tab
1/22/2020 4 WA DOLOMA 64 Thn 3 Tdk b. Metilprednisolone Tab
c. Cimetidin Tab
a. Paracetamol Tab
1/30/2020 5 LA MBARAAKU 81 Thn 2 Tdk
b. Vit. B1 Tab
1/31/2020 6 NUR ILLIYIN 43 Thn 2 Tdk a. Paracetamol Tab
Total Item Obat 12 0
6 Rerata Item Obat/Lembar Obat 2.00
Presentase AB -

Petugas

IRMANAYA SARI, S.Farm.,Apt

NIP. 19930701201903 2 024
SEPAN MYALGIA
Bulan : Januari
Tahun : 2020

Lama Sesuai
Dosis
Pemakaian Pedoman
Obat Obat Ya/Tdk
-8 -9 -10
400mg 3x1
200mg 3x1
1x1
200mg 2x1
2x1
10mg 3x1
4mg 2x1
200mg 2x1
500mg 3x1
3x1
500mg 3x1
 LAPORAN INDIKATOR DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas : Lawa Bulan : Februari

Jenis Puskesmas : Tahun : 2020
Jumlah Apoteker : 1 Orang
Jumlah AA/D3 : 1 Orang
Farmasi : 2 Orang
Jumlah Dokter : 2 Orang
Kab./Kota : Muna Barat
Provinsi : Sulawesi Tenggara

% Pengunaan % Penggunaan % Pengunaan

NO Antibiotik pada ISPA Antibiotik pada Diare Injeksi Pada Rerata Item/lembar Resep
Non Pneumonia Non Spesifik Myalgia

ISPA DIARE MYALGIA

-1 -2 -3 -4 -5 -6
37.50 50 0 3.96 3.00 3.00

Petugas

IRMANAYA SARI, S.Farm.,Apt

NIP. 19930701201903 2 024
m/lembar Resep

RATA-RATA

-7
3.32
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas : Lawa
Kabupaten : Muna Barat
Provinsi : Sulawesi Tenggara
Jumlah
Antibiotik
Tgl No Nama Umur Item YA/Tidak Nama Obat
Obat
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7
a. Paracetamol Tab
1 SAFEA KAULIA 5 Thn 3 Tdk b. CTM Tab
c. GG Tab
a. Paracetamol Tab
2 AFIFA 6 Thn 3 Tdk b. CTM Tab
c. GG Tab
a. Paracetamol Tab
b. GG Tab
3 HALIMA HILYA SAGA 14 Bln 4 Tdk
2/1/2020 c. Dexametasone Tab
d. Vit. C
a. Ambroxol Tab
4 TRISNAWATI 26 Thn 3 Tdk b. Ibuprofen Tab
c. Benovit C
a. Ambroxol Tab
b. Paracetamol Tab
5 SARATAEMO 30 Thn 4 Tdk
c. Cetrizin Tab
d. Benovit C
a. Ambroxol Tab
b. Paracetamol Tab
6 HARYONO 48 Thn 4 Tdk
c. Antasida Tab
d. Benovit C
2/10/2020
a. GG Tab
b. CTM Tab
7 LA PAEMU 56 Thn 4 Tdk
c. Dexametasone Tab
d. Cimetidin Tab
a. Dextral Sirup
2/11/2020 8 CAHYA RAMADANI 9,6 Thn 3 Ya b. Paracetamol Tab
c. Amoxicilin Sirup
a. Paracetamol Tab
b. Ambroxol Tab
9 LA BIALI 36 Thn 4 Tdk
c. Cetrizin Tab
d. Benovit C
a. OBH Molex Sirup
2/12/2020 b. Ibuprofen Tab
10 WA NOALA 67 Thn 4 Ya
c. Cefadroxil Tab
d. Cetrizin Tab
a. Paracetamol Sirup
11 PUTRIANI 3,8 Thn 3 Tdk b. Ambroxol Sirup
c. Anabion Sirup
 a. GG Tab
b. CTM Tab
12 LA MANTALE 82 Thn 4 Tdk
c. Paracetamol Tab
d. Benovit C
a. GG Tab
b. Dexamethasone
13 ABD. GHOFUR 1,6 Thn 5 Ya c. Amoxicilin Tab
d. Paracetamol Tab
e. Vit. C Tab
2/17/2020 a. Paracetamol Tab
b. GG Tab
14 MUH. ALDI 7 Bln 5 Ya c. Dexametasone Tab
d. Amixicilin Tab
e. Vit. C Tab
15 WA SARIMA 30 Thn 1 Tdk a. OBH Molex Sirup
a. GG Tab
b. CTM Tab
16 LA PEMU 56 Thn 4 Tdk
c. Dexametasone Tab
d. Cimetidin Tab
a. GG Tab
b. Paracetamol Tab
17 HAIKAL SARU 3,5 Thn 5 Ya c. Amoxicilin Tab
d. Vit. B6 Tab
2/19/2020 e. Vit. C Tab
a. Paracetamol Tab
b. GG Tab
18 AGUS SETIAWAN 10 Thn 4 Tdk
c. CTM Tab
d. Vit. C Tab
a. GG Tab
b. Amoxicilin Tab
19 ANISA 1,10 Thn 5 Ya c. Dexametasone Tab
d. CTM Tab
e. Vit. C Tab
a. GG Tab
b. CTM Tab
2/28/2020 c. Dexametasone Tab
20 RESKY AULIA 3,7 Thn 6 Ya
d. Amoxicilin Tab
e. Paracetamol Tab
f. Vit. B6 Tab
a. Guaifenesin Tab
b. Cetirizin Tab
21 WA NAYA 60 Thn 4 Tdk
c. Ibuprofen Tab
d. Benovit C
a. GG Tab
b. CTM Tab
22 HUSRIA 1,7 Thn 5 Ya c. Dexametasone Tab
d. Amoxicilin Tab
e. Vit. C Tab

2/29/2020
 a. GG Tab
2/29/2020 b. CTM Tab
23 LA SABA 39 Thn 4 Ya
c. Paracetamol Tab
d. Benovit C
a. Dextral Sirup
b. CTM Tab
24 LA ENO 34 Thn 4 Tdk
c. Dexametasone Tab
d. Benovit C
Total Item Obat 95 9
24 Rerata Item Obat/Lembar Obat 3.96
Presentase AB 37.50

