Tn.

H/30 thn

S: jatuh dari tangga tadi pagi. Jari kaki kanan tersandung dan luka terbuka.
Demam(-) batuk (-) pilek (-) sesak (-)

O:
Paru: vesikuler rh-/- whz-/-
Jantung: bj1:bj2 reguler
TD: 120/80 HR: 80 RR: 20 T: 36.8

Status lokalis:

Look:
Pedis dextra: digiti 2 : deformitas (+) open fractur (+) dasar tulang perdarahan
aktif (-)

Feel:
Nyeri(+) hangat(+)

Move:
Gerak terbatas nyeri

A: open fractue digiti 2 pedis dextra

P: IVFD RL 20 tpm makro

Inj omz 1×1
Inj keterolac 3×10mg
Inj ceftriaxon 1×2gr
Inj ats

POD 2 Post Appendiktomi ai Appendisitis Akut

S: nyeri luka post op (↓), mual/muntah (-), mobilisasi (+), flatus (+)

O : Tss, CM
Td : 110/70
N : 80x/m
S: 36.5C
Rr: 20x/m

Mata : Ca -/-, Si -/-

Thor : Vbs +/+, Wh -/-, Rh -/-/
Abd : BU (+), NT (↓), terbalut verban, rembesan (-),

IVFD RL /24 jam

Inj Ceftriaxone 2x1 gr
Inj OMZ 2x40mg
Inj Ketorolac 3x1 amp

POD 1 Post Appendiktomi ai Appendisitis Akut

S: nyeri luka post op (↓), mual/muntah (-), mobilisasi (+), flatus (+)

O : Tss, CM
Td : 110/70
N : 80x/m
S: 36.5C
Rr: 20x/m

Mata : Ca -/-, Si -/-

Thor : Vbs +/+, Wh -/-, Rh -/-/
Abd : BU (+), NT (↓), terbalut verban, rembesan (-),

IVFD RL /24 jam

Inj Ceftriaxone 2x1 gr
Inj OMZ 2x40mg
Inj Ketorolac 3x1 amp

Diagnosa: Osteomyelitis chronis femur dextra post sequesrectomy

Nyeri luka post operasi(+) pada tungkai bawah, demam(-) kaki masih terbatas
digerakkan karena nyeri, bengkak (-), kemerahan (-), batuk (-), pilek (-) sesak (-)

TSS CM
T 36,7
HR 86x/m
RR 20
Kepala : normocephali,
Mata : CA -/- SI -/-
Leher : dbn
Dada :
Cor : S1 S2 reguler
Pulmo : vesikuler, rh -/- whz -/-
Abdomen : Bu (+), nyeri tekan (-)
Ekstremitas : akral hangat. Crt<2

Status lokalis a/r femoralis dextra

Undulasi(-)
Hiperemis (-)
Darah rembes (-)
Drain: 16cc

IVFD NS 1000 mg i.v

Ketorolac 2x1amp
Ranitidine 2x1amp
Ceftriaxone 2x2gr
Gentamicin 2x1amp
Vit c 1000mg i.v
Diet ketat tinggi protein
GV

Diagnosis Clot retensi susp Ca buli

Bak darah sejak seminggu smrs di sepanjang BAK dan di sertai nyeri, nyeri
kandung kemih (+) demam(+) mual (+), lemas (+) riw hipertensi (+) dan rutin
minum obat amdolipin, riw kencing batu (+) dan sudah pernah dioperasi, minum
(+) nyeri pinggang (-)

TSS CM
TD 160/90
HR 80
RR 20
S 36,5

Kepala : normocephali,
Mata : CA +/+ SI -/-
Leher : dbn
Dada :
Cor : S1 S2 reguler
Pulmo : vesikuler, rh -/- whz -/-
Abdomen : Datar, Bu (+) nyeri tekan supra pubic (+) teraba supra pubik penuh
(+)
Ekstremitas : akral hangat. Crt<2

Hb: 9,8
Leu: 6,2
Tr: 314
Ht:28
-terpasang DC irigasi
-inj ketorolac 3x1
-inj ceftriaxone 2x1
-inj omz 2x40mg
-pro urgent evakuasi clot k/p TURB

