ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

N DENGAN GANGGUAN SISTEM IMUNITAS

AKIBAT STEVEN JONSHON SYNDROM DI RSUD AL - IHSAN
Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah II
Dosen Pengampu : Yogasliana, S.Kep., Ners., M.Kep

Disusun oleh :

Syifa Nurul Hikmah P17320118095

Narita Zahra Putrieni P. R P17320118096
Kelompok 7
3C

JURUSAN D-III KEPERAWATAN BANDUNG

POLTEKKES KEMENKES BANDUNG

2020
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. N DENGAN GANGGUAN SISTEM IMUNITAS
AKIBAT STEVEN JONSHON SYNDROM DI RSUD AL – IHSAN

I. PENGKAJIAN
1. Pengumpulan Data
a. Identitas Klien
Nama : Ny. N
Umur : 35 tahun
Tempat tanggal lahir : Bandung, 17 Agustus 1985
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Diagnosa Medis : Steven Johnson Syndrom
Tanggal Masuk RS : Sabtu, 31 Oktober 2020
Tanggal Pengkajian : Minggu, 1 November 2020
Alamat : Jl. Cendrawasih No.11
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. B
Umur : 40 tahun
Jenis Kelamin : Laki laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMS
Pekerjaan : Pedagang
Hub. dengan klien : Suami
Alamat : Jl. Cendrawasih No.11
c. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Klien mengeluh gatal pada seluruh tubuhnya
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengatakan gatal dan brutus yang berwarna kemerahan pada seluruh tubuhnya,
selain itu juga terlihat adanya erupsi serta dibagian genitalnya terdapat lesi basah. Selain itu
klien mengeluh kedua matanya silau dan keluar kotoran dari mata yang terus menerus.
 Sebelum masuk rumah sakit klien mengatakan ia mengalami masalah ini setelah
memakan obat paramex yang dibelinya ditoko obat dekat rumahnya karena bila panas atau
pusing selau mengatasinya dengan paramex. Kemudian keluarga membawa Ny. N ke Rumah
Sakit Al-Ihsan pada hari sabtu (31/10/20), dan telah dilakukan tindakan keperawatan diruang
Zaitun lantai 1
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan ia tidak mengidap penyakit menular seperti HIV, TBC, ataupun Hepatitis,
serta tidak mempunyai penyakit keturunan seperti DM, Hipertensi, ataupun Jantung dan tidak
pernah memiliki riwayat dirawat dirumah sakit ataupun riwayat menjalani operasi.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang memiliki penyakit menular seperti HIV,
TBC, ataupun Hepatitis, serta tidak mempunyai penyakit keturunan seperti DM, Hipertensi,
ataupun Jantung

d. Pola Aktivitas Sehari-hari

No. Aktivitas Sebelum sakit Saat sakit
1. Nutrisi
1) Makan
Nasi, sayur, buah, dll Bubur, tim
a) Jenis
3x/hari, 1 porsi 3x/hari, ½ porsi
a) Frekuensi Mandiri dibantu
Tidak ada terdapat stomatitis dan
b) Kemandirian
krusta sanguillesa
c) Keluhan
Air mineral dan air berasa Air Mineral
7-8 gelas 5-6 gelas

2) Minum Mandiri Mandiri

Tidak ada Tidak ada
a) Jenis

b) Jumlah

c) Kemandirian

d) Keluhan

2. Eliminasi
 1) BAB
a) Jenis Padat / Kuning Belum BAB
b) Frekuensi 1x/hari Tidak Ada
c) Kemandirian Mandiri Tidak Ada
d) Keluhan Tidak ada Tidak ada
2) BAK
a) Jenis Kuning jernih Kuning Jernih
b) Frekuensi 5x/hari 3x/hari
c) Kemandirian Mandiri Dibantu
d) Keluan Tidak ada Susah berjalan
3. Personal Hygiene
Frekuensi Mandi 2x/hari Diseka 1x/hari
Keramas 3x/minggu Belum pernah keramas
Gunting kuku 1x/minggu Belum pernah
Kemandirian Mandiri Dibantu
4. Tidur dan istirahat
1) Malam
8 jam 4-5 jam
a) Kuantitas
Nyenyak Tidak Nyenyak
b) Kualitas Tidak ada Gatal diseluruh tubuh