Petugas,

IRMANAYA SARI, S.Farm.,Apt

NIP. 19930701201903 2 024
ON PNEUMONIA

Bulan : Januari
Tahun : 2020

Lama Sesuai
Dosis
Obat Pemakaian Pedoman
Obat Ya/Tdk
-8 -9 -10
500mg 3 x1/2
4mg 3 x1/2
100mg 3 x1/2
500mg 3 x1/2
4mg 3 x1/2
100mg 3 x1/2
500mg
100mg m.f. Pulv No.
0,5mg X (3 x 1)
50mg
30mg 3x1
400mg 2x1
1x1
30mg 3x1
500mg 3x1
10mg 1x1
1x1
30mg 3x1
500mg 3x1
3x1
1x1
100mg 3x1
4mg 3x1
0,5mg 3x1
200mg 2x1
3x1
3x1
3x1
500mg 3x1
30mg 3x1
10mg 1x1
1x1
3x1
200mg 3x1
500mg 2x1
10mg 1x1
3x1
3x1
1x1
100mg 3x1
4mg 3x1
500mg 3x1
1x1
100mg
0,5mg
m.f. Pulv No.
500mg X (3 x 1)
500mg
50mg
500mg
100mg
m.f. Pulv No.
0,5mg X (3 x 1)
500mg
50mg
3X1
100mg 3x1
4mg 3x1
0,5mg 3x1
200mg 2x1
100mg
500mg
m.f. Pulv No.
500mg
X (3 x 1)

50mg
500mg 3 x 1/2
100mg 3 x 1/2
4mg 3 x 1/2
50mg 2x1
100mg
500mg
m.f. Pulv No.
0,5mg
X (3 x 1)
4mg
50mg
100mg
4mg
0,5mg m.f. Pulv No.
500mg X (3 x 1)
500mg

100mg 3x1
10mg 1x1
400 mg 2x1
1x1
100mg
4mg m.f Pulv
0,5mg
500mg
No. X (3 x 1 )
50mg
100mg 3x1
4mg 3x1
500mg 3x1
1x1
3x1
4mg 3x1
0,5mg 3x1
1x1
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : Lawa
Kabupaten : Muna Barat
Provinsi : Sulawesi Tenggara

Jumlah Item Antibiotik

Tgl No Nama Umur Obat YA/Tidak Nama Obat

-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7
a. Zinc Sirup
1 REZKY AULIA 3 Thn 3 Ya b. Cotrimoxazole Sirup
c. Anabion Sirup
2/6/2020
a. Zinc Sirup
2 WD. MABILA SALFIAH 7 Thn 3 Tdk b. Vit. B6 Tab
c. Becefort Sirup
a. Zinc Sirup
2/10/2020 3 SYIFAH NUR 4,5 Thn 2 Ya
b. Cotrimoxazole Sirup
a. Zinc Tab
b. Cotrimoxazole Sirup
2/17/2020 4 WHYU SHEM JOSMAT 2,8 Thn 4 Ya
c. Paracetamol Sirup
d. Anabion Sirup
a. Antasida Sirup
2/24/2020 5 ARWANA 25 Thn 3 Tdk b. Novadium Tab
c. Metoclopereamid Tab
a. Novadium Tab
2/27/2020 6 LA ASO 67 Thn 3 Tdk b. Vit. B6 Tab
c. Paracetamol Tab
Total Item Obat 18 3
6 Rerata Item Obat/Lembar 3.00
Presentase AB 50.00

Petugas,

IRMANAYA SARI, S.Farm.,Apt

NIP. 19930701201903 2 024
RE NON SPESIFIK

Bulan : Januari
Tahun : 2020

Dosis Lama Sesuai

Obat Pemakaian Pedoman
Obat Ya/Tdk

-8 -9 -10
1x1
2 x 1/2
1x1
1x1
2 x 1/2
1x1
1x1
2x1
20mg 1x1
2 x 1/2
3x1
1x1
3x1
2mg 3x1
10mg 3x1
2mg 1x1
2x1
500mg 3x1
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA
Puskesmas : Lawa
Kabupaten : Muna Barat
Provinsi : Sulawesi Tenggara
Jumlah
Antibiotik
Tgl No Nama Umur Item Nama Obat
Obat YA/Tidak
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7
a. Paracetamol Tab
2/1/2020 1 WA SABIA 61 Thn 3 Tdk b. Vit. B1 Tab
c. Vit. B6 Tab
a. Ibuprofen Tab
b. Dexamethasone Tab
2/3/2020 2 LA DJULE 55 Thn 4 Tdk c. Antasida Tab
d. Benovit C
a. Piroxicam Tab
2/6/2020 3 WA NDOAPA 65 Thn 3 Tdk b. Metilprednisolon Tab
c. Antasida Tab
a. Piroxicam Tab
2/12/2020 4 WD. NAI 60 Thn 3 Tdk b. Metilprednisolon Tab
c. Benovit C
a. Ibuprofen Tab
2/15/2020 5 WA HAEMU 58 Thn 2 Tdk
b. Vit. B1 Tab
a. Ibuprofen Tab
2/24/2020 6 LD. AWE 53 Thn 3 Tdk b. Captopril Tab
c. Benovit C
a. Ibuprofen Tab
1/28/2020 7 LA SARI 28 Thn 3 Tdk b. Cimetidin Tab
c. Benovit C
Total Item Obat 21 0
7 Rerata Item Obat/Lembar Obat 3.00
Presentase AB -

Petugas

IRMANAYA SARI, S.Farm.,Apt

NIP. 19930701201903 2 024
SEPAN MYALGIA
Bulan : Februari
Tahun : 2020

Lama Sesuai
Dosis
Pemakaian Pedoman
Obat Obat Ya/Tdk
-8 -9 -10
500mg 3x1
3x1
3x1
200mg 3x1
0,5mg 3x1
3x1
1x1
10mg 3x1
4mg 3x1
3x1
10mg 3x1
4mg 2x1
1x1
400mg 3x1
1x1
200mg 3x1
12,5mg 1x1
1x1
200mg 3x1
200mg 2x1
1x1
 LAPORAN INDIKATOR DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas : Lawa Bulan : Maret

Jenis Puskesmas : Tahun : 2020
Jumlah Apoteker : 1 Orang
Jumlah AA/D3 : 1 Orang
Farmasi : 2 Orang
Jumlah Dokter : 2 Orang
Kab./Kota : Muna Barat
Provinsi : Sulawesi Tenggara

