FORMAT BORANG

Nama :
Usia :
Alamat :
Keluhan utama :
Riwayat Penyakit sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tanda tanda Vital

Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4V5M6
Tekanan darah :
Nadi :
Respirasi Rate :
Suhu :

GDS :

Pemeriksaan Fisik
Mata : SI -/-, CA -/-
Mulut : dbn
Leher : kesan peningkatan JVP (-)
COR : BJ I/II intensitas Reguler +/+ , murmur (-) , gallop -/-
Pulmo : SDV +/+, Ronkhi -/- , Wheezing -/-
Abdomen : NT ( )
Bising usus (+) normal, peristaltik
Esktremitas : akral hangat
Udem

Pemeriksaan penunjang :

Diagnosis :

Terapi :
 1 April 2019
1. Nama : bp T
Usia : 58 tahun
Alamat : tawang, susukan , boyolali
Keluhan utama : sesak nafas

Riwayat Penyakit sekarang :pasien datang dengan keluhan sesak nafas sudah 1 minggu ,
memberat 1 haris SMRS sesak tidak dipengaruhi oleh posisi tubuh atau aktivitas , disertai dengan
batuk berdahak berwarna putih kekuningan sudah 1 minggu, pusing , mual + .

Riwayat Penyakit Dahulu : riwayat perokok aktif (+) sejak 10th yll
Riwayat Hipertensi (+) tidak terkontrol obat
Riwayat Penyakit Keluarga : tidak diketahui

Tanda tanda Vital

Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4V5M6
Tekanan darah : 200/100
Nadi : 90
Respirasi Rate :35
Suhu :36.6

GDS :-

Pemeriksaan Fisik
Mata : SI -/-, CA -/-
Mulut : dbn
Leher : kesan peningkatan JVP (-)
COR : BJ I/II intensitas Reguler +/+ , murmur (-) , gallop -/-
Pulmo : SDV +/+, Ronkhi basah kasar +/+ , Wheezing +/-
Abdomen : NT ( +) epigastrium
Bising usus (+) normal, peristaltik
Esktremitas : akral hangat +
Udem tidak ada

Pemeriksaan penunjang : EKG NSR, Darah rutin ( leukositosis)

Diagnosis : Hipertensi Urgency

PPOK
Terapi : O2 3 lpm
Nebulizer Combivent
Inf RL 15 tpm
Inj Ranitidine 1 amp
Inj furosemid 1 ampul
Inj ceftriaxon 1g (skintest)
2. Nama : Ny. SM
Usia : 73 Tahun
Alamat : Sambirejo, talakbroto, Simo
Keluhan utama : nyeri dada
Riwayat Penyakit sekarang :pasien datang dengan keluhan nyeri dada tiba tiba, sesak
nafas , batuk +, nyeri perut mual dan muntah +

Riwayat Penyakit Dahulu : bronkhitis +

Riwayat Penyakit Keluarga : tidak diketahui

Tanda tanda Vital

Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4V5M6
Tekanan darah : 110/70
Nadi : 80
Respirasi Rate :25
Suhu :36,5

GDS :

Pemeriksaan Fisik
Mata : SI -/-, CA -/-
Mulut : dbn
Leher : kesan peningkatan JVP (-)
COR : BJ I/II intensitas Reguler +/+ , murmur (-) , gallop -/-
Pulmo : SDV +/+, Ronkhi +/+ , Wheezing -/-
Abdomen : NT ( + ) epigastrium
Bising usus (+) normal, peristaltik
Esktremitas : akral hangat
Udem

Pemeriksaan penunjang : EKG : St depresi lead I II AVF

Diagnosis : Obs Dyspneu dd PPOK

NSTEMI

Terapi :
CPG 300mg
Aspilet 160mg
ISDN 5mg
O2 3lpm
Inf RL 10tpm
Inj Ranitidin 1 amp
3. Nama : ny M
Usia : 79 tahun
Alamat : seretan , sendangrejo , klego
Keluhan utama : bab cair
Riwayat Penyakit sekarang : pasien datang dengan keluhan bab Cair sejak 3 Hari SMRS ,
bab > 5 kali dalam 1 hari, bab lendir darah -, cair + , nyeri perut + , mual + muntah -, lemas ,
makan dan minum berkurang

