FORMULIR 2 No.

Kode :

KUESIONER
BADUTA

1. Hari/Tanggal Wawancara : ............................................................................

2. Tempat Wawancara : ............................................................................
3. Pewawancara : ............................................................................

Malang, .................................. 2020

Supervisor Pewawancara

NIP. NIM.

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
JURUSAN GIZI
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN GIZI DAN DIETETIKA
 2020
A. IDENTITAS IBU BADUTA
I. Karakteristik Ibu Baduta
1. Nama
2. Usia Tahun
3. BB , Kg
4. TB , cm
5. LILA , cm
6. Alamat
7. Agama
8. Pendidikan
a. Suami
b. Ibu
c. Lain-lain
9. Jumlah Anggota Keluarga Orang
10. Pekerjaan
a. Suami
b. Istri
c. Lain-lain
11. Pendapatan Keluarga
(Rata-rata pendapatan utama dan
sampingan perbulan)
a. Suami
b. Istri
c. Lain-lain

12. Riwayat Penyakit Ibu

13. Asupan Zat Gizi

Zat Gizi
No Ket
E (kkal) P (g) L (g) KH (g)
1 Kebutuhan
2 H1
3 H2
4 Rata-rata
5 AKG
6 % Konsumsi
 7 Kategori
II. Karakteristik Baduta
1. Nama
2. Jenis Kelamin
3. Tanggal Lahir - -
4. Umur (bulan) Bulan
5. Baduta ke
6. Jumlah Saudara
7. Berat Badan Sekarang , Kg
8. Berat Badan Lahir Kg
9. Panjang Badan Sekarang , cm
10. Panjang Badan Lahir , cm
11. Lingkar Kepala Sekarang , cm
12. Riwayat Penyakit Baduta

13. Indeks Status Gizi

Indeks Hasil Kategori
BB/U
TB/U
BB/TB

14. Asupan Zat Gizi

Zat Gizi
No Ket
E (kkal) P (g) L (g) KH (g)
1 Kebutuhan
2 H1
3 H2
4 Rata-rata
5 AKG
6 % Konsumsi
7 Kategori

B. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

1. Berapa usia ibu saat melahirkan bayi / baduta /
balita terakhir? Tahun
2. Berapa lama Ibu mengandung bayi/baduta/balita
tersebut? Bulan

3. Apakah selama kehamilan, Ibu mengkonsumsi

kapsul penambah darah?
a. Ya
 b. Tidak
4. Jika “ya”, berapa kali per bulan? Kali
5. Jika “tidak” apa alasannya?

6. Apakah selama kehamilan, Ibu pernah

memeriksakan kehamilan?
a. Pernah
b. Tidak pernah
 7. Jika “pernah”:
a. Berapa kali Ibu memeriksakan kehamilan
tersebut? Kali
b. Memeriksakan dimana?

8. Jika “tidak pernah”, apa alasannya?

a. Tidak tahu
b. Tidak mau
c. Tidak sempat
d. Tidak ada biaya
e. Lain-lain
9. Apakah ibu pernah mendapat kunjungan Yankes?
a. Pernah
b. Tidak pernah
10. Berapa kali mendapatkan kunjungan Yankes? Kali

C. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG BADUTA

1. Inisiasi Menyusui Dini
Apakah ibu melakukan inisiasi dini?
a. Ya
b. Tidak
Pemberian MP-ASI
Apakah baduta sudah diberikan MP-ASI?
a. Ya
b. Tidak
Sejak usia keberapa diberikan MP-ASI?
Bulan
Mengapa ibu memberikan MP-ASI sebelum 6 bulan?

Mengapa ibu memberikan MP-ASI setelah 6 bulan?

Apa jenis makanan yang pertama kali diberikan?

Apakah baduta pernah mengalami GTM?

a. Ya
b. Tidak
Jika “ya” berapa lama?
 Penimbangan baduta
3. Apakah bayi/baduta/balita memiliki buku KIA/KMS?
a. Ya
b. Tidak
Kapan terakhir kali ditimbang?

Berapa berat badan (BB) bayi/baduta/balita pada saat

terakhir ditimbang? , Kg
Pemberian Vitamin A
4. Pada saat baduta berumur 6-11 bulan, apakah sudah
diberi vitamin A berwarna biru?
a. Ya
b. Tidak
5. Pada saat baduta berumur 12-23 bulan, apakah sudah
diberi vitamin A berwarna merah?
a Ya
b Tidak

6. Jika “ya”, berapa frekuensi pemberian Vitamin A pada

baduta?
7. Jika “tidak” apa alasan tidak memberikan Vitamin A
pada baduta?
 Pemberian Imunisasi

5. Apakah baduta mendapatkan imunisasi?

a. Ya
b. Tidak
Jika iya, imunisasi apa yang pernah diberikan? (Ya/Tidak)
a. Hepatitis f. DPT-2
b. BCG g. Polio-3
c. Polio-1 h. DPT-3
d. DPT-1 i. Polio-4
e. Polio-2 j. Campak
Jika tidak, apa alasannya?
a. Tidak tahu
b. Tidak mau
c. Tidak sempat
d. Tidak ada biaya
e. Lain-lain