c) Keluhan
2 jam 1 jam
2) Siang Nyenyak Tidak Nyenyak
Tidak ada Gatal diseluruh tubuh
a) Kuantitas

b) Kualitas

c) Keluhan

5. Aktivitas dan Gaya Hidup

1) Merokok Tidak Merokok Tidak merokok
2) Olahraga Olahraga 1x/minggu Tidak pernah olahraga

e. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Pasien tampak lemah
Kesadaran : Compos mentis
TTV : TD : 110/70 mmHg, Nadi : 88x/menit , RR : 20x/menit , Suhu : 37,3° C
Antropometri : TB : 165 cm
BB : 63 kg
IMT: 23,3
a) Sistem Pernafasan
Dada simetris, pengembangan paru seimbang kanan dan kiri, tidak ada nyeri tekan,
bunyi resonan diseluruh lapang paru, suara paru vesikuler, tidak ada suara tambahan
b) Sistem Kardiovaskuler
Mukosa bibir lembab, tidak terdapat distensi vena jugularis, tidak terdapat clubbing finger,
CRT < 2 detik, pada S1 dan S2 tidak ada suara tambahan
c) Sistem Pencernan
Mukosa bibir merah muda, terdapat stomatitis disertai dengan krusta sanguillesa, tidak
terdapat pendarahan pada gusi, terdapat sedikit karies gigi, tidak terdapat gigi berlubang,
turgor kulit abdomen elastis, bising usus 12x/menit, tidak terdapat nyeri tekan maupun nyeri
lepas, tidak terdapat asites, bunyi perkusi abdomen timpani
d) Sistem Persyarafan
- Nervus I / Olfaktorius : Klien dapat mencium bau-bauan
- Nervus II / Optikus : Klien tidak dapat membaca dalam jarak 6 meter
- Nervus III / Okulomontorius : Klien dapat menggerakan bola mata kesamping atas
- Nervus IV / Trakhealis : Klien dapat menggerakan bola mata ke atas dan kebawah
normal
- Nervus V / Trigeminus : Terdapat reflek kedip
- Nervus VI / Abdusen : Klien dapat menggerakan bola mata kesamping
- Nervus VII / Facialis : Klien dapat membedakan rasa manis dan asin
- Nervus VIII / Akustikus : Klien dapat mendengar dengan baik
- Nervus IX / Glosofaringeus : Klien dapat menelan dengan baik
- Nervus X / Vagus : Klien dapat membuka mulutnya dengan baik
- Nervus XI / Assesorius : Klien dapat mengangkat bahu
- Nervus XII / Hipoglosus : Pergerakan klien lemah dan tidak bebas
e) Sistem Penglihatan
Bentuk mata simetris, pada kedua mata tampak keluar kotoran, warna palpebral sama dengan
warna sekitar, bulu mata melenting keluar, konjungtiva berwarna merah, terdapat reflek kedip
pada mata
 f) Sistem Pendengaran
Bentuk telinga simetris, warna sama dengan warna sekitar, terdapat sedikit serumen, tidak
terdapat nyeri tekan, fungsi pendengaran baik
g) Sistem Perkemihan
Tidak ada nyeri tekan pada area ginjal dan kandung kemih, terdapat lesi basah pada daerah
genitalia
h) Sistem Muskuloskeletal
Warna kaki dan tangan sama dengan warna sekitar, jumlah jari pada seluruh ekstremitas
lengkap, kekuatan otot ekstremitas atas 5|5, kekuatan otot ekstremitas bawah5|5, klien dapat
melakukan gerakan ROM dengan baik.
i) Sistem Endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
j) Sistem Imunitas
Warna kulit kemerahan, tedapat nummular pada seluruh tubuh, tidak memiliki batasan yang
jelas, pada kulit terdapat indurasi, suhu pada kulit hangat, bentuk kuku lonjong, ketebalah
kuku normal, terdapat sedikit kotoran pada kuku, panjang kuku tidak melebihi jari, rambut
berwarna hitam, bentuk lurus, persebaran merata, rambut teraba lembut, tidak terdapat lesi
pada kepala, tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada efloresensi lain.
f. Data Psikologis
1. Status Emosi
Emosi klien terkendali
2. Pola Kopping
Klien dapat menyelesaikan masalahnya dengan cara berdiskusi dengan keluarganya
3. Gaya Komunikasi
Hubungan klien dengan perawat, tenaga kesehatan, keluarga dan lainnya terjalin baik, bahasa
mudah dimengerti baik berbal maupun non verbal
4. Konsep Diri
a) Body Image
klien merasa menerima kondisi tubuhnya saat ini
b) Self Ideal
Klien ingin cepat sembuh agar dapat memulai aktivitas seperti biasanya
c) Self Eastem
Klien merasa tidak berdaya tetapi ia merasa diperlakukan dengan baik oleh perawat dan
tenaga kesehatan lainnya
 d) Role
Klien seorang ibu rumah tangga dan seorang istri serta ibu dari 2 orang anak, ia tidak merasa
terganggu hanya saja ia sering mengingat anaknya
e) Self Identity
Klien merupakan seorang perempuan berusia 35 tahun dan ia merasa bersyukur atas
kehidupannya
g. Data Sosial
Hubungan klien dengan keluarga dan masyarakat baik, terlihat dari klien yang tampak tidak
pernah sendiri dan komunikasi berjalan dengan sebagaimana mestinya
h. Data Spiritual
1. Makna hidup
Klien merasa bersyukur atas kehidupannya kaena keluarga senantiasa mendampingi
2. Pandangan terhadap sakit
Klien merasa bahwa sakitnya ini sebagai sebuah ujian
3. Keyakinan sembuh
Klien sangat optimis untuk sembuh
4. Kemampuan beribadah
Klien hanya mampu beribadah ditempat tidur saja
i. Data Penunjang

