H a l : Permohonan Bantuan/Beasiswa Muara Enim,............................

2020
Bagi Pendidikan Anak Kepada
Yth. Bupati Muara Enim
Melalui
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Muara Enim
Di
Muara Enim

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir (Umur) :
Nomor Induk Kependudukan :
Pekerjaan :
Nomor Telepon/Handphone :
Alamat :

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan biaya pendidikan /beasiswa bagi anak kami
yang sedang menempuh pendidikan di Perguruan Tinggi, yaitu:

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Nomor Induk Mahasiswa :
Semester :
Tahun Pelajaran :
Program Studi :
Fakultas :
Nama Perguruan Tinggi :

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan, sebagai berikut:

1. Formulir Usulan Beasiswa
2. Fotocopy KTP/KK Orang Tua/Wali
3. Asli Surat Keterangan Sebagai Mahasiswa
4. Fotocopy Kartu Hasil Studi Semester Terakhir Mahasiswa
5. Asli Surat Keterangan Tidak Menerima Beasiswa Sejenis Lainnya
6. Asli Surat Keterangan Tidak Terlibat Penyalahgunaan Narkotika dan Obat Terlarang

Demikian, besar harapan kami kiranya permohonan ini dapat dikabulkan. Terima kasih.

Hormat Kami
Orang Tua/Wali,

(.................................)
 FORMULIR USULAN MAHASISWA PENERIMA BEASISWA PENDIDIKAN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM TAHUN 2020

NO KOMPONEN PENGAJUAN USULAN ISIAN/URAIAN/KETERANGAN

1 NAMA PERGURUAN TINGGI MENEMPUH PENDIDIKAN :
2 NAMA MAHASISWA :
3 NOMOR INDUK MAHASISWA :
4 TINGKAT SEMESTER MAHASISWA :
5 NAMA AYAH KANDUNG MAHASISWA :
6 KONDISI ORANG TUA MAHASISWA : MASIH HIDUP/YATIM/PIATU/YATIM PIATU*)
7 NAMA WALI MAHASISWA :
8 PEKERJAAN ORANG TUA/WALI MAHASISWA :
9 ALAMAT ORANG TUA/WALI MAHASISWA :
10 KONDISI MAHASISWA CALIN PENERIMA BEASISWA:
A. PRESTASI AKADEMIK NILAI IPK: ..................
B. PRESTASI BIDANG OLAHRAGA/SENI/AGAMA JUARA: ............TINGKAT KAB/PROV/NAS*)
C. KURANG MAMPU EKONOMI MEMENUHI SEMUA/........DARI 12 KRITERIA*)
11 TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA SEJENIS LAINNYA SURAT PERNYATAAN TERLAMPIR/BELUM*)
12 TIDAK TERLIBAT PENYALAHGUNAAN NARKOTIKA/SEJENIS SURAT PERNYATAAN TERLAMPIR/BELUM*)
13 MATA KULIAH SEMESTER TERAKHIR NILAI PER MATA KULIAH:
A. A.
B. B.
C. C.
D. D.
E. E.
F. F.
G. G.
H. H.
I. I.
J. J.
K. K.
L. L.
M. M.

LAMPIRAN:
1. FOTOCOPY KTP/KK ORANG TUA/WALI **)
2. ASLI SURAT KETERANGAN SEBAGAI MAHASISWA AKTIF DARI SATUAN PENDIDIKAN
3. FOTOCOPY KARTU HASIL STUDI SEMESTER TERAKHIR **)
4. FOTOCOPY SERTIFIKAT TAHUN 2019/2020, APABILA BERPRESTASI BIDANG
OALHRAGA/SENI/AGAMA **)
5. ASLI SURAT KETERANGAN DARI PEMERINTAH SETEMPAT, APABILA KONDISI
EKONOMI KURANG MAMPU
6. ASLI SURAT PERNYATAAN YANG BERSANGKUTAN TIDAK SEDANG MENERIMA
BEASISWA SEJENIS LAINNYA
7. ASLI SURAT PERNYATAAN YANG BERSANGKUTAN TIDAK TERLIBAT
PENYALAHGUNAAN NARKTIKA/SEJENIS
*) PILIH/ISI/CORET SESUAI KONDISI
**) MEMBAWA DOKUMEN ASLI DAN DIKEMBALIKAN SETELAH DILAKUKAN VERIFIKASI
DENGAN FOTOCOPY-NYA
***) FORMULIR INI DAPAT DIISI DENGAN TULIS TANGAN HURUF CAPITAL

MUARA ENIM,....................................2020
ORANG TUA/WALI/WALI MAHASISWA,

..................................................
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA SEJENIS LAINNYA

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI:

NAMA :
TEMPAT, TANGGAL LAHIR :
NAMA AYAH KANDUNG/WALI :
STATUS PENDIDIKAN :
NOMOR INDUK :
KELAS/SEMESTER :
TAHUN PELAJARAN :
TEMPAT MENEMPUH PENDIDIKAN :
ALAMAT :

DENGAN SESUNGGUHNYA MENYATAKAN BAHWA:

1. SAYA TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA BERPRESTASI DAN/ATAU KURANG

MAMPU DARI INSTANSIS/SUMBER LAIN.

2. SAYA BERSEDIA DIBATALKAN/DIHENTIKAN DARI CALON DAN/ATAU PENERIMA

BEASISWA APABILA TERBUKTI SEDANG MENERIMA BEASISWA SEJENIS DARI
SUMBER/INSTANSI LAIN.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SEBENARNYA UNTUK DIPERGUNAKAN

SEBAGAIMANA MESTINYA.

MENGETAHUI MUARA ENIM,..........................2020

ORANG TUA/WALI CALON PENERIMA BEASISWA

MATERAI 6000

(.................................) (......................................)
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERLIBAT PENYALAHGUNAAN NARKOTIKA, OBAT TERLARANG DAN
ZAT ADIKTIF LAINNYA

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI:

NAMA :
TEMPAT, TANGGAL LAHIR :
NAMA AYAH KANDUNG/WALI :
STATUS PENDIDIKAN : SISWA/MAHASISWA *)
NOMOR INDUK :
KELAS/SEMESTER :
TAHUN PELAJARAN :
TEMPAT MENEMPUH PENDIDIKAN :
ALAMAT :

DENGAN SESUNGGUHNYA MENYATAKAN BAHWA:

1. SAYA TIDAK PERNAH TERLIBAT PENYALAHGUNAAN NARKOTIKA, OBAT TERLARANG

DAN ZAT ADIKTIF LAINNYA.

2. SAYA BERSEDIA DIBATALKAN/DIHENTIKAN DARI CALON DAN/ATAU PENERIMA

BEASISWA APABILA TERBUKTI TERLIBAT PENYALAHGUNAAN NARKOTIKA, OBAT
TERLARANG DAN ZAT ADIKTIF LAINNYA.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SEBENARNYA UNTUK DIPERGUNAKAN

SEBAGAIMANA MESTINYA.

MENGETAHUI MUARA ENIM,..........................2020

ORANG TUA/WALI CALON PENERIMA BEASISWA

MATERAI 6000

(.................................) (......................................)