% Pengunaan % Penggunaan % Pengunaan

NO Antibiotik pada ISPA Antibiotik pada Diare Injeksi Pada Rerata Item/lembar Resep
Non Pneumonia Non Spesifik Myalgia

ISPA DIARE MYALGIA

-1 -2 -3 -4 -5 -6
4.17 50 0 3.92 2.33 2.50

Petugas

IRMANAYA SARI, S.Farm.,Apt

NIP. 19930701201903 2 024
m/lembar Resep

RATA-RATA

-7
2.92
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas : Lawa
Kabupaten : Muna Barat
Provinsi : Sulawesi Tenggara
Jumlah
Antibiotik
Tgl No Nama Umur Item YA/Tidak Nama Obat
Obat
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7
a. GG Tab
b. CTM Tab
1 WD. KULI 55 Thn 4 Tdk
c. Paracetamol Tab
d. Vit. C tab
3/2/2020
a. GG Tab
b. CTM Tab
2 LA RIAMU 90 Thn 4 Tdk
c. Dexamethasone Tab
d. Benovit C Tab
a. GG Tab
b. CTM Tab
3 LA ODOLKI 65 Thn 4 Tdk
c. Dexamethasone Tab
d. Benovit C Tab
3/3/2020
a. GG Tab
b. CTM Tab
4 LA JULE 55 Thn 4 Tdk
c. Antasida Sirup
d. Vit. B6 Tab
a. Paracetamol Sirup
5 DEVANO ALFA RISKI 3,10 Thn 3 Tdk b. Ambroxol Sirup
c. Anbion Sirup
a. Guaifenesin Tab
b. CTM Tab
6 SAKRI 54 Thn 4 Tdk
3/4/2020 c. Paracetamol Tab
d. Dexamethasone Tab
a. Ambroxol Tab
b. CTM Tab
7 RISNA 26 Thn 4 Tdk
c. Dexamethasone Tab
d. Benovit C Tab
a. Ambroxol Tab
b. CTM Tab
8 WD. YULIA NINGSIH 11 Thn 4 Tdk
c. Dexamethasone Tab
d. Vit. C tab
3/5/2020
a. GG Tab
b. Paracetamol Tab
9 NIKMAWATI NUGRAHA 19 Thn 4 Tdk
c. Dexamethasone Tab
d. Vit. C tab
a. Ambroxol Tab
b. Paracetamol Tab
3/6/2020 10 WD. MAKA 70 Thn 4 Tdk
c. Antasida Sirup
d. Vit. B Comp Tab
 a. GG Tab
b. CTM Tab
3/9/2020 11 SAFEA AULIA GIY 6 Thn 4 Tdk
c. Dexamethasone Tab
d. Vit. C tab
a. Guaifenesin Tab
3/10/2020 12 WA PAEMU 55 Thn 3 Tdk b. Dexamethasone Tab
c. Calfera Tab
a. GG Tab
b. CTM Tab
3/16/2020 13 WA OPI 49 Thn 4 Tdk
c. Ibuprofen Tab
d. Benovit C Tab
a. Guaifenesin Tab
b. Dexamethasone Tab
3/17/2020 14 WA PAEMU 57 Thn 4 Tdk
c. Ibuprofen Tab
d. Calvera Tab
a. GG Tab
b. CTM Tab
3/19/2020 15 SAFEA AULIA GIY 6 Thn 4 Tdk
c. Dexamethasone Tab
d. Vit. C tab
a. GG Tab
b. Paracetamol Tab
3/21/2020 16 LA UJHE 39 Thn 4 Tdk
c. Dexamethasone Tab
d. Benovit C Tab
a. GG Tab
b. Cetirizin Tab
3/23/2020 17 LA BEREMUDIN 60 Thn 4 Tdk
c. Paracetamol Tab
d. Vit. C tab
a. GG Tab
b. CTM Tab
18 ST. MAIMUNAH 9 Bln 4 Ya
c. Amoxicilin Tab
d. Vit. C tab
3/24/2020
a. GG Tab
b. Cetirizin Tab
19 RISNA 26 Thn 4 Tdk
c. Paracetamol Tab
d. Vit. C tab
a. GG Tab
b. CTM Tab
20 DJAMALUDIN 54 Thn 4 Tdk
c. Paracetamol Tab
d. Benovit C Tab
3/27/2020
a. GG Tab
b. CTM Tab
21 LA BEREMUDIN 60 Thn 4 Tdk
c. Paracetamol Tab
d. Vit. C tab
a. Paracetamol Tab
b. GG Tab
3/28/2020 22 LD. AHMAD RAFIL 7 Thn 4 Tdk
c. CTM Tab
d. Vit. C Tab
a. GG Tab
23 MARLINA 33 Thn 4 Tdk

3/31/2020
 b. Cetirizin Tab
23 MARLINA 33 Thn 4 Tdk
c. Paracetamol Tab
d. Vit. C tab
3/31/2020
a. Paracetamol Tab
b. Ambroxol Tab
24 WA TINA 11 Thn 4 Tdk
c. CTM Tab
d. Vit. C Tab
Total Item Obat 94 1
24 Rerata Item Obat/Lembar Obat 3.92
Presentase AB 4.17