Riwayat Penyakit Dahulu : tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga : tidak dikethui

Tanda tanda Vital

Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4V5M6
Tekanan darah :100/70
Nadi : 80
Respirasi Rate :20
Suhu :37

-GDS :

Pemeriksaan Fisik
Mata : SI -/-, CA -/-
Mulut : dbn
Leher : kesan peningkatan JVP (-)
COR : BJ I/II intensitas Reguler +/+ , murmur (-) , gallop -/-
Pulmo : SDV +/+, Ronkhi -/- , Wheezing -/-
Abdomen : NT (+ )
Bising usus (+) meningkat , peristaltik
Esktremitas : akral dingin ekstremitas bawah
Udem

Pemeriksaan penunjang : darah rutin , ekg

Diagnosis : GEA dengan dehidrasi

Terapi : inf RL 20tpm

Inj Ranitidin 1 ampul
Inj ondansetron 1 amp
4. Nama : an. A
Usia : 5 tahun
Alamat : kleben , simo
Keluhan utama : jatuh dari sepeda
Riwayat Penyakit sekarang : pasien datang diantar ibu pasien , ibu pasien menyatakan
pasien jatuh dari sepeda ontel 10 menit SMRS , mulut perdarah + , aktif -, kepala terbentur
aspal , tidak ada penurunan kesadan , muntah -, mual -

Riwayat Penyakit Dahulu :-

Riwayat Penyakit Keluarga :-

Tanda tanda Vital

Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4V5M6
Tekanan darah :
Nadi : 90
Respirasi Rate :20
Suhu :36

GDS :-

Pemeriksaan Fisik
Mata : SI -/-, CA -/-
Mulut : ginggiva bawah luka robek + , luka kotor
Leher : kesan peningkatan JVP (-)
COR : BJ I/II intensitas Reguler +/+ , murmur (-) , gallop -/-
Pulmo : SDV +/+, Ronkhi -/- , Wheezing -/-
Abdomen : NT ( - )
Bising usus (+) normal, peristaltik
Esktremitas : akral hangat
Udem

Pemeriksaan penunjang : -

Diagnosis : CKR
Vulnus Laceratum Ginggiva

Terapi : Medikasi
Saran : ke dokter gigi
 5. Nama : Ny. P
Usia : 68 tahun
Alamat : karanglo , klego
Keluhan utama : sesak nafas

Riwayat Penyakit sekarang :pasien datang dengan keluhan sesak nafas sudah 3 hari ,
memberat 1 haris SMRS sesak tidak dipengaruhi oleh posisi tubuh atau aktivitas , disertai dengan
batuk sudah 1 minggu, mual - , muntah -

Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat Penyakit Jantung +

Riwayat Penyakit Keluarga : tidak diketahui

Tanda tanda Vital

Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4V5M6
Tekanan darah : 120/90
Nadi : 90
Respirasi Rate :30
Suhu :36.2

GDS :-

Pemeriksaan Fisik
Mata : SI -/-, CA -/-
Mulut : dbn
Leher : kesan peningkatan JVP (+)
COR : BJ I/II intensitas Reguler +/+ , murmur (-) , gallop -/-
Pulmo : SDV +/+, Ronkhi basah kasar +/+ , Wheezing -/-
Abdomen : NT (-) epigastrium
Bising usus (+) normal, peristaltik
Esktremitas : akral hangat +
Udem tidak ada

Pemeriksaan penunjang : EKG OMI, Darah rutin

Diagnosis : obs Dyspneu dd CHF

Terapi : O2 3 lpm
Nebulizer Combivent
Inf RL 15 tpm
Inj Ranitidine 1 amp
Inj furosemid 1 ampul
Inj ceftriaxon 1g (skintest)
6. Nama : an. R
Usia : 15tahun
Alamat : Pulutan , nogosari
Keluhan utama : demam
Riwayat Penyakit sekarang : pasien datang didampingi ibu pasien dengan keluhan
demam sudah 4 hari, demam naik turun , pusing , mual + , muntah -

Riwayat Penyakit Dahulu : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :-

Tanda tanda Vital

Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4V5M6
Tekanan darah :110/70
Nadi : 80
Respirasi Rate :20
Suhu :38