Jenis Hasil Satuan Harga Normal

Hemoglobin 12,0 g/dL 12,0-14,0
Hematocrit 37 % 36-45
Eritrosit 5,1 Juta/uL 4,3-6,0
Leukosit 11.900 /mm3 4.000-10.000
Trombosit 189.000 /mm3 150.000-440.000
Ureum 15 mg/dl 6-21
Kreatinin 0,7 mg/dl 0,5-1,5
GDS 162 mg/dl <140
Natrium 110 mmol/L 135-147
Kalium 4,0 mmol/L 3,5-5,0

j. Program dan rencana pengobatan

No. Nama Obat Dosis Rute
1. Dexametasone 3x1 Oral
2. Lotion 3x1 Topikal
2. Analisa Data
Pengumpulan Data Kemungkinan penyebab Masalah
DS : Klien mengeluh gatal pada Kelainan hipersensitifitas Kerusakan integritas
seluruh tubuh kulit
DO : Hipersensitifitas tipe III
- Klien tampak gelisah
- Terdapat brutus pada seluruh Antigen antibody terbentuk
tubuh terperangkap dalam jaringan kapiler
- Kulit tubuh berwarna
kemerahan Aktivitas S.Komplemen

- Nampak adanya erupsi pada

kulit Degranulasi Sel mast

Akumulasi netrofil memfagositosis

sel rusak

Kerusakan jaringan

Triage gangguan pada kulit, mukosa,

mata

Kerusakan integritas kulit

DS : Klien mengatakan nyeri pada Kelainan hipersensitifitas Nyeri akut

daerah genitalia
DO : Hipersensitifitas tipe IV
- Klien tampak meringis
- Terdapat lesi basah pada Limfosit T tersintesitasi
daerah genitalia
Pengaktifan sel T