Petugas,

IRMANAYA SARI, S.Farm.,Apt

NIP. 19930701201903 2 024
ON PNEUMONIA

Bulan :Maret
Tahun : 2020

Lama Sesuai
Dosis
Obat Pemakaian Pedoman
Obat Ya/Tdk
-8 -9 -10
100mg 3 dd 1
4mg 3 dd 1
500mg 3 dd 1
50mg 2 dd 1
100mg 3 dd 1
4mg 3 dd 1
0,5mg 2 dd 1
1 dd 1
100mg 3 dd 1
4mg 3 dd 1
0,5mg 3 dd 1
1 dd 1
100mg 3 dd 1
4mg 3 dd 1
3 dd 2 cth
2 dd 1
3 dd 1 cth
3 dd 1 cth
1 dd 1 cth
100mg 3 dd 1
4mg 3 dd 1
500mg 3 dd 1
0,5mg 2 dd 1
30mg 3 dd 1
4mg 3 dd 1
0,5mg 3 dd 1
1 dd 1
30mg 3 dd 1/2
4mg 3 dd 1/2
0,5mg 3 dd 1/2
50mg 2 dd 1
100mg 3 dd 1
500mg 3 dd 1
0,5mg 2 dd 1
50mg 2 dd 1
30mg 3 dd 1
500mg 2 dd 1
3 dd 1
1 dd 1
100mg 3 dd 1/2
4mg 3 dd 1/2
0,5mg 3 dd 1/2
50mg 2 dd 1
100mg 3 dd 1
0,5mg 2 dd 1
1 dd 1
100mg 3 dd 1
4mg 3 dd 1
400mg 2 dd 1
1 dd1
100mg 3 dd 1
0,5mg 2 dd 1
400mg 2 dd 1
1 dd 1
100mg 3 dd 1/2
4mg 3 dd 1/2
0,5mg 3 dd 1/2
50mg 2 dd 1
100mg 3 dd 1
500mg 3 dd 1
0,5mg 2 dd 1
1 dd 1
100mg 3 dd 1
10mg 1 dd 1
500mg 2 dd 1
50mg 2 dd 1
100mg
m.f pulv No. X
4mg
500mg
3 dd 1
50mg
100mg 3 dd 1
10mg 1 dd 1
500mg 3 dd 1
50mg 2 dd 1
100mg 3 dd 1
4mg 3 dd 1
500mg 2 dd 1
1 dd 1
100mg 3 dd 1
4mg 3 dd 1
500mg 3 dd 1
50mg 2 dd 1
500mg 3 dd 1/2
100mg 3 dd 1/2
4mg 3 dd 1/2
50mg 2 dd 1
100mg 3 dd 1
 10mg 1 dd 1
500mg 3 dd 1
50mg 2 dd 1
500mg 2 dd 1
30mg 3 dd 1/2
4mg 3 dd 1/2
50mg 2 dd1
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : Lawa
Kabupaten : Muna Barat
Provinsi : Sulawesi Tenggara

Jumlah Item Antibiotik

Tgl No Nama Umur Obat YA/Tidak Nama Obat

-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7
a. Zinc Sirup
3/3/2020 1 LD. MUH. FARHAN 9 Bln 2 Tdk
b. Oralit Saset
a. Cotrimoxazole Tab
3/11/2020 2 LA KESI 49 Thn 2 Ya
b. Vit. B Comp Tab
a. Cotrimoxazole Sirup
3 AFIFA NAILA 2 Thn 2 Ya
b. Zinc Sirup
3/13/2020 a. Cotrimoxazole Sirup
4 NUR AFIFAH 1,6 Thn 3 Ya b. Paracetamol Sirup
c. Zinc Sirup
a. Zinc Tab
5 MUH. EDISON 8 Bln 2 Tdk
b. Oralit Saset
3/18/2020 a. Zinc Tab
6 LILI AS ZAHZA 10 Thn 3 Tdk b. Vit. B6 Tab
c. Antasida Sirup
Total Item Obat 14 3
6 Rerata Item Obat/Lembar 2.33
Presentase AB 50.00

Petugas,

IRMANAYA SARI, S.Farm.,Apt

NIP. 19930701201903 2 024
RE NON SPESIFIK

Bulan :Maret
Tahun : 2020

Dosis Lama Sesuai

Obat Pemakaian Pedoman
Obat Ya/Tdk

-8 -9 -10
1 dd 1 cth
2 dd 1
480mg 2 dd 2
3 dd 1
2 dd 1 cth
1 dd 1 cth
2 dd 1 cth
3 dd 1 cth
1 dd 1 cth
20mg 1 dd 1
2 dd 1
20mg 1 dd 1
2 dd 1/2
3 dd 1/2 cth
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA
Puskesmas : Lawa
Kabupaten : Muna Barat
Provinsi : Sulawesi Tenggara
Jumlah
Antibiotik
Tgl No Nama Umur Item Nama Obat
Obat YA/Tidak
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7
a. Ibuprofen Tab
1 FASMAN 55 Thn 3 Tdk b. CTM Tab
3/13/2020 c. Vit. B Comp Tab
a. Ibuprofen Tab
2 WD. HUSNA 49 Thn 2 Tdk
b. Vit. B Comp Tab
a. Ibuprofen Tab
3/16/2020 3 WA RIDI 40 Thn 3 Tdk b. Cimetidin Tab
c. Calvera Tab
a. Piroxicam Tab
3/26/2020 4 LA MBUNI 51 Thn 2 Tdk
b. Vit. B Comp Tab
Total Item Obat 10 0
4 Rerata Item Obat/Lembar Obat 2.50
Presentase AB -

Petugas

IRMANAYA SARI, S.Farm.,Apt

NIP. 19930701201903 2 024
SEPAN MYALGIA
Bulan : Maret
Tahun : 2020

Lama Sesuai
Dosis
Pemakaian Pedoman
Obat Obat Ya/Tdk
-8 -9 -10
200mg 3 dd 1
4mg 3 dd 1
3 dd 1
400mg 3 dd 1
3 dd1
200mg 3 dd 1
200mg 2 dd 1
1 dd 1
1omg 3 dd 1
3 dd 1
 LAPORAN INDIKATOR DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas : Lawa Bulan : April

Jenis Puskesmas : Tahun : 2020
Jumlah Apoteker : 1 Orang
Jumlah AA/D3 : 1 Orang
Farmasi : 2 Orang
Jumlah Dokter : 2 Orang
Kab./Kota : Muna Barat
Provinsi : Sulawesi Tenggara

% Pengunaan % Penggunaan % Pengunaan

NO Antibiotik pada ISPA Antibiotik pada Diare Injeksi Pada Rerata Item/lembar Resep
Non Pneumonia Non Spesifik Myalgia

ISPA DIARE MYALGIA

-1 -2 -3 -4 -5 -6
37.50 25 0 3.75 3.50 2.67

Petugas

IRMANAYA SARI, S.Farm.,Apt

NIP. 19930701201903 2 024
m/lembar Resep

RATA-RATA

-7
3.31
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas : Lawa
Kabupaten : Muna Barat
Provinsi : Sulawesi Tenggara
Jumlah Antibiotik
Tgl No Nama Umur Item Obat YA/Tidak Nama Obat