GDS :-

Pemeriksaan Fisik
Mata : SI -/-, CA -/-
Mulut : dbn
Leher : kesan peningkatan JVP (-)
COR : BJ I/II intensitas Reguler +/+ , murmur (-) , gallop -/-
Pulmo : SDV +/+, Ronkhi -/- , Wheezing -/-
Abdomen : NT (+ ) epigastrium
Bising usus (+) normal, peristaltik
Esktremitas : akral dingin pada eks bawah
ADP : teraba kuat

Pemeriksaan penunjang : darah rutin : dalam batas normal

Diagnosis : obs Febris H4 dd viral infection

Terapi : paracetamol tablet 500mg 3x1

Curcuma 2x1
Antasida 3x1
7. Nama : ny Sr
Usia : 72 th
Alamat : gumukrejo
Keluhan utama : nyeri dada
Riwayat Penyakit sekarang : pasien datang dengan keluhan nyeri dada kiri secara tiba
tiba, sesak - , mual – muntah -

Riwayat Penyakit Dahulu : hipertensi

Riwayat Penyakit Keluarga :-

Tanda tanda Vital

Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4V5M6
Tekanan darah :187/90
Nadi : 86
Respirasi Rate :20
Suhu : 36,5

GDS :100

Pemeriksaan Fisik
Mata : SI -/-, CA -/-
Mulut : dbn
Leher : kesan peningkatan JVP (-)
COR : BJ I/II intensitas Reguler +/+ , murmur (-) , gallop -/-
Pulmo : SDV +/+, Ronkhi -/- , Wheezing -/-
Abdomen : NT (- )
Bising usus (+) normal, peristaltik
Esktremitas : akral hangat +
Udem -

Pemeriksaan penunjang : EKG , DARAH RUTIN

Diagnosis :ischemic Heart Diseasse

Terapi : CPG 3OOMG, ASPILET 260MG, ISDN 5 MG sl

Inf RL 10 tpm
Inj Ranitidine 1 amp
8. Nama : Ny. H
Usia : 45 th
Alamat : blandongan, karanggede
Keluhan utama : lemas
Riwayat Penyakit sekarang : pasien datang dengan keluhan lemas sejak 1 minggu SMRS,
tidak nafsu makan, minum berkurang , mual - , muntah - .

Riwayat Penyakit Dahulu :-

Riwayat Penyakit Keluarga :-

Tanda tanda Vital

Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4V5M6
Tekanan darah :80/70
Nadi : 80 lemah
Respirasi Rate :20
Suhu :36,2

GDS :-

Pemeriksaan Fisik
Mata : SI -/-, CA +/+
Mulut : dbn
Leher : kesan peningkatan JVP (-)
COR : BJ I/II intensitas Reguler +/+ , murmur (-) , gallop -/-
Pulmo : SDV +/+, Ronkhi -/- , Wheezing -/-
Abdomen : NT ( )
Bising usus (+) normal, peristaltik
Esktremitas : akral hangat -
Udem -

Pemeriksaan penunjang : HEMOGLOBIN 6,2

Diagnosis : Anemia

Terapi : inf NACL 20tpm

Inj ranitidine 1 ampul
Inj ceftriaxon 1 g (skin test)
Rencana Tranfusi PRC sampai HB 10
9. Nama : an. M
Usia : 13 tahun
Alamat : ledok, tawang, susukan
Keluhan utama : demam
Riwayat Penyakit sekarang : pasien datang diantar keluarga dengan keluhan demam
sejak 4 hari SMRS , demam naik turun , mual - , muntah - , pusing +

Riwayat Penyakit Dahulu :-

Riwayat Penyakit Keluarga :-

Tanda tanda Vital

Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4V5M6
Tekanan darah :110/70
Nadi : 80
Respirasi Rate :20
Suhu :37,6

GDS :-

Pemeriksaan Fisik
Mata : SI -/-, CA -/-
Mulut : dbn
Leher : kesan peningkatan JVP (-)
COR : BJ I/II intensitas Reguler +/+ , murmur (-) , gallop -/-
Pulmo : SDV +/+, Ronkhi -/- , Wheezing -/-
Abdomen : NT ( )
Bising usus (+) normal, peristaltik
Esktremitas : akral hangat +
ADP teraba kuat

