RE

KEGIATAN/ STANDAR
NO JENIS/ PELAYANAN YG AUDITOR PROSES YG YG
DIAUDIT DIAUDIT DIGUNAK OKT
AN
Capaian KIA

Sterilisasi
peralatan,
1 KIA pemeriksaa
n
kehamilan
proses
imunisasi
bayi

INSTRUMEN AUDIT
UNIT/PELAYANAN YANG DIAUDIT
AUDITOR
1. SLMAET
2. RETNO
NO STANDAR/KRITERIA AUDIT DAFTAR PERTANYAAN /OBSERVFAKTA
 Standar akreditasi Bab VII:1, : 8:1.3 dan 8:1,4

Failure
Cause of failure Effects of failure OCC SV DT
Mode
Kesalahan Lable nama Sample Kesalahan Hasil lab 5 4 5
tertukar
Labelling ro

Jenis pemeriksaan Kesalahan diagnosa 3 7 2

Kesalahan menulis salah
keputusan dr

Kesalahan persiapan
kurang mengambil Mengambil sample ulang 3 1 1
pasien jumlah sample

Kurangnya keahlian Pasien merasa tidak 6 3 5

petugas dalam nyaman
mengambil sample
Kesalahan persiapan
OK

Petugas tertusuk resiko tertular penyakit 2 9 8

Check ulang tdk jarum / terkena cairan
dilakukan sample

Bukan kompetensi

nya

Failure Mode Cause of failure Effects of failure OCC SV DT

Petugas Petugas tidak resiko tertular penyakit 2 9 8
tertusuk jarum / memakai APD,
terkena cairan petugas tidak
sample membuang jarum
segera pada safety
box

kesalahan petugas tidak kroscek Kesalahan Hasil lab 5 4 5

labeling data pasien
identitas

mengulang Kurangnya keahlian Pasien merasa tidak 6 3 5

mengambil petugas dalam nyaman, kesakitan
ulang sampel mengambil sample
karena gagal
melakukan
tindakan

Jenis Petugas tidak teliti Kesalahan diagnosa 3 7 2

pemeriksaan melihat form
salah laboratorium rujukan
dokter
kurang petugas tidak teliti Mengambil sample ulang 3 1 1
mengambil memperhitungkan
jumlah sample jumlah sampel yang
harus diambil sesuai
jenis pemeriksaan
 RENCANA AUDIT

BULAN
NOV DES JAN FEB MAR APR MEI
 Design action/ Design
RPN
Solution Validation
100 crosscheck identitas pasien Kartu Berobat /
KTP

42 Menyesuaikan dgn form Crosscheck

lab dengan dokter
dan RM

3 croscheck permintaan lab ada form lab yang

sesuai

90 meminta bantuan petugas informed consent

ahli dan menginformasikan pengambilan
kepada pasien bila terjadi sample
kesulitan

144 Menggunakan APD, Jarum

segera dibuang pada
tempatnya

Outcome
Kumulati
RPN Solution measure/ f
Persenta
validasi se
144 Menggunakan APD, Jarum tidak terjadi
segera dibuang pada peristiwa tertusuk
tempatnya, jarum,
membuat SOP APD,
dan SOP pembuangan
limbah (jarum)

144 37.99472
100 crosscheck identitas pasien tidak terjadi
kesalahan
identitas pasien

244 64.37995
90 meminta bantuan petugas pengambilan
ahli dan menginformasikan sampel dilakukan
(informed consent) kepada satu kali, pasien
pasien bila terjadi kesulitan mengerti dan
memahami
apabila harus
dilakukan
pengambilan
sampel ulang

334 88.12665
42 Menyesuaikan dgn form jenis pemeriksaan
lab sesuai dengan
permintaan dokter
yang merujuk ke
lab

376 99.20844
3 croscheck permintaan lab pengambilan
dan memperhitungkan sampel dilakukan
jumlah sampel yang satu kali
dibutuhkan

379 100
JUNI JULI AGS SEPT