-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7
a. GG Tab
b. CTM Tab
4/2/2020 1 ERNA 31 Thn 4 Tdk
c. Paracetamol Tab
d. Benovit C Tab
a. Ambroxol Tab
4/6/2020 2 LA UCU 15 Thn 3 Ya b. Amoxicilin Tab
c. Dexamethasone Tab
a. GG Tab
b. Paracetamol Tab
4/9/2020 3 RISNA 26 Thn 4 Tdk
c. Cetirizin Tab
d. Hemafort Tab
a. GG Tab
b. Amoxicilin Tab
4/15/2020 4 ELINA 34 Thn 4 Ya
c. Antasida Sirup
d. Hemafort Tab
a. Ambroxol Tab
b. Vit. C Tab
5 ST. AMRIAH 55 Thn 4 Tdk
c. Cetirizin Tab
4/16/2020 d. Metilprednisolon Tab
a. GG Tab
6 SARFINA 56 Thn 3 Tdk b. CTM Tab
c. Hemafort Tab
a. GG Tab
b. Amoxicilin Tab
4/23/2020 7 WA MINAAHI 62 Thn 4 Ya
c. Paracetamol Tab
d. Vit. B Comp Tab
a. Ambroxol Tab
b. Cetrizin Tab
4/27/2020 8 ST. AMRIAH 55 Thn 4 Tdk
c. Metilprednisolon Tab
d. Vit. C Tab
Total Item Obat 30 3
8 Rerata Item Obat/Lembar Obat 3.75
Presentase AB 37.50

Petugas,
IRMANAYA SARI, S.Farm.,Apt
NIP. 19930701201903 2 024
PNEUMONIA

Bulan : April
Tahun : 2020

Lama Sesuai
Dosis
Obat Pemakaian Pedoman
Obat Ya/Tdk
-8 -9 -10
100mg 3 dd 1
4mg 3 dd 1
500mg 2 dd 1
1 dd 1
30mg 3 dd 1
500mg 3 dd 1
0,5mg 2 dd 1
100mg 3 dd 1
500mg 3 dd 1
10mg 1 dd 1
1 dd 1
100mg 3 dd 1
500mg 3 dd 1
3 dd 1
1 dd 1
30mg 3 dd 1
50mg 3 dd 1
10mg 1 dd 1
4mg 2 dd 1
100mg 3 dd 1
4mg 3 dd 1
1 dd 1
100mg 3 dd 1
500mg 3 dd 1
500mg 3 dd 1
2 dd 1
30mg 3 dd 1
10mg 1 dd 1
4mg 2 dd 1
50mg 3 dd 1
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIF

Puskesmas : Lawa
Kabupaten : Muna Barat
Provinsi : Sulawesi Tenggara

Jumlah Item Antibiotik

Tgl No Nama Umur
Obat YA/Tidak
-1 -2 -3 -4 -5 -6

4/15/2020 1 NANI 33 Thn 5 Tdk

4/18/2020 2 SAIF DWI ANGKARA 3,5 Thn 2 Ya

4/27/2020 3 RUSLI 42 Thn 4 Tdk

4/30/2020 4 AZIZAH MUSTAQIMAH 1,7 Thn 3 Tdk

Total Item Obat 14 1

4 Rerata Item Obat/Lembar 3.50
Presentase AB 25.00

Petugas,

IRMANAYA SARI, S.Farm.,Apt

NIP. 19930701201903 2 024
OR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Bulan : April
Tahun : 2020

Dosis Lama Sesuai

Nama Obat Pemakaian Pedoman
Obat Obat Ya/Tdk
-7 -8 -9 -10
a. Novadium Tab 2mg 3 dd 1
b. Antasida Sirup 3 dd 2 (cth)
c. Vit. B6 Tab 2 dd 1
d. Oralit 2 dd 1
e. Vit. C Tab 50mg 2 dd1
a. Zinc Tab 20mg 1 dd 1
B. Cotrimoxazole Sirup 2 dd 1 (cth)
a. Novadium Tab 2 mg 1 dd 1
b. Vit. B6 Tab 2 dd 1
c. Antasida Sirup 3 dd 1
d. Paracetamol Tab 500mg 2 dd 1
a. Zinc Sirup 1 dd 1
b. Oralit 2 dd 1
c. Paracetamol Sirup 3 dd 1
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA
Puskesmas : Lawa
Kabupaten : Muna Barat
Provinsi : Sulawesi Tenggara

Jumlah Antibiotik
Tgl No Nama Umur
Item Obat YA/Tidak
-1 -2 -3 -4 -5 -6
4/3/2020 1 WA SUERE 65 Thn 1 Tdk

4/6/2020 2 LA MBUNI 51 Thn 3 Tdk

4/28/2020 3 LA RIAS 54 Thn 4 Tdk

Total Item Obat 8 0

3 Rerata Item Obat/Lembar Obat 2.67
Presentase AB -

Petugas

IRMANAYA SARI, S.Farm.,Apt

NIP. 19930701201903 2 024
N INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA
Bulan : April
Tahun : 2020

Lama Sesuai
Dosis
Nama Obat Pemakaian Pedoman
Obat Obat Ya/Tdk
-7 -8 -9 -10
a. Hemafort Tab 1 dd 1
a. Antasida Sirup 2 dd 1
b. Piroxicam Tab 10mg 2 dd 1
c. Vit. C Tab 50mg 2 dd 1
a. Piroxicam Tab 20mg 2 dd 1
b. Metilprednisolon Tab 4mg 2 dd 1
c. Antasida Sirup 2 dd 2 (cth)
d. Calvera Tab 1 dd 1
 LAPORAN INDIKATOR DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas : Lawa Bulan : MEI

Jenis Puskesmas : Tahun : 2020
Jumlah Apoteker : 1 Orang
Jumlah AA/D3 : 1 Orang
Farmasi : 2 Orang
Jumlah Dokter : 2 Orang
Kab./Kota : Muna Barat
Provinsi : Sulawesi Tenggara

% Pengunaan % Penggunaan % Pengunaan

NO Antibiotik pada ISPA Antibiotik pada Diare Injeksi Pada Rerata Item/lembar Resep
Non Pneumonia Non Spesifik Myalgia

ISPA DIARE MYALGIA

-1 -2 -3 -4 -5 -6
37.50 25 0 3.75 3.50 2.67

Petugas

IRMANAYA SARI, S.Farm.,Apt

NIP. 19930701201903 2 024
m/lembar Resep

RATA-RATA

-7
3.31
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas : Lawa
Kabupaten : Muna Barat
Provinsi : Sulawesi Tenggara
Jumlah Antibiotik
Tgl No Nama Umur Item Obat YA/Tidak Nama Obat