Pemeriksaan penunjang : darah rutin : trombosit 130

Diagnosis : demam dengue

Terapi : paracetamol 500mg 3x1

 10. Nama : Tn. W
Usia : 54 tahun
Alamat : derasan , andong
Keluhan utama : sesak nafas

Riwayat Penyakit sekarang :pasien datang dengan keluhan sesak nafas sudah 3 hari ,
memberat 1 haris SMRS sesak dipengaruhi oleh posisi tubuh atau aktivitas , mual - , muntah -

Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat Penyakit Jantung +

Riwayat Penyakit Keluarga : tidak diketahui

Tanda tanda Vital

Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4V5M6
Tekanan darah : 120/90
Nadi : 90
Respirasi Rate :30
Suhu :36.2

GDS :-

Pemeriksaan Fisik
Mata : SI -/-, CA -/-
Mulut : dbn
Leher : kesan peningkatan JVP (+)
COR : BJ I/II intensitas Reguler +/+ , murmur (+) , gallop -/-
Pulmo : SDV +/+, Ronkhi basah kasar +/+ , Wheezing -/-
Abdomen : NT (-) epigastrium
Bising usus (+) normal, peristaltik
Esktremitas : akral hangat +
Udem tidak ada

Pemeriksaan penunjang : EKG, Darah rutin

Diagnosis : obs Dyspneu dd CHF

Terapi : O2 3 lpm
Nebulizer Ventolin
Inf RL 10 tpm
Inj Ranitidine 1 amp
Inj furosemid 1 ampul
11. Nama : tn R
Usia :87 tahun
Alamat : gempol sari, wates
Keluhan utama : nyeri pada pergelangan kaki
Riwayat Penyakit sekarang : pasien datang dengan keluhan nyeri pada pergelangan kaki
sejak 3 hari SMRS

Riwayat Penyakit Dahulu :-

Riwayat Penyakit Keluarga :-

Tanda tanda Vital

Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4V5M6
Tekanan darah :120/90
Nadi : 87
Respirasi Rate :20
Suhu :36

GDS :-

Pemeriksaan Fisik
Mata : SI -/-, CA -/-
Mulut : dbn
Leher : kesan peningkatan JVP (-)
COR : BJ I/II intensitas Reguler +/+ , murmur (-) , gallop -/-
Pulmo : SDV +/+, Ronkhi -/- , Wheezing -/-
Abdomen : NT ( )
Bising usus (+) normal, peristaltik
Esktremitas : akral hangat +
Udem -, kekuatan otot 5 seluruh ekstremitas

Pemeriksaan penunjang : -

Diagnosis : musle strain

Terapi : inj ketorolac 1 amp

12. Nama : ny. S
Usia : 60 tahun
Alamat : blagung teter simo
Keluhan utama : luka pada kaki kiri
Riwayat Penyakit sekarang : pasien datang dengan keluhan luka pada pergelangan kaki
kiri sejak 1 minggu SMRS , keluar nanah , merah dan panas ,

Riwayat Penyakit Dahulu : DM : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :-

Tanda tanda Vital

Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4V5M6
Tekanan darah :120/80
Nadi : 80
Respirasi Rate :20
Suhu :36,6

GDS :103

Pemeriksaan Fisik
Mata : SI -/-, CA -/-
Mulut : dbn
Leher : kesan peningkatan JVP (-)
COR : BJ I/II intensitas Reguler +/+ , murmur (-) , gallop -/-
Pulmo : SDV +/+, Ronkhi -/- , Wheezing -/-
Abdomen : NT ( )
Bising usus (+) normal, peristaltik
Esktremitas : akral hangat
Udem + kaki kiri
Status lokalis pedis sinistra
Pus + , eritema, nyeri tekan

Pemeriksaan penunjang : -

Diagnosis : selulitis

Terapi : medikasi , pli bedah

13. Nama : tn. S
Usia : 57 tahun
Alamat : karanggayam
Keluhan utama : nyeri pinggang kiri
Riwayat Penyakit sekarang :Pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang kiri sudah 1
bulan , memberat 1 hari SMRS , nyeri tidak menjalar, bak bab dalam batas normal , mual +,
muntah -

Riwayat Penyakit Dahulu : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga : disangkal

Tanda tanda Vital

Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4V5M6
Tekanan darah :130/80
Nadi : 30
Respirasi Rate :20
Suhu :36