Melepas limfotik/sitotoksik
 Penghancuran sel sel

Reaksi peradangan

Nyeri akut

DS : Klien mengatakan matanya Kelainan hipersensitifitas Gangguan persepsi

terasa silau dan keluar sensori (kelainan
kotoran Hipersensitifitas tipe III penglihatan)
DO: Tampak konjungtiva
berwarna merah Antigen antibody terbentuk
terperangkap dalam jaringan kapiler

Aktivitas S.Komplemen

Degranulasi Sel mast

Akumulasi netrofil memfagositosis

sel rusak

Kerusakan jaringan

Triage gangguan pada kulit, mukosa,

mata

Kelainan pada mata

Konjungtivitis

Gangguan persepsi sensori (kelainan

penglihatan)

DS : Klien mengatakan perih Kelainan hipersensitifitas Ketidakseimbangan

pada saat makan nutrisi kurang dari
DO : Hipersensitifitas tipe III kebutuhan tubuh
- Terdapat stomatitis disertai
dengan krusta sanguillesa pada Antigen antibody terbentuk
mulut terperangkap dalam jaringan kapiler
- Makan habis ½ porsi
Aktivitas S.Komplemen

Degranulasi Sel mast

Akumulasi netrofil memfagositosis

sel rusak

Kerusakan jaringan

Triage gangguan pada kulit, mukosa,

mata

Respon inflamasi sistemik

Gangguan gastrointestinal, demam,

malaise

Intake tidak adekuat

Ketidakseimbangan nutrisi kurang

dari kebutuhan tubuh

DS : - Kelainan hipersensitifitas Resiko Infeksi

DO :
- Terdapat lesi pada aderah Hipersensitifitas tipe IV
genitalia
- Leukosit 11.900 Limfosit T tersintesitasi

Pengaktifan sel T
 Melepas limfotik/sitotoksik

Penghancuran sel sel

Reaksi peradangan

Resiko Infeksi

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Kerusakan integritas kulit b.d agens farmeseutikal d.d kulit tampak kemerahan dan brutusan pada
seluruh tubuh serta terasa gatal
2. Nyeri akut b.d agens cedera d.d terdapat lesi basah pada daerah genitalia
3. Gangguan persepsi sensori (kelainan penglihatan) b.d terdapat kelainan pada mata d.d pada kedua
mata terasa silau dan keluar kotoran
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan pemasukan nutrisi
d.d pada mulut terdapat stomatitis disertai dengan adanya krusta sangulle
5. Resiko Infeksi b.d pertahanan tubuh primer tidak adekuat d.d adanya lesi pada daerah genitalia
III.PERENCANAAN KEPERAWATAN

Intervensi
No. Diagnosa Keperawatan
Tujuan Tindakan Rasional
1. Kerusakan integritas kulit b.d Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji keluhan pada kulit 1. Mengetahui perkembangan
agens farmeseutikal d.d kulit keperawatan selama 2x24 jam seluruh tubuh kondisi kulit serta untuk
tampak kemerahan dan kerusakkan integritas kulit 2. Pantau adanya kelembaban menentukan pemberian
brutusan pada seluruh tubuh teratasi dengan kriteria hasil : atau keringan yang tindakan keperawatan yang
serta terasa gatal - K;ien mengatakan gatal berlebihan pada kulit sesuai
berkurang 3. Anjurkan klien untuk 2. Kelembaban/kekeringan
- Klien tidak tampak gelisah menggunakan pakaian yang yang berlebihan pada kulit
- Brutus pada seluruh tubuh longgar dapat memperparah
berkurang 4. Kolaborasi dengan dokter kerusakan integritas kulit

