FORMULIR PERMOHONAN

BEASISWA
Universitas PGRI Semarang
TAHUN 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUHAMMAD KHOIRUL ANAM

N.P.M : 17230081

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Tempat, Tanggal Lahir : SEMARANG, 29 September 1999

Kode PTS : 062002

Jenis Beasiswa : PPA (Peningkatan Prestasi Akademik)

Kode Program Studi/Nama Prodi : 23 / PENDIDIKAN JASMANI, KESEHATAN DAN REKREASI

Kode Jenjang/Jenjang Pendidikan : C / S1 (Strata 1)

Semester : 4

IPK : 3.81

Nama Orang Tua/Wali : ABDUL BASIR

Pekerjaan Orang Tua/Wali : PNS/PNS NEGARA

Jumlah Tanggungan : 2

Penghasilan Orang Tua/Wali : Rp 4.000.000,- /bulan

Prestasi : JUARA 2 LARI SPRINT 100M MINI OLYMPIC PJKR 2018

Alamat : SEMBUNGHARJO RT 001/ RW 004, KELURAHAN SEMBUNGHARJO

Nomor Telepon/HP Mahasiswa : 087736359557

Nomor Telepon/HP Orang Tua : 087832001113

Tahun Daftar : 2019

Tahun Angkatan : 2017

Lemawa/Ormawa yang diikuti : BEM FPIPSKR 2019/2020

Judul PKM/PMW/LKTI : PKM-K ILAMESIA: INOVASI LAMPU HIAS ALAM

INDONESIA SEBAGAI ALTERNATIF DALAM
PENGOLAHAN TANAMAN BAMBU.<br />
(sebagai anggota)

- Saya bertanggung jawab atas kebenaran data tersebut di atas.

- Saya berjanji akan mematuhi segala peraturan/ketentuan yang ditetapkan baik dari Kopertis Wilayah VI maupun
perguruan tinggi dan tidak akan menerima beasiswa jenis lain secara bersamaan.

Semarang, 15 Juli 2019

Mengetahui/Menyetujui :
Wakil Rektor III Universitas PGRI Semarang, Pemohon,

Drs. Nizaruddin, M.Si. MUHAMMAD KHOIRUL ANAM

NIP 196803251994031004 NPM 17230081