GDS :-

Pemeriksaan Fisik
Mata : SI -/-, CA -/-
Mulut : dbn
Leher : kesan peningkatan JVP (-)
COR : BJ I/II intensitas Reguler +/+ , murmur (-) , gallop -/-
Pulmo : SDV +/+, Ronkhi -/- , Wheezing -/-
Abdomen : NT ( + )iliaca sinistra , NKCV + sinistra
Bising usus (+) normal, peristaltik
Esktremitas : akral hangat
Udem -

Pemeriksaan penunjang : darah rutin , USG abdomrn , EKG

Diagnosis : kolik renal sinistra

Terapi : inf RL 20tpm

Inj ketorolac 1 amp.
Inj Ranitidin 1 amp
Inj SA 2 ampul
Observasi
 14. Nama : ny. W
Usia : 73 tahun
Alamat :pentur , simo
Keluhan utama : sesak nafas

Riwayat Penyakit sekarang :pasien datang dengan keluhan sesak nafas sudah 4 hari ,
memberat 1 haris SMRS sesak tidak dipengaruhi oleh posisi tubuh atau aktivitas , disertai dengan
batuk berdahak sydah lama , pusing , mual + , muntah 2 kali .

Riwayat Penyakit Dahulu : riwayat terkena asap tunggu setiap hari lebih dari 20 tahun

Riwayat Penyakit Keluarga : tidak diketahui

Tanda tanda Vital

Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4V5M6
Tekanan darah : 127/80
Nadi : 90 x/m
Respirasi Rate :30 x/m
Suhu :36.6

GDS :-

Pemeriksaan Fisik
Mata : SI -/-, CA -/-
Mulut : dbn
Leher : kesan peningkatan JVP (-)
COR : BJ I/II intensitas Reguler +/+ , murmur (-) , gallop -/-
Pulmo : SDV +/+, Ronkhi basah kasar +/+ , Wheezing +/-
Abdomen : NT ( +) epigastrium
Bising usus (+) normal, peristaltik
Esktremitas : akral hangat +
Udem tidak ada

Pemeriksaan penunjang : EKG NSR, Darah rutin ( leukositosis)

Diagnosis : PPOK eksaserbasi akut

Terapi : O2 3 lpm
Nebulizer Combivent
Inf RL 15 tpm
Inj Ranitidine 1 amp
Inj ceftriaxon 1g (skintest)
15. Nama : an. S
Usia : 6 tahun
Alamat : tawang, susukan
Keluhan utama : keluar darah dari hidung
Riwayat Penyakit sekarang : pasien datang dengan keluhan keluar darah dari hidung
setelah terjatuh saan bermain dengan teman , perdarahan aktif -

Riwayat Penyakit Dahulu :-

Riwayat Penyakit Keluarga :-

Tanda tanda Vital

Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4V5M6
Tekanan darah : 100/70
Nadi : 80
Respirasi Rate :20
Suhu :36,6

GDS :

Pemeriksaan Fisik
Mata : SI -/-, CA -/-
Mulut : dbn
Leher : kesan peningkatan JVP (-)
COR : BJ I/II intensitas Reguler +/+ , murmur (-) , gallop -/-
Pulmo : SDV +/+, Ronkhi -/- , Wheezing -/-
Abdomen : NT ( )
Bising usus (+) normal, peristaltik
Esktremitas : akral hangat +

Pemeriksaan penunjang : -

Diagnosis : Vulnus Punctum nasal

Terapi : medikasi , tampon

16. Nama : ny. G
Usia : 75 tahun
Alamat : grintingan, sambi
Keluhan utama : demam
Riwayat Penyakit sekarang : pasien datang dengan keluhan demam sudah 5 hari naik
turun , pusing perputas , lemas , mual + , muntah -

Riwayat Penyakit Dahulu : vertigo +

Riwayat Penyakit Keluarga :-

Tanda tanda Vital

Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4V5M6
Tekanan darah :100/70
Nadi : 86x/m
Respirasi Rate :20x/m
Suhu :38