- Erupsi pada kulit berkurang mengenai pemberian obat dan menjadi indicator

- Kemerahan pada kulit topical ntuk kulit (lotion keseimbangan cairan klien

tubuh berkurang 3x1) 3. Pakaian yang ketat dapat

meningkatkan gesekan
antara luka dengan kain,
sehingga dapat
memperparah kerusakan
integritas kulit
4. Pemberian obat topical
yang sesuai dapat menjadi
pelindung area luka dari
agens infeksi dan
mempercepat
 penyembuhan
2. Nyeri akut b.d agens cedera Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi tanda tanda vital 1. Untuk mengetahui keadaan
d.d terdapat lesi basah pada keperawatan selama 2x24 jam 2. Kaji nyeri klien secara umum pasien
daerah genitalia nyeri dapat teratasi dengan komprehensif 2. Untuk mngetahui
kriteria hasil : 3. Ajarkan teknik relaksasi perkembangan nyeri yang
- Klien mengatakan nyeri kepada klien dikeluhkan klien
berkurang 4. Lakukan kompres basah 3. Teknik relaksasi digunakan
- Klien tidak tampak terbuka pada lesi yang agar focus klien teralihkan
meringis terdapat didaerah genitalia dari rasa nyeri
- Lesi pada genitalia 4. Diharapkan lesi dapat
mongering mengering ddan terhindar
dari infeksi

3. Gangguan persepsi sensori Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji keluhan pada mata klien 1. Agar dapat mengetahui
(kelainan penglihatan) b.d keperawatan selama 2x24 jam 2. Lakukan pembersihan mata seberapa jauh
terdapat kelainan pada mata tidak terjadi infeksi teratasi dengan irigasi secara teratur perkembangan keluhan
d.d pada kedua mata terasa dengan kriteria hasil : 3. Pertahankan tindakan septik klien
silau dan keluar kotoran - Klien mengatakan silau dan aseptik 2. Menghindari terjadinya
pada mata berkurang 4. Kolaborasi dengan dokter infeksi serta membuat klien
- Tidak keluar kotoran pada mengenai pemberian obat lebih nyaman
mata untuk mata (dexamethasone 3. Tindakan septik dan
- Konjungtiva merah muda 3x1) aseptic diakukan untuk
menghindarkan terjadinya
penularan penyakit dari
perawat kepasien ataupun

4. Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
b.d ketidakmampuan
pemasukan nutrisi d.d pada
mulut terdapat stomatitis
disertai dengan adanya krusta
sangullesa
5. Resiko Infeksi b.d pertahanan
tubuh primer tidak adekuat d.d
adanya lesi pada daerah
sebaliknya
4. Diharapkan dengan
pemberian antibiotic dapat
mempercepat
penyembuhan dan
terhindar dari infeksi
Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji keluhan pada mulut 1. Agar mengetahui
keperawatan selama 2x24 jam klien sejauhmana perkembangan
ketidakseimbangan nutrisi 2. Monitor intake makanan keluhan yang dialami klien
dapat teratasi dengan kriteria 3. Berikan makanan dalam 2. Untuk mengetahui
hasil : porsi sedikit tapi sering kesesuaina makanan yang
- Porsi makan habis 1 porsi 4. Sajikan makanan selagi masuk
- Rasa perih pada mulut hangat 3. Makanan dengan porsi
berkurang 5. Kolaborasi dengan ahli gizi kecil lebih mudah
- Stomatitis dan krusta mengaenai makanan sesuai dikonsumsi saat pasien
berkurang program mengalamai aoreksia
4. Makanan yang masih
hangat dapat meningkatkan
selera makan
5. Untuk menentukan
kandungan/kebutuhan
makanan yang sesuai
Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor tekanan darah, 1. Perubahan tanda
keperawatan selama 2x24 jam nadi,suhu, dan status vital,terutama suhu
resiko dapat teratasi dengan pernafasan dengan tepat merupakan komplikasi
genitalia kriteria hasil : 2. Monitor karakteristik
- Tidak terdapat tanda dan luka,termasuk drainase,
gejala infeksi warna,ukuran, dan bau
- Jumlah leukosit dalam 3. Monitoring leukosit
batas normal (5000 - 4. Batasi jumlah pengunjung
10.000/mm ) 5. Anjurkan pengunjung untuk
mencuci tangan pada saat
memasuki dan meninggalkan 4. Pengunjung
ruangan pasien
6. Ajarkan pasien dan keluarga
mengenai tanda dan gejala
infeksi dan kapan harus
melaporkannya kepada
penyedia perawatan
kesehatan
lanjut untukterjadinya
infeksi
2. Karakteristik luka
dapatmenjadi indikator
adanya infeksi
3. Untuk mengetahui tanda
peningkatan infeksi
dapatmeningkatkan
resikokontaminasi silang
5. Mencuci tangan
dapatmeminimalkan
adanyakontaminasi silang.
6. Pasien dan keluarga
dapatkooperatif
danmengantisipasi faktor
resikoterjadinya infeksi.
III. IMPLEMENTASI