S : luka diabetik, kotor (+) pus(+) bengkak(+) demam(-), perdarahan (-), batuk
kadang, pilek (-) sesak(-), nyeri uluhati (+)
Riwayat DM (+) 6th terkontrol minum obat (metformin 1x1)
Riwayat hipertensi (+) tidak terkontrol
O : KU : Tss, Kes : CM (GCS E4M6V5)
Td : 140/80
Nadi: 80 x/min
Suhu 36,7C
Rr 20 x/m
Spo2 : 99%

Kepala : normocephal
Leher: JVP tidak meningkat
Mata : ca -/-, si -/-
Thorax: Cor BJ 1,2 reg, M (-), G (-), Wh -/-, Rh -/-
Abd: Bu(+) supel, nyeri tekan epigastrica (+)
Extremiras: akral hangat crt<2“
Status lokalis a/r pedis dextra:
Kotor (+), pus(+), perdarahan (-) nyeri (-), baal (+) edema (+)

A/: ulkus diabetikum

DM tipe II

Gds saat datang 210

Gds 9.20 205

Perawatan luka
obat ceftriaxone 2x1gr
metronidazole iv 3x500mg
pct tablet 3x 500mg

S : benjolan di anus (+) nyeri (+), bab(+)

O : KU : Tss, Kes : CM (GCS E4M6V5)

Nadi: 88 x/min
Suhu 36 C
Rr 24 x/m
Bb:12 kg
Spo2 : 98%

Kepala : normocephal
Leher: JVP tidak meningkat
Mata : ca -/-, si -/-
Thorax: Cor BJ 1,2 reg, M (-), G (-), Wh -/-, Rh -/-
Abd: Bu(+) supel,
Extremiras: akral hangat crt<2“

Hb: 12,5
Leu: 8,6
Tr: 421
Ht: 38

Eksisi
Inf rl 13tpm
Inj ceftriaxone 2x1gr
POD 2 Post Appendiktomi ai Appendisitis Akut

S: nyeri luka post op (↓), mual/muntah (-), mobilisasi (+), flatus (+)

O : Tss, CM
Td : 110/70
N : 80x/m
S: 36.5C
Rr: 20x/m

Mata : Ca -/-, Si -/-

Thor : Vbs +/+, Wh -/-, Rh -/-/
Abd : BU (+), NT (↓), terbalut verban, rembesan (-),

IVFD RL /24 jam

Inj Ceftriaxone 2x1 gr
Inj OMZ 2x40mg
Inj Ketorolac 3x1 amp

S: luka terkena beling pukul 12.30 perdarahan aktif (+), luka bersih, demam (-),
batuk (-), pasien sudah di bawa ke puskesmas hanya pembersihan dan
pembalutan luka saja.
O:
TD: 120/70
N: 86x/m
RR: 18x/m
S: 36,5
SPO2: 98%

mata: ca-/-
thorax: rh-/-wh-/- bj1&2reg m-g-
Abd: bu(+) supel
Eks: akral hangat, crt<2“
Status lokalis :
Vulnus laceratum a/r metacarpal dextra luka bersih, ROM aktif
panjang -+6cm dalam -+2cm terlihat jaringan
panjang -+10cm dalam -+2cm terlihat jaringan

A: vulnus laceratum a/r metacarpal dextra

Hecting -+15jaitan
Wound toilet
Inj ATS
Asam mefenamat 3x500mg p.o
Cefixime 2x200mg p.o

POD 2 Post Appendiktomi ai Appendisitis Akut

S: nyeri luka post op (↓), mual/muntah (-), mobilisasi (+), flatus (+)

O : Tss, CM
Td : 110/70
N : 80x/m
S: 36.5C
Rr: 20x/m

Mata : Ca -/-, Si -/-

Thor : Vbs +/+, Wh -/-, Rh -/-/
Abd : BU (+), NT (↓), terbalut verban, rembesan (-),
IVFD RL /24 jam
Inj Ceftriaxone 2x1 gr
Inj OMZ 2x40mg
Inj Ketorolac 3x1 amp