GDS :87

Pemeriksaan Fisik
Mata : SI -/-, CA -/-
Mulut : dbn
Leher : kesan peningkatan JVP (-)
COR : BJ I/II intensitas Reguler +/+ , murmur (-) , gallop -/-
Pulmo : SDV +/+, Ronkhi -/- , Wheezing -/-
Abdomen : NT ( + ) epigastrium
Bising usus (+) normal, peristaltik
Esktremitas : akral hangat +
Udem -

Pemeriksaan penunjang : darah rutin

Diagnosis : febris H5
Vertigo

Terapi : 02 2lpm
Inf RL 15 tpm
Inj antrain 1 ampul
Inj della 1 amp
Inj Ranitidine 1 amp
Sucralfat syr 3xC1
17. Nama : ny. T
Usia : 68 tahun
Alamat : pule , kedunglengkong
Keluhan utama : nyeri perut
Riwayat Penyakit sekarang : pasien datang dengan keluhan nyeri perut tiba2 di uluhati
dan kiri atas

Riwayat Penyakit Dahulu :-

Riwayat Penyakit Keluarga :-

Tanda tanda Vital

Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4V5M6
Tekanan darah :120/87
Nadi : 85 x/m
Respirasi Rate :20x/m
Suhu :36,5

GDS :-

Pemeriksaan Fisik
Mata : SI -/-, CA -/-
Mulut : dbn
Leher : kesan peningkatan JVP (-)
COR : BJ I/II intensitas Reguler +/+ , murmur (-) , gallop -/-
Pulmo : SDV +/+, Ronkhi -/- , Wheezing -/-
Abdomen : NT ( + ) epigastrium dan hipocondriaca
Bising usus (+) normal, peristaltik
Esktremitas : akral hangat
Udem

Pemeriksaan penunjang : -

Diagnosis : colic abdomen

Terapi : inj ketorolac 1 amp

Inj ranitidine 1 ampul
18. Nama : tn. j
Usia : 30 tahun
Alamat : babadan sambi
Keluhan utama : luka di hari tangan
Riwayat Penyakit sekarang : pasien datang dengan keluhan luka di jari tangan setelah
terjatuh dari sepeda motor, perdarahan + , krepitasi - .

Riwayat Penyakit Dahulu :-

Riwayat Penyakit Keluarga :-

Tanda tanda Vital

Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4V5M6
Tekanan darah :130/85
Nadi : 87x/m
Respirasi Rate :20x/m
Suhu :36.5

Pemeriksaan Fisik
Mata : SI -/-, CA -/-
Mulut : dbn
Leher : kesan peningkatan JVP (-)
COR : BJ I/II intensitas Reguler +/+ , murmur (-) , gallop -/-
Pulmo : SDV +/+, Ronkhi -/- , Wheezing -/-
Abdomen : NT ( )
Bising usus (+) normal, peristaltik
Esktremitas : akral hangat
Udem
Status localis
Manus dextra : luka robek pada digiti II , kuku lep

Diagnosis : Vulnus laceratum digiti II manus dextra

Terapi : medikasi
Inj lidocain
Negle ekstracsion
Hecting
Metronidazole 500mg 3x1
Cefixime 2x1
As. Mefenamat 3x1
Ranitidine 3x1
19. Nama : ny. S
Usia :58 tahun
Alamat : karanggayam
Keluhan utama : sesak nafas
Riwayat Penyakit sekarang : pasien datang dengan keluhan sesak nafas 3 hari
memberat sesaat SMRS , sesak dipengaruhi oleh posisi tidur dan saat beraktivitas , mual –
muntah - , batuk +

Riwayat Penyakit Dahulu : riwayat penyakit jantung + diakui

Riwayat Penyakit Keluarga :-

Tanda tanda Vital

Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4V5M6
Tekanan darah :130/90
Nadi : 86x/m
Respirasi Rate :30 x/m
Suhu :36,6

GDS : 120

Pemeriksaan Fisik
Mata : SI -/-, CA -/-
Mulut : dbn
Leher : kesan peningkatan JVP (-)
COR : BJ I/II intensitas Reguler cepat , murmur (+) , gallop -/-
Pulmo : SDV +/+, Ronkhi +/+ , Wheezing -/-
Abdomen : NT ( - )
Bising usus (+) normal, peristaltik
Esktremitas : akral hangat
Udem ekstremitas bawah