No. Tanggal dan Jam Jam No. DX Tindakan Nama/TTD

1 Minggu, 10.00
1 November 2020
2 10.00
3 10.00
4 10.00
5 10.00
6 10.00
7 10.00
8 10.00
9 10.15
2,5 Mengobservasi tanda-tanda vital
E/ TD : 120/80 mmHg
Nadi: 88x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 37,3 oC Syifa nh
1 Mengkaji keluhan pada kulit klien
E/ klien mengatakan masih terasa gatal
diseluruh kulit tubuhnya, masih
tampak ada brutus, erupsi dan kemeran
pada kulit tubuh Syifa nh
5 Monitor karakteristik luka,termasuk
drainase, warna,ukuran, dan bau
E/ lesi pada genitalia masih tampak
basah Syifa nh
1 Menganjurkan klien untuk
menggunakan pakaian yang longgar
E/ klien mengerti apa yang dianjurkan Syifa nh
2 Mengkaji nyeri klien secara
komprehensif
E/ klien mengatakan masih terasa nyeri
pada daerah genitalia Syifa nh
2 Mengajarkan teknik relaksasi kepada
klien
E/ klien mengerti dan dapat melakukan
tarik nafas dalam Syifa nh
5 Menganjurkan pengunjung untuk
mencuci tangan pada saat memasuki
dan meninggalkan ruangan pasien
E/ Keluarga mengatakan mengerti apa
yang dianjurkan perawat Syifa nh
3 Mengkaji keluhan pada mata klien
E/ klien mengatakan matanya masih
silau, tampak keluar kotoran pada mata Syifa nh
3 Melakukan pembersihan pada mata
 dengan irigasi
E/ klien tampak tennag dan kooperatif Syifa nh
10 12.00 4 Mengkaji keluhan pada mulut klien
E/ klien mengatakan kesulitan untuk
makan, terdapat stomatitis dan krusta
pada mulut Syifa nh
11 12.00 4 Memberikan makanan dalam porsi
sedikit tapi sering
E/ klien tampak mau makan Syifa nh
12 12.00 4 Menyajikan makanan selagi hangat
E/ klien tampak mau makan Syifa nh
13 12.15 4 Mengkaji intake makanan
E/ klien mengatakan makan habis ½
porsi Syifa nh
14 12.15 3 Memberikan obat dexametasone via
oral
E/ klien kooperatif saat meminum obat Syifa nh
15 12.15 1 Mengoleskan lotion pada seluruh kulit
tubuh klien
E/ klien mulai tampak tenang Syifa nh
16 14.00 2,5 Mengobservasi tanda-tanda vital
E/ TD : 118/79 mmHg
Nadi: 91x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 37,2 oC Syifa nh
17 14.10 5 Mengajarkan pasien dan keluarga
mengenai tanda dan gejala infeksi dan
kapan harus melaporkannya kepada
penyedia perawatan kesehatan Syifa nh
E/ Pasien dan keluarga mengatakan
mengerti dengan apa yang diajarkan
perwat
18 14.15 4 Memberikan makanan sedikit tapi
sering
E/ klien tampak mau makan cemilan
yang diberikan Syifa nh
19 16.00 2 Mengkaji nyeri klien secara
 komprehensif
E/ klien mengatakan masih terasa nyeri
pada daerah genitalia, lesi tampak
masih basah Narita
20 16.00 2 Melakukan kompres basah terbuka
pada daerah genitalia
E/ klien tampak meringis Narita
21 17.00 4 Memberikan makanan dalam porsi
sedikit tapi sering
E/ klien tampak mau makan Narita
22 17.00 4 Menyajikan makanan selagi hangat
E/ klien tampak mau makan Narita
23 17.15 4 Mengkaji intake makanan
E/ klien mengatakan makan habis ½
porsi Narita
24 19.00 2 Mengobservasi tanda-tanda vital
E/ TD : 119/78 mmHg
Nadi: 84x/menit
RR : 21x/menit
Suhu : 37,5 oC Narita
25 20.00 1 Mengkaji keluhan pada kulit klien
E/ klien mengatakan gatal diseluruh
kulit tubuhnya masih terasa, masih
tampak brutus, erupsi dan kemeran
pada kulit tubuh Narita
26 20.00 2 Mengkaji keluhan pada mata klien
E/ klien mengatakan matanya masih
silau, tampak keluar kotoran pada mata Narita
27 20.15 3 Memberikan obat dexametasone via
oral
E/ klien kooperatif saat meminum obat Narita
28 20.15 1 Mengoleskan lotion pada seluruh kulit
tubuh klien
E/ klien mulai tampak tenang Narita
29 Senin, 2 November 07.00 2 Mengobservasi tanda-tanda vital
2020 E/ TD : 120/80 mmHg
Nadi: 86x/menit
 RR : 20x/menit
Suhu : 37,4 oC Syifa nh
30 07.00 1 Mengkaji keluhan pada kulit klien