-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7
a. Ambroxol Tab
5/2/2020 1 NUR AZIZAH 10 Thn 3 Tdk b. CTM Tab
c. Vit. C Tab
a. GG Tab
b. CTM Tab
5/4/2020 2 ARIFIN 5 Bln 5 Ya c. Dexamethasone Tab
d. Vit. C Tab
e. Amoxicilin Tab
a. GG Tab
b. Cimetidin Tab
5/9/2020 3 WD. OWALI 63 Thn 4 Tdk
c. Cetrizin Tab
d. Vit. B6 Tab
a. Ambroxol Syr
5/13/2020 4 JUNIARTI 6,9 Thn 3 Tdk b. Paracetamol Syr
c. Cetrizin Syr
a. Ambroxol Tab
b. CTM Tab
5/16/2020 5 SARMIL 11 Thn 4 Ya
c. Amoxicilin Tab
d. Vit. C Tab
a. GG Tab
b. Cetrizin Tab
5/18/2020 6 ST. KARUNIA 47 Thn 4 Tdk
c. Antasida Syr
d. Hemafort Tab
a. GG Tab
b. CTM Tab
5/30/2020 7 NURUL MUNAHAT 2,5 Thn 4 Tdk
c. Vit. C Tab
d. Vit. B Comp Tab

Total Item Obat 27 2

7 Rerata Item Obat/Lembar Obat 3.86
Presentase AB 28.57

Petugas,
IRMANAYA SARI, S.Farm.,Apt
NIP. 19930701201903 2 024
PNEUMONIA

Bulan : MEI
Tahun : 2020

Lama Sesuai
Dosis
Obat Pemakaian Pedoman
Obat Ya/Tdk
-8 -9 -10
30mg 3 dd 1/2
4mg 3 dd 1/2
50mg 3 dd 1/2
100mg
4mg
0,5mg m.f Pulv No. X 3
dd 1
50mg
500mg
100mg 3 dd 1
200mg 2 dd 1
10mg 1 dd 1
2 dd 1
3 dd 1
3 dd 1
1 dd 1
30mg 3 dd 1/2
4mg 3 dd 1/2
500mg 3 dd 1/2
50mg 2 dd 1
100mg 2 dd 1
10mg 1 dd 1
2 dd 1
1 dd 1
100mg
4mg m.f Pulv No. X 3
50mg dd 1
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIF

Puskesmas : Lawa
Kabupaten : Muna Barat
Provinsi : Sulawesi Tenggara

Jumlah Item Antibiotik

Tgl No Nama Umur
Obat YA/Tidak
-1 -2 -3 -4 -5 -6

5/18/2020 1 AMORAH 2,2, Thn 2 Tdk

Total Item Obat 2 0

1 Rerata Item Obat/Lembar 2.00
Presentase AB -

Petugas,

IRMANAYA SARI, S.Farm.,Apt

NIP. 19930701201903 2 024
OR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Bulan : MEI
Tahun : 2020

Dosis Lama Sesuai

Nama Obat Pemakaian Pedoman
Obat Obat Ya/Tdk
-7 -8 -9 -10
a. Zinc Syr 1 dd 1
b. Oralit Serbuk 2 dd 1
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA
Puskesmas : Lawa
Kabupaten : Muna Barat
Provinsi : Sulawesi Tenggara

Jumlah Antibiotik
Tgl No Nama Umur
Item Obat YA/Tidak
-1 -2 -3 -4 -5 -6

5/22/2020 1 WA HAFIA 55 Thn 2 Tdk

5/28/2020 2 LA JULE 54 Thn 1 Tdk

Total Item Obat 3 0

2 Rerata Item Obat/Lembar Obat 1.50
Presentase AB -

Petugas

IRMANAYA SARI, S.Farm.,Apt

NIP. 19930701201903 2 024
N INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA
Bulan : MEI
Tahun : 2020

Lama Sesuai
Dosis
Nama Obat Pemakaian Pedoman
Obat Obat Ya/Tdk
-7 -8 -9 -10
a. Benovit C Tab 1 dd 1
b. Piroxicam Tab 20mg 2 dd 1
a. Benovit C Tab 1 dd 1
 LAPORAN INDIKATOR DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas : Lawa Bulan : JUNI

Jenis Puskesmas : Tahun : 2020
Jumlah Apoteker : 1 Orang
Jumlah AA/D3 : 1 Orang
Farmasi : 2 Orang
Jumlah Dokter : 2 Orang
Kab./Kota : Muna Barat
Provinsi : Sulawesi Tenggara

% Pengunaan % Penggunaan % Pengunaan

NO Antibiotik pada ISPA Antibiotik pada Diare Injeksi Pada Rerata Item/lembar Resep
Non Pneumonia Non Spesifik Myalgia

ISPA DIARE MYALGIA

-1 -2 -3 -4 -5 -6
33.33 0 0 4.00 3.00 2.00

Petugas

IRMANAYA SARI, S.Farm.,Apt

NIP. 19930701201903 2 024
m/lembar Resep

RATA-RATA

-7
3.00
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIF

Puskesmas : Lawa
Kabupaten : Muna Barat
Provinsi : Sulawesi Tenggara

Jumlah Item Antibiotik

Tgl No Nama Umur
Obat YA/Tidak
-1 -2 -3 -4 -5 -6

6/27/2020 1 NUR AZIZAH 2,8 Thn 3 Tdk

Total Item Obat 3 0

1 Rerata Item Obat/Lembar 3.00
Presentase AB -

Petugas,

IRMANAYA SARI, S.Farm.,Apt

NIP. 19930701201903 2 024
OR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Bulan : JUNI
Tahun : 2020

Dosis Lama Sesuai

Nama Obat Pemakaian Pedoman
Obat Obat Ya/Tdk
-7 -8 -9 -10
a. Zinc Syr 1 dd 1
b. Oralit Serbuk 2 dd 1
c. Paracetamol Syr 3 dd 11
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas : Lawa
Kabupaten : Muna Barat
Provinsi : Sulawesi Tenggara
Jumlah Antibiotik
Tgl No Nama Umur Item Obat YA/Tidak
-1 -2 -3 -4 -5 -6