D. GAMBARAN POLA ASUH BADUTA

1. Siapa yang mengasuh baduta?
a. Ibu
b. Nenek
c. Anggota keluarga yang lain
d. Dititipkan orang lain
2 Apakah baduta rutin ditimbang di posyandu? (lihat
KMS)
a. Rutin
b. Tidak rutin
3 Jika “tidak rutin”, apa alasannya?
a. Tidak tahu
b. Tidak mau
c. Tidak sempat
d. Tidak ada biaya
 e. Lain-lain
4 Bagaimana berat badan baduta dalam 1 bulan
terakhir? (lihat buku KMS)
a. Naik
b. Tidak naik
5 Apakah baduta pernah mengalami sakit dalam
sebulan terakhir ini?
a. Pernah
b. Tidak pernah
6 Jika “pernah”, sakit apa?

E. GAMBARAN UMUM KELUARGA DAN BADUTA PENGETAHUAN,

KEBIASAAN IBU, SIKAP DAN LINGKUNGAN
I. Pengetahuan
1. Mulai usia berapa baduta boleh diberikan makanan
selain ASI?
a. 6 bulan 
b. 1 tahun 
c. 2 tahun 
d. > 2 tahun
2 Jadwal makan dalam sehari yang ideal adalah….
a. <1 kali
b. 1-2 kali
c. 2-3 kali
d. > 3 kali
3 Bahan makanan yang mengandung komposisi zat
gizi seimbang untuk anak adalah..
a. Makanan pokok, sayur, buah
b. Makanan pokok, lauk hewani, susu
c. Makanan pokok, lauk hewani, sayur, buah, susu
d. Makananan pokok, lauk nabati, lauk hewani,
sayur, susu

4 Contoh makanan yang termasuk komponen gizi

seimbang, yaitu…
a. Nasi, tempe, ayam
b. Nasi, tahu, sayur sop, susu
c. Nasi, tempe, tahu, sayur kangkung, susu
d. Nasi, ayam, tahu, sayur bayam, susu
5 Untuk melengkapi zat gizi seimbang, maka perlu
mengonsumsi bahan makanan yang baik dalam
pertumbuhan dan perkembangan anak, berasal dari
protein hewani, yaitu..
a. Singkong
b. Jeruk
c. Susu
d. Yoghurt
6 Susu mengandung zat gizi yang baik untuk
pertumbuhan tulang anak, yaitu…
a. Vitamin C
b. Vitamin A
c. Zat besi
d. Kalsium
7 Makanan yang tidak perlu dibatasi, yaitu..
a. Coklat
b. Permen
c. Minuman bersoda
d. Pisang
II. Kebiasaan
 Kebiasaan MP-ASI (6-23 Bulan)
8. Bentuk makanan apa yang saat ini diberikan kepada
baduta?
a. Bubur
b. Nasi tim
c. Nasi biasa
9. Berapa kali Ibu memberi makan baduta dalam kali
sehari?
10. Apakah baduta mengonsumsi buah?
a. Ya
b. Tidak
11. Jika “ya”, seberapa sering?
a. Setiap hari
b. Seminggu sekali
c. Sebulan sekali
d. Lain-lain
12. Jika “tidak”, apa alasannya?

13. Apakah baduta mengonsumsi sayur?

a. Ya
b. Tidak
14. Jika “ya”, seberapa sering?
a. Setiap hari
b. Seminggu sekali
c. Sebulan sekali
d. Lain-lain
15. Jika “tidak”, apa alasannya?

16. Bagaimana Ibu memperoleh makanan untuk bayi?

(beli/membuat sendiri)
17. Bagaimana cara Ibu menyimpan
makanan/minuman?
18. Apa yang biasanya Ibu lakukan jika ada MP-ASI
jika tidak habis?
a. Dipanaskan terlebih dahulu
b. Langsung diberikan
c. Lain-lain
II. Sikap
Isilah kolom dibawah ini dengan tanda checklist ()!
Keterangan : S (Setuju) TS (Tidak Setuju)
No Uraian S TS
.
19. Menurut saya penting memberikan MPASI tiga kali sehari
20. Menurut saya MP-ASI diberikan pada bayi ketika berusia >6
bulan
21. Menurut saya penting memperhatikan kelengkapan komposisi
zat gizi pada MPASI
22. Menurut saya penting untuk memperhatikan cara
pencucian/sterilisasi botol susu bayi
23. Menurut saya penting untuk mencuci bahan – bahan sebelum
membuat MPASI
Pertanyaan khusus bagi Ibu yang masih menyusui/ riwayat menyusui (bila
masih/sedang menyusui,maka pertanyaan dibawah ini diisi)
24. ASI saja tidak memenuhi kebutuhan makanan bayi sampai
dengan umur 6 bulan
25. Menurut saya susu formula lebih baik daripada ASI
26. Menurut saya makan sayur-sayuran dan kacang-kacangan
dapat memperlancar produksi ASI
27. Menurut saya menyusui mempercepat pemulihan kesehatan
Ibu
28. Menurut saya cara menyusui yang baik adalah secara
bergantian antara payudara kiri dan kanan
29. ASI diberikan sesering mungkin selama bayi mau menyusu