E/ klien mengatakan gatal diseluruh
kulit tubuhnya sudah berkurang
sedikit, tampak brutus, erupsi dan
kemeran pada kulit klien mulai Syifa nh
berkurang
31 07.00 5 Monitor karakteristik luka,termasuk
drainase, warna,ukuran, dan bau
E/ lesi pada genitalia tampak mulai
mongering Syifa nh
32 07.00 3 Mengkaji keluhan pada mata klien
E/ klien mengatakan silau pada
matanya berkurang, tampak keluar Syifa nh
kotoran sedikit pada mata
33 07.15 3 Melakukan pembersihan pada mata
dengan irigasi
E/ klien tampak tenang dan kooperatif Syifa nh
34 07.15 4 Kaji keluhan pada mulut klien
E/ klien rasa perih saat makan mulai
berkurang, terdapat stomatitis dan
krusta pada mulut berkurang Syifa nh
35 07.15 4 Memberikan makanan dalam porsi
sedikit tapi sering
E/ klien tampak mau makan Syifa nh
36 07.15 4 Menyajikan makanan selagi hangat
E/ klien tampak mau makan Syifa nh
37 08.00 4 Mengkaji intake makanan
E/ klien mengatakan makan habis ½
porsi Syifa nh
38 08.00 2 Mengkaji nyeri klien secara
komprehensif
E/ klien mengatakan masih terasa nyeri Syifa nh
pada daerah genitalia, lesi tampak
mulai mengering
39 08.00 2 Melakukan kompres basah terbuka
 pada daerah genitalia Syifa nh
E/ klien tampak sedikit meringis
40 08.00 1 Menganjurkan klien untuk
menggunakan pakaian yang longgar
E/ klien mengerti apa yang dianjurkan Syifa nh
41 10.00 4 Memberikan makanan dalam porsi
sedikit tapi sering
E/ klien tampak mau makan cemilan Syifa nh
yang diberikan
42 12.00 4 Kaji keluhan pada mulut klien
E/ klien mengatakan rasa perih pada
mulut berkurang, terdapat stomatitis Syifa nh
dan krusta pada mulut berkurang
43 12.00 4 Memberikan makanan dalam porsi
sedikit tapi sering
E/ klien tampak mau makan Syifa nh
44 12.00 4 Menyajikan makanan selagi hangat
E/ klien tampak mau makan Syifa nh
45 12.15 4 Mengkaji intake makanan
E/ klien mengatakan makan habis ¾
porsi Syifa nh
46 12.15 3 Memberikan obat dexametasone via
oral
E/ klien kooperatif saat meminum obat Syifa nh
47 12.15 1 Mengoleskan lotion pada seluruh kulit
tubuh klien
E/ klien mulai tampak tenang Syifa nh
49 14.00 2,5 Mengobservasi tanda-tanda vital
E/ TD : 118/79 mmHg
Nadi: 91x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 37,2 oC Syifa nh
49 14.00 4 Memberikan makanan sedikit tapi
sering
E/ klien tampak mau makan cemilan
yang diberikan Syifa nh
50 16.00 2 Mengkaji nyeri klien secara
 komprehensif
E/ klien mengatakan nyeri pada daerah
genitalia sudah berkurang, lesi tampak
mengering Narita
51 16.00 2 Melakukan kompres basah terbuka
pada daerah genitalia
E/ klien tampak meringis Narita
52 17.00 4 Kaji keluhan pada mulut klien
E/ klien rasa perih saat makan
berkurang, terdapat stomatitis dan
krusta pada mulut berkurang Narita
53 17.00 4 Memberikan makanan dalam porsi
sedikit tapi sering
E/ klien tampak mau makan Narita
54 17.00 4 Menyajikan makanan selagi hangat
E/ klien tampak mau makan Narita
55 17.15 4 Mengkaji intake makanan
E/ klien mengatakan makan habis 1
porsi Narita
56 18.00 5 Monitoring leukosit Narita
E/ Hasil lab. Leukosit 9.700/mm3
57 19.00 2,5 Mengobservasi tanda-tanda vital
E/ TD : 119/78 mmHg
Nadi: 84x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 37,5 oC Narita
58 20.00 1 Mengkaji keluhan pada kulit klien
E/ klien mengatakan gatal diseluruh
kulit tubuhnya berkurang, tampak
brutus, erupsi dan kemeran pada kulit
berkurang Narita
59 20.00 3 Mengkaji keluhan pada mata klien
E/ klien mengatakan silau pada
matanya berkurang, tampak kotoran
pada mata berkurang Narita
60 20.15 3 Memberikan obat dexametasone via
oral
 E/ klien kooperatif saat meminum obat Narita
61 20.15 1 Mengoleskan lotion pada seluruh kulit
tubuh klien
E/ klien mulai tampak tenang Narita