6/5/2020 1 ST. KARUNIA 47 Thn 4 Tdk

6/9/2020 2 WANIDAH RAHMAWATI 26 Thn 4 Tdk

6/20/2020 3 WA MANIA 63 Thn 4 Ya

4 ISNAWATI 30 Thn 4 Ya
6/24/2020

5 KHORUNNISA 15 Bln 1 Tdk

Total Item Obat 17 2

5 Rerata Item Obat/Lembar Obat 3.40
Presentase AB 40.00

Petugas,

IRMANAYA SARI, S.Farm.,Apt

NIP. 19930701201903 2 024
RESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Bulan : JUNI
Tahun : 2020

Lama Sesuai
Dosis
Nama Obat Obat Pemakaian Pedoman
Obat Ya/Tdk
-7 -8 -9 -10
a. GG Tab 100mg 3 dd 1
b. CTM Tab 4mg 3 dd 1
c. Vit. B Comp Tab 2 dd 1
d. Antasida Syr 3 dd 1 cth (a.c)
a. Ambroxol Tab 30mg 3 dd 1
b. CTM Tab 4mg 3 dd 1
c. As. Mefenamat 500mg 3 dd 1
d. Calvera Tab 1 dd 1
a. Ambroxol Tab 30mg 3 dd 1
b. Cefadroxil Tab 500mg 2 dd 1
c. Paracetamol Tab 500mg 3 dd 1
d. Vit. B. Comp 2 dd 1
a. Ambroxol Tab 30mg 3 dd 1
b. Cefadroxil Tab 500mg 2 dd 1
c. Dexamethasone Tab 0,5mg 3 dd 1
d. Hemafort Tab 1 dd 1
a. Uni Baby's Syr 3 dd 1
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA
Puskesmas : Lawa
Kabupaten : Muna Barat
Provinsi : Sulawesi Tenggara

Jumlah Antibiotik
Tgl No Nama Umur
Item Obat YA/Tidak
-1 -2 -3 -4 -5 -6

6/22/2020 1 WA RITI 37 Thn 2 Tdk

Total Item Obat 2 0

1 Rerata Item Obat/Lembar Obat 2.00
Presentase AB -

Petugas

IRMANAYA SARI, S.Farm.,Apt

NIP. 19930701201903 2 024
N INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA
Bulan : JUNI
Tahun : 2020

Lama Sesuai
Dosis
Nama Obat Pemakaian Pedoman
Obat Obat Ya/Tdk
-7 -8 -9 -10
a. Ibuprofen Tab 400mg 2 dd 1
b. Antasida Syr 3 dd 1
 LAPORAN INDIKATOR DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas : Lawa Bulan : JULI

Jenis Puskesmas : Tahun : 2020
Jumlah Apoteker : 1 Orang
Jumlah AA/D3 : 1 Orang
Farmasi : 2 Orang
Jumlah Dokter : 2 Orang
Kab./Kota : Muna Barat
Provinsi : Sulawesi Tenggara

% Pengunaan % Penggunaan % Pengunaan

NO Antibiotik pada ISPA Antibiotik pada Diare Injeksi Pada Rerata Item/lembar Resep
Non Pneumonia Non Spesifik Myalgia

ISPA DIARE MYALGIA

-1 -2 -3 -4 -5 -6
33.33 0 0 4.00 2.50 1.67

Petugas

IRMANAYA SARI, S.Farm.,Apt

NIP. 19930701201903 2 024
m/lembar Resep

RATA-RATA

-7
2.72
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIF

Puskesmas : Lawa
Kabupaten : Muna Barat
Provinsi : Sulawesi Tenggara

Jumlah Item Antibiotik

Tgl No Nama Umur
Obat YA/Tidak
-1 -2 -3 -4 -5 -6

7/1/2020 1 WD. NORMAL 45 Thn 4 Tdk

7/16/2020 2 KHAIRUNISA 1,2 Thn 1 Tdk

Total Item Obat 5 0
2 Rerata Item Obat/Lembar 2.50
Presentase AB -

Petugas,

IRMANAYA SARI, S.Farm.,Apt

NIP. 19930701201903 2 024
OR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Bulan : JULI
Tahun : 2020

Dosis Lama Sesuai

Nama Obat Pemakaian Pedoman
Obat Obat Ya/Tdk
-7 -8 -9 -10
a. Novadium Tab 2mg 3 dd 1
b. Ranitidin Tab 150mg 2 dd 1
c. Vit. B 6 Tab 2 dd 1
d. Oralit Saset 10mg 2 dd 1 sct
a. Zinc Sirup 1 dd 1/2 cth
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas : Lawa
Kabupaten : Muna Barat
Provinsi : Sulawesi Tenggara
Jumlah Antibiotik
Tgl No Nama Umur Item Obat YA/Tidak
-1 -2 -3 -4 -5 -6

7/8/2020 1 ARSI 10 Thn 4 Ya

7/16/2020 2 WA SUERE 65 Thn 4 Tdk

7/20/2020 3 LA ASO 74 Thn 4 Tdk

Total Item Obat 12 1

3 Rerata Item Obat/Lembar Obat 4.00
Presentase AB 33.33

Petugas,

IRMANAYA SARI, S.Farm.,Apt

NIP. 19930701201903 2 024
RESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Bulan : JULI
Tahun : 2020

Lama Sesuai
Dosis
Nama Obat Obat Pemakaian Pedoman
Obat Ya/Tdk
-7 -8 -9 -10
a. GG Tab 100mg 3 dd 1/2
b. CTM Tab 4mg 3 dd 1/2
c. Amoxicilin Tab 500mg 3 dd 1/2
d. Vit. C Tab 50mg 2 dd 1
a. GG Tab 100mg 3 dd 1
b. Dexamethasone Tab 0,5mg 2 dd 1
c. Antasida Sirup 3 dd 1
d. Paracetamol Tab 500mg 3 dd 1
a. Ambroxol Tab 30 mg 3 dd 1
b. Ranitidin Tab 150mg 2 dd 1
c. Paracetamol Tab 500mg 3 dd 1
d. Vit. C Tab 50 mg 2 dd 1
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALG
Puskesmas : Lawa
Kabupaten : Muna Barat
Provinsi : Sulawesi Tenggara

