FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

PRODI DIII KEPERAWATAN STIKES WIJAYA HUSADA BOGOR

NAMA :
NIM :
TEMPAT PRAKTIK :

ASUHAN KEPERAWATAN PADA …… DENGAN ……

DI………………………………………

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
a. Nama :
b. Tanggal lahir :
c. Umur :
d. Jenis kelamin :
e. Agama :
f. Suku bangsa :
g. Status pernikahan :
h. Pekerjaan :
i. Alamat :
j. Diagnosa Medis :
k. Tanggal pengkajian :
l. Tanggal masuk RS :
m. No. Medial Record :

2. Penanggung Jawab
a. Nama :
b. Usia :
c. Jenis kelamin :
d. Pekerjaan :
 e. Hubungan dengan klien :
f. No. Hp :

Keluhan Utama / alasan masuk RS

3. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
b. Riwayat kesehatan masa lalu
1) Apakah pernah dirawat dirumah sakit?
Jika Ya, kapan :
Berapa lama :
2) Apakah pernah mengalami tindakan operasi / pembedahan?
Jika Ya, kapan :
Jenis pembedahan :
3) Apakah pernah mengalami kecelakaan/ trauma?
Jika Ya, kapan :
Jenis kecelakaan :

4. Riwayat kesehatan keluarga

a. Apakah ada anggota keluarga yang mengalami penyakit berat?

5. Riwayat Psikosial dan Spiritual

a. Data Sosial :
b. Data Spiritual :
6. Kebutuhan Dasar
No Aktivitas Di Rumah Di Rs

1 Nutrisi

Makan:

Frekuensi

Jumlah

Jenis makanan

Kesulitan makan

Minum:

Frekuensi

Jumlah

Jenis minuman

Cara minum

Kesulitan minum

2 Eliminasi

BAB

Frekuensi

Konsistensi

Keluhan

Waktu

Warna

Obstipasi penggunaan pencahar

BAK:
 Frekuensi

Warna

Keluhan

Ada tidaknya bau

Ada tidaknya hematuria

Inontinensia

Penggunaan kateter

3 Istirahat & Tidur

Siang

Malam

Lamanya

Keluhan

Kebiasaan yang dilakukan saat

istirahat

4 Kebersihan diri

a. Mandi

Frekuensi

Penggunaan sabun/tidak

Memotong kuku

Mencuci rambut

Frekuensi

b. Oral hygiene

Frekuensi
 Penggunaan sikat gigi/tidak

Cara melakukan sendiri / dibantu

5 Aktivitas

Waktu bermain

Jenis permainan

Senang bermain
sendiri/kelompok

7. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : Baik Sedang Buruk
b. Kesadaran : Compos mentis Somnolen Supor
Autis Delirium Coma
c. Tanda – tanda vital (TTV)
1) Nadi : X / menit
2) Pernafasan : X / menit
0
3) Suhu tubuh : C
4) Tekanan darah : mmHg
5) Nyeri :P:
Q:
R :
S :
T :
d. Pengukuran pertumbuhan (antropomentri)
1) Berat badan : Kg
2) Tinggi badan : cm
3) BMI :
4) Lingkar lengan atas : cm
5) Lingkar kepala : cm
6) Lingkar dada : cm
8. Penampilan umum
a. Kepala :

b. Mata : Kehilangan penglihatan :

Konjungtiva: sclera :
Alat bantu kacamata :
Pandangan kabur / double vision :
Glaucoma : katarak :
c. Hidung :
d. Mulut :
e. Telinga :
f. Leher :
g. Dada :
1) Paru
Inspeksi :
Palpasi :
Perkus :
Aukultasi :
2) Jantung
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi : Bunyi pekak di:
-
-
-
-
Aukultasi :
h. Abdomen
Inspeksi :
Palpasi :
 Perkusi :
Aukultasi :
i. Genitalia :
Frekuensi : nokturia :
Nyeri : retensi :
Hematuria : perdarahan :
Inkontensia : dysminore :
Output urine : kontrasepsi :

j. Anus :
k. Musculoskeletal :
1) Kekakuan :
2) Pembengkakan :
3) Koordinasi :
4) Nyeri sendi :
5) Kelemahan :
6) Keseimbangan :
7) Paralysis : tremor : koma :
Amputasi :
l. Integumen
Perubahan rambut : warna: turgor :
Kondisi kulit :
1) Memar :
2) Lesi :
3) Massa :
4) Insisi :
5) Area penekenan :
6) Decubitus :

9. Pemeriksaan penunjang
1) Laborotarium
Tanggal Jenis Hasil Nilai Normal

2) Rontgen
Hari, tanggal jenis keterangan

3) Pemeriksaan penunjang lainnya

Hari / tanggal Jenis nilai Nilai normal

4) Terapi dan pengobatan

Jenis Dosis Waktu Cara indikasi
pemberian
B. ANALISA DATA
 No Data Etiologi Masalah keperawatan

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. ……………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………
C. RENCANA TINDAKAN / INTERVENSI KEPERAWATAN

No TGL Diagnose Rencana Tindakan keperawatan pa

 keperawatan Tujuan Intervensi Rasional raf

D. CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN / IMPLEMENTASI

 DIAGNOSA TANGGL/ TINDAKAN/ NAMA
KEPERAWATA WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI &
N KEPERAWATAN TINDAKAN PARAF

E. EVALUASI KEPERAWATAN

Diagnose Tanggal Evaluasi (SOAP) Nama paraf

keperawatan

/waktu