V. EVALUASI

Hari/ Tanggal No. Dx Evaluasi TDT/ Nama

Selasa, 3 November 2020 1 S : Klien mengatakan gatal berkurang
07.15 O : - Klien tidak nampak meringis
- Klien tidak tampak gelisah
- Brutus pada seluruh tubuh berkurang
- Erupsi pada kulit berkurang
- Kemerahan pada kulit tubuh berkurang
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
I:
1. Kaji keluhan pada kulit seluruh tubuh
2. Pantau adanya kelembaban atau keringan yang
berlebihan pada kulit
3. Anjurkan klien untuk menggunakan pakaian
yang longgar
4. Kolaborasi dengan dokter mengenai
pemberian obat topical ntuk kulit (lotion 3x1)
E : Brutusan dan erupsi hilang
R:- Syifa nh
Selasa, 3 November 2020 2 S : Klien mengatakan nyeri berkurang
07.15 O : - Lesi pada genitalia mengering
- Klien tidak tampak meringis
 A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan Syifa nh
Selasa, 3 November 2020 3 S : Klien mengatakan silau pada mata berkurang
07.15 O : - Tidak keluar kotoran pada mata
- Konjungtiva merah muda
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan Syifa nh
Selasa, 3 November 2020 4 S : Klien mengatakan rasa perih berkurang
07.15 O : - Porsi makan habis 1 porsi
- Stomatitis dan krusta berkurang
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan Syifa nh
Selasa, 3 November 2020 5 S:-
07.15 O : - Tidak terdapat tanda dan gejala infeksi
- Jumlah leukosit dalam batas normal (5000 -
10.000/mm )
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan Syifa nh