Pemeriksaan penunjang : ekg, darah rutin , Ro thorak PA

Diagnosis : obs dyspneu dd CHF, PPOk

Terapi : o2 3 lpm
Pasang kateter urin
Nebu ventolin 1 resp
Inf RL 10 tpm
Inj furosemid 1 amp
Inj Ranitidin 1 amp
20. Nama : ny. S
Usia : 40 tahun
Alamat : brantisari, sambi
Keluhan utama : Pusing berputar
Riwayat Penyakit sekarang : pasien datang dengan keluhan pusing berputar sesaat
SMRS , pasien tidak bisa tidur sejak 2 hari , mual +, muntah 2 kali

Riwayat Penyakit Dahulu :-

Riwayat Penyakit Keluarga :-

Tanda tanda Vital

Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4V5M6
Tekanan darah :110/70
Nadi : 87 x/m
Respirasi Rate :20 x/m
Suhu :36.6

GDS :-

Pemeriksaan Fisik
Mata : SI -/-, CA -/-
Mulut : dbn
Leher : kesan peningkatan JVP (-)
COR : BJ I/II intensitas Reguler +/+ , murmur (-) , gallop -/-
Pulmo : SDV +/+, Ronkhi -/- , Wheezing -/-
Abdomen : NT ( + ) epigastrium
Bising usus (+) normal, peristaltik
Esktremitas : akral hangat
Udem

Diagnosis : vertigo

Terapi : inj Della 1 amp

Inj ranitidin 1amp
Oral : betahistin mesylat 3x1
Flunarizine 3 x 1
Ranitidin 2x 1 ac
21. Nama : tn m
Usia : 54 tahun
Alamat : jambengan , gunungsimo
Keluhan utama : demam
Riwayat Penyakit sekarang :pasien datang dengan keluhan demam 2 hari SMRS ,
demam terus menerus . mual + , muntah - , keluhan lain tidak ada

Riwayat Penyakit Dahulu :-

Riwayat Penyakit Keluarga :-

Tanda tanda Vital

Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4V5M6
Tekanan darah :120/80
Nadi : 80x/m
Respirasi Rate :20x/m
Suhu :38,6

Pemeriksaan Fisik
Mata : SI -/-, CA -/-
Mulut : dbn
Leher : kesan peningkatan JVP (-)
COR : BJ I/II intensitas Reguler +/+ , murmur (-) , gallop -/-
Pulmo : SDV +/+, Ronkhi -/- , Wheezing -/-
Abdomen : NT ( - )
Bising usus (+) normal, peristaltik
Esktremitas : akral hangat
Udem -

Diagnosis : obs febris h2

Terapi : inj antrain 1 amp

Inj ranitidin 1 amp
Oral pamol 500mg 3x1
Ranitidin 2x1
Bcom 2x1
22. Nama : an. H
Usia : 13 tahun
Alamat : seretan sendang rejo
Keluhan utama : gatal seluruh tubuh
Riwayat Penyakit sekarang : pasien datang dengan keluhan gatal seluruh tubuh sejak 3
hari , disertai dengan nanah dan berair , muncul mulai dari kepala kemudian mejalar , teman
1 pondok mengalami hal serupa

Riwayat Penyakit Dahulu :-

Riwayat Penyakit Keluarga :-

Tanda tanda Vital

Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4V5M6
Tekanan darah :120/70
Nadi : 80 x/m
Respirasi Rate :20 x/m
Suhu : 36,7

Pemeriksaan Fisik
Mata : SI -/-, CA -/-
Mulut : dbn
Leher : kesan peningkatan JVP (-)
COR : BJ I/II intensitas Reguler +/+ , murmur (-) , gallop -/-
Pulmo : SDV +/+, Ronkhi -/- , Wheezing -/-
Abdomen : NT ( )
Bising usus (+) normal, peristaltik
Esktremitas : akral hangat
Terdapat papul eritema , pustul diseluruh tubuh

Diagnosis : scabies

Terapi : permethrin 5% zalf

Cetirizine 0-0-1
Edukasi pasien dan keluarga
23. Nama : ny TW
Usia : 33 tahun
Alamat : sambiroto
Keluhan utama : pusing berputar
Riwayat Penyakit sekarang : pasien datang dengan keluhan pusing perputar tiba tiba ,
mual +, muntah 2 kali

