YAYASAN WAKAF UMI Pas Foto

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA Warna

ukuran
MAKASSAR SULAWESI SELATAN 3 x 4 cm
KampusI :Jl.Kakatua No. 27 Telp. (0411) 873018-875050 Fax. (0411) 870093 Makassar 90121
KampusII :Jl.UripSumoharjoTelp. (0411) 449775 – 453308 – 453818 Fax. (0411) 453308) Makassar 90231

FORMULIR MINAT / BAKAT MAHASISWA

TAHUN AKADEMIK 2020/2021

IDENTITAS DIRI
Nama Lengkap (sesuai ijazah) :
Jenis kelamin :
No. Stambuk :
Alamat lengkap di Makassar :
Tempat/tanggal lahir :
No. Telp Rumah / HP :
Fakultas / Jurusan :

IDENTITAS ORANG TUA

Nama Bapak :
Nomor Telepon / HP :
Pekerjaan :
Jabatan :
Alamat :
Nama Ibu :
Nomor Telepon / HP :
Pekerjaan :
Jabatan :
Alamat :
MINAT DAN BAKAT
Olahraga / Seni / Baca Tulis Al Qur’an yang diminati :
- Olahraga :
- Seni :
- Baca Tulis Al Qur’an :
Prestasi yang pernah dicapai :
Tingkat Lokal :
Tingkat Nasional :
Tingkat Internasional :
Bahasa Daerah yang dikuasai :
Bahasa Asing yang dikuasai :

Makassar, .............................2020
Mahasiswa Ybs,
Pas Foto
Warna
ukuran 3 x
4 cm

Catatan :
- Biodata ini diserahkan pada saat Pelaksanaan Pesantren Kilat (di Pesantren Darul Mukhlisin Padang Lampe, Pangkep)
- Coret yang tidak perlu