Jumlah Antibiotik
Tgl No Nama Umur
Item Obat YA/Tidak
-1 -2 -3 -4 -5 -6

7/13/2020 1 RISNASARI 8 Thn 2 Tdk

7/20/2020 2 HARIANTI 24 Thn 1 Tdk

7/22/2020 3 WD. HARYAMARNI 51 Thn 2 Tdk

Total Item Obat 5 0

3 Rerata Item Obat/Lembar Obat 1.67
Presentase AB -

Petugas

IRMANAYA SARI, S.Farm.,Apt

NIP. 19930701201903 2 024
N INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA
Bulan : JULI
Tahun : 2020

Lama Sesuai
Dosis
Nama Obat Pemakaian Pedoman
Obat Obat Ya/Tdk
-7 -8 -9 -10
a. Ibuprofen Sirup 3 dd 1 cth
b. Vit. C Tab 50mg 2 dd 1
a. Hemafort Tab 1 dd 1
a. Ibuprofen Tab 200mg 3 dd 1
b. Vit. B Komp Tab 1 dd1
 LAPORAN INDIKATOR DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas : Lawa Bulan : AGUSTUS

Jenis Puskesmas : Tahun : 2020
Jumlah Apoteker : 1 Orang
Jumlah AA/D3 : 1 Orang
Farmasi : 2 Orang
Jumlah Dokter : 2 Orang
Kab./Kota : Muna Barat
Provinsi : Sulawesi Tenggara

% Pengunaan % Penggunaan % Pengunaan

NO Antibiotik pada ISPA Antibiotik pada Diare Injeksi Pada Rerata Item/lembar Resep
Non Pneumonia Non Spesifik Myalgia

ISPA DIARE MYALGIA

-1 -2 -3 -4 -5 -6
0.00 0 20 2.00 0.00 2.40

Petugas

IRMANAYA SARI, S.Farm.,Apt

NIP. 19930701201903 2 024
: AGUSTUS

m/lembar Resep

RATA-RATA

-7
1.47
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIF

Puskesmas : Lawa
Kabupaten : Muna Barat
Provinsi : Sulawesi Tenggara

Jumlah Item Antibiotik

Tgl No Nama Umur
Obat YA/Tidak
-1 -2 -3 -4 -5 -6

Total Item Obat 0 0

0 Rerata Item Obat/Lembar -
Presentase AB -

Petugas,

IRMANAYA SARI, S.Farm.,Apt

NIP. 19930701201903 2 024
OR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Bulan : AGUSTUS
Tahun : 2020

Dosis Lama Sesuai

Nama Obat Pemakaian Pedoman
Obat Obat Ya/Tdk
-7 -8 -9 -10
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas : Lawa
Kabupaten : Muna Barat
Provinsi : Sulawesi Tenggara
Jumlah Antibiotik
Tgl No Nama Umur Item Obat YA/Tidak
-1 -2 -3 -4 -5 -6

8/4/2020 1 AL KURAIL 8 Thn 4 Tdk

8/11/2020 2 WA ENI 36 Thn 4 Tdk

8/13/2020 3 ALIMIN 34 Thn 4 Tdk

8/18/2020 4 KAMARUDIN 37 Thn 3 Tdk

5 WA IMALA 44 Thn 3 Tdk

8/24/2020

6 MUKMIN 15 Thn 3 Tdk

Total Item Obat 12 0

6 Rerata Item Obat/Lembar Obat 2.00
Presentase AB -

Petugas,

IRMANAYA SARI, S.Farm.,Apt

NIP. 19930701201903 2 024
RESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Bulan : AGUSTUS
Tahun : 2020

Lama Sesuai
Dosis
Nama Obat Obat Pemakaian Pedoman
Obat Ya/Tdk
-7 -8 -9 -10
a. GG Tab 100mg 3 dd 1/2
b. CTM Tab 4mg 3 dd 1/2
c. Paracetamol Tab 500mg 3 dd 1/2
d. Vit. C Tab 50mg 3 dd 1/2
a. GG Tab 100mg 3 dd 1
b. CTM Tab 4mg 3 dd 1
c. Dexamethasone Tab 0,5mg 2 dd 1
d. Vit. B. Comp Tab 1 dd 1
a. GG Tab 100mg 3 dd 1
b. Paracetamol Tab 500mg 3 dd 1
c. Metilprednisolon Tab 4mg 2 dd 1
d. Vit. B. Comp Tab 2 dd1
a. Ambroxol Tab 30mg 3 dd 1
b. CTM Tab 4mg 3 dd 1
c. Vit. C Tab 50mg 3 dd 1
a. GG Tab 100mg 3 dd 1
b. CTM Tab 4mg 3 dd 1
c. Calvera Tab 1 dd1
a. OBH Syr 3 dd 1
b. CTM Tab 4mg 3 dd 1
c. Antasida Syr 3 dd 1
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALG
Puskesmas : Lawa
Kabupaten : Muna Barat
Provinsi : Sulawesi Tenggara

Jumlah Antibiotik
Tgl No Nama Umur
Item Obat YA/Tidak
-1 -2 -3 -4 -5 -6

8/13/2020 1 WD. IMAKA 60 Thn 2 Tdk

8/15/2020 2 WA ENI 36 Thn 2 Tdk

8/29/2020 3 WA HIDAH 26 Thn 2 Tdk

4 ULIATI 25 Thn 3 Tdk

8/31/2020

5 LD. MUH.. RAHMAT 20 Thn 3 Ya

Total Item Obat 12 1

5 Rerata Item Obat/Lembar Obat 2.40
Presentase AB 20.00

Petugas

IRMANAYA SARI, S.Farm.,Apt

NIP. 19930701201903 2 024
N INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA
Bulan : AGUSTUS
Tahun : 2020

Lama Sesuai
Dosis
Nama Obat Pemakaian Pedoman
Obat Obat Ya/Tdk
-7 -8 -9 -10
a. Ibuprofen Tab 200mg 3 dd 1
b. Antasida Syr 3 dd 1
a. Paracetamol Tab 500mg 2 dd 1
b. Vit. C Tab 50mg 2 dd 1
a. Ibuprofen Tab 400mg 2 dd 1
a. Ibuprofen Tab 400mg 2 dd 1
b. Vit. B Comp Tab 1 dd 1
c. Anatasida Syr 3 dd 1
a. Paracetamol Tab 500mg 3 dd 1
b. Amoxicilin Tab 500mg 3 dd 1
c. Vit. B6 Tab 2 dd 1