Anda di halaman 1dari 1

BIL

TARIKH

JAN - 18
NAMA KLINIK

NAMA IBU

PENGENALANNO KAD

ALAMAT PENUH

BANGSA

KEWARGANEGARAAN

AGAMA

*Rekod daftar untuk kes menolak imunisasi di Hospital /Fasiliti Kesihatan.


PEKERJAAN IBU
TIADA

IBUTAHAP PENDIDIKAN
KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA

NO TELEFON
REKOD DAFTAR UNTUK KES PENOLAKAN VAKSIN

NAMA ANAK

UMUR BAYI

PERNAH MENDAPAT
IMUNISASI

YANG DITOLAKJENIS IMUNISASI

SEBAB PENOLAKAN
LAMPIRAN 3
BPKK/PV1/pin.2/2015

TINDAKAN

OUTCOME

Anda mungkin juga menyukai