III. Lingkungan
1. Keadaan rumah (beri tanda “”)
No Karakteristik Ada Tidak Keterangan
30. Plafon
31. Ventilasi
32. Jamban
33. Lantai
34. Pencahayaan

2. Sumber air bersih?

a. Sumur terbuka
b. Sumur tertutup
c. PDAM
d. Sungai
 e. Mata air
3. Tempat BAB?
a. Jamban sendiri
b. Sungai
c. Lain-lain
4. Jarak kandang dengan rumah (bila ada) meter

5. Tempat pembuangan akhir sampah?

a. Sungai
b. TPA
c. Tanah kosong
d. Lain-lain

IV. Monitoring Garam

35. Jenis garam yang digunakan
a. Halus
b. Briket/Kotak
c. Grasak/Kasar
36. Nama/Merk Dagang
1. Ada ..........................
2. Tidak ada
37. Tempat Membeli Garam
a) Pasar
b) Warung
c) Tukang sayur
d) Lain - lain
 Formulir Food Recall 24 Jam

Kode : ............................... Hari ke : 1/2*

Nama Responden : ............................... Desa : ............................
Umur/Jenis Kelamin : ............................... Kecamatan : ............................
Kelompok Sasaran : Baduta/Balita/Buteki
Kondisi saat wawancara : Biasa / Hajatan / Hari Raya / Puasa / Sakit / Diit

Bahan Makanan
Ket.
Waktu Banyaknya
Nama Masakan
Makan Jenis
URT Gram

Pagi

Selingan

Siang

Selingan

Malam

Selingan

Ket: *Pilih dengan melingkari salah satu yang sesuai : Pewawancara

2. Apakah masih mendapat ASI?
a) Ya
b) Tidak
 3. Bila Ya, Frekuensi mendapat ASI:
Kali sehari semalam (24 jam)

Formulir Food Recall 24 Jam

Kode : ............................... Hari ke : 1/2*

Nama Responden : ............................... Desa : ............................
Umur/Jenis Kelamin : ............................... Kecamatan : ............................
Kelompok Sasaran : Baduta/Balita/Buteki
Kondisi saat wawancara : Biasa / Hajatan / Hari Raya / Puasa / Sakit / Diit

Bahan Makanan
Ket.
Waktu Banyaknya
Nama Masakan
Makan Jenis
URT Gram

Pagi

Selingan

Siang

Selingan

Malam

Selingan

Ket: *Pilih dengan melingkari salah satu yang sesuai : Pewawancara

 1. Apakah masih mendapat ASI?
a) Ya
b) Tidak
2. Bila Ya, Frekuensi mendapat ASI:
Kali sehari semalam (24 jam)

Formulir Frekuensi Makanan

Frekuensi Konsumsi Ket.

Nama Bahan Makanan >1x 1x / 4–6 1 – 3x / 1 x / 1x /
/ hari hari x / mgg mgg bln thn
1. Makanan Pokok
a. Beras/Nasi
b. Mie
c. Kentang
d. Singkong/Ubi
e. Roti Putih
f. Cereal
g. Havermut
h. Jagung
i. ..............................
j. ..............................
2. Lauk Hewani
a. Ikan segar
b. Ikan asin
c. Udang
d. Daging sapi
e. Daging kambing
f. Daging ayam
g. Telur ayam
h. Nugget
i. Sosis
j. ...............................
 k. ...............................
3. Kacang-kacangan dan
Olahannya
a. Kacang
Hijau
b. Kacang
Tanah
c. Tahu
d. Tempe
e. ...................
...........
f. ...................
...........
4. Sayur – sayuran
a. Bayam
b. Kangkung
c. Daun
Singkong
d. Sawi Hijau
e. Wortel
f. Kembang
Kol
g. Brokoli
h. Timun
i. Kacang
panjang
j. Buncis
k. ...................
...........
l. ...................
...........
5. Buah – buahan
a. Jeruk
b. Pepaya
c. Apel
d. Pisang
e. Mangga
f. ...................
...........
g. ...................
...........
6. Susu dan Hasil
Olahannya
a. Susu sapi
b. Susu
kemasan
c. Susu kental
manis
d. Susu bubuk
e. Yoghurt
f. Keju
g. Ice cream
7. Makanan/Jajanan/
/Snack
a. Hamburger
b. Pizza
c. Fried
Chicken
d. Spagheti
e. French
Fries
f. Donat
 g. Bakso
h. Siomay
i. Batagor
j. Pempek
k. Roti
l. Cake
m. Pudding
n. Coklat
o. ...................
...........
p. ...................
...........
8. Soft Drink
a. Coca-cola
b. Fanta
c. Sprite
d. Pepsi
e. Pop Ice
f. ..............................
g. ..............................
9. Suplemen/Jamu
a. Kratingden
g
b. Kukubima
Energi
c. Exstra jos
d. ...................
...........

Pengumpul Data