Riwayat Penyakit Dahulu :-

Riwayat Penyakit Keluarga :-

Tanda tanda Vital

Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4V5M6
Tekanan darah :110/60
Nadi : 85 x/m
Respirasi Rate :20x/m
Suhu :36.8

Pemeriksaan Fisik
Mata : SI -/-, CA -/-
Mulut : dbn
Leher : kesan peningkatan JVP (-)
COR : BJ I/II intensitas Reguler +/+ , murmur (-) , gallop -/-
Pulmo : SDV +/+, Ronkhi -/- , Wheezing -/-
Abdomen : NT ( +)
Bising usus (+) normal, peristaltik
Esktremitas : akral hangat
Udem

Diagnosis : vertigo

Terapi : inj Della 1 amp

Inj ranitidine 1 amp
Inj ondansetron 1 amp
Oral : betahistin mesylat 3x1
Flunarizine 3x1
Ranitidine 2x1
24. Nama : sukma
Usia : 17 tahun
Alamat : titang simo
Keluhan utama : demam
Riwayat Penyakit sekarang :pasien datang dengan keluhan demam sudah 7 Hari SMRS,
demam naik turun , badan terasa tidak enak , mual + , nyeri perut +, muntah -, bab bak dbn

Riwayat Penyakit Dahulu :-

Riwayat Penyakit Keluarga :-

Tanda tanda Vital

Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4V5M6
Tekanan darah :120/76
Nadi : 80 x/m
Respirasi Rate :20 x/m
Suhu :37,6

Pemeriksaan Fisik
Mata : SI -/-, CA -/-
Mulut : dbn
Leher : kesan peningkatan JVP (-)
COR : BJ I/II intensitas Reguler +/+ , murmur (-) , gallop -/-
Pulmo : SDV +/+, Ronkhi -/- , Wheezing -/-
Abdomen : NT ( + ) epigastrium
Bising usus (+) normal, peristaltik
Esktremitas : akral hangat
ADP teraba kuat

Pemeriksaan penunjang : darah rutin : leukopenia

Diagnosis : obs febris dd thipoid

Terapi : inj antrain 1 amp

Inj ranitidine 1 amp
Oral : ciprofloxacin 2 x1
Pamol 500mg 3x1
Vit c 1x1
25. Nama : tn a
Usia : 58 tahun
Alamat : jaweng, pelem , simo
Keluhan utama :nyeri pinggang
Riwayat Penyakit sekarang : pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang sebelah kiri
bawah sudah 4 hari SMRS , nyeri ulu hati , BAK sakit dan sedikit , bab dbn

Riwayat Penyakit Dahulu :-

Riwayat Penyakit Keluarga :-

Tanda tanda Vital

Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4V5M6
Tekanan darah :130/90
Nadi : 86 x/m
Respirasi Rate :20 x/m
Suhu : 37

Pemeriksaan Fisik
Mata : SI -/-, CA -/-
Mulut : dbn
Leher : kesan peningkatan JVP (-)
COR : BJ I/II intensitas Reguler +/+ , murmur (-) , gallop -/-
Pulmo : SDV +/+, Ronkhi -/- , Wheezing -/-
Abdomen : NT ( + ) iliaca dan suprapubik
Bising usus (+) normal, peristaltik
Esktremitas : akral hangat
Udem

Pemeriksaan penunjang : darah rutin , urin rutin , USG abdomen

Diagnosis : susp ISK , nephrolitis

Terapi : inf RL 20 tpm

Inj ketorolac 1 amp
Inj ranitidine 1 amp
26. Nama :
Usia :
Alamat :
Keluhan utama :
Riwayat Penyakit sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tanda tanda Vital

Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4V5M6
Tekanan darah :
Nadi :
Respirasi Rate :
Suhu :

GDS :

Pemeriksaan Fisik
Mata : SI -/-, CA -/-
Mulut : dbn
Leher : kesan peningkatan JVP (-)
COR : BJ I/II intensitas Reguler +/+ , murmur (-) , gallop -/-
Pulmo : SDV +/+, Ronkhi -/- , Wheezing -/-
Abdomen : NT ( )
Bising usus (+) normal, peristaltik
Esktremitas : akral hangat
Udem

Pemeriksaan penunjang :

Diagnosis :

Terapi :