A.

Identitas pasien
Nama : Ny. S
Umur : 54 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : Tidak Sekolah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Status : Menikah
Alamat : Desa Sei Buluh Kec. Teluk Mengkudu, Kab. Serdang
Bedagai
Tanggal Masuk : 13 Oktober 2020
Jam Masuk : 12.27 WIB
No. Reg : 117.10.42
Dx.Medis : Asma

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. B
Umur : 60 Tahun
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Status : Menikah
Pendidikan Terakhir : Tidak Sekolah
Pekerjaan : Wiraswasta
Hub. dengan klien : Suami Klien

B. Riwayat Keperawatan
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan sesak nafas
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang ke Rumah Sakit dengan diantar suaminya. Keadaan pasien
lemas dan sesak nafas sejak semalam disertai pusing serta batuknya
 berdahak. Kemudian mendapatkan pelayanan diIGD Rumah Sakit sultan
agung Injeksi Metyl Prednisolon 1 Vial dan Ketorolac 1 Ampul, O2 kanul 2
liter/menit, Nebulizer menggunakan Ventolin dan Bisolvon 1 cc. Kemudian
jam 12.45 Wib dipindah di ruangan Baitul Izzah 1.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan belum pernah mengalami penyakit seperti ini. Pasien
mengatakan tidak mempunyai alergi pada makanan ataupun obat-obatan.
Pasien belum pernah pernah mendapatkan imunisasi. Pasien tidak
menggunakan atau mengkonsumsi obat-obatan.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada anggota yang pernah mengalami Asma yang
diderita pasien.
Genogram:

Keterangan: = Laki-Laki

= Perempuan

= Sudah Meninggal

= Klien
 = Ikatan Keluarga

5. Riwayat Kesehatan Lingkungan

Pasien mengeluh karena lingkungannya kurang mendukung banyaknya
saluran pembuangan air tidak berfungsi jadi disekitar rumahnya banyak
nyamuk, jadi keluarga dan klieen sangat sering membersihkan
rumahnya.karena keluarga mengerti akan pentingnya kebersihan serta setiap
seminggu sekali mengikuti kegiatan kerja bakti bersama.

C. Observasi dan pemeriksaan fisik (body system/ head to toe)

1. Pola persepsi dan menejemen kesehatan
Sebelum Sakit: Pasien mengatakan pada saat sehat mampu melakukan
aktifitas sehari-hari dengan baik. Pasien mandi 2X sehari secara mandiri,
keramas 2-3 X dalam seminggu, menggosok gigi 2X sehari pada saat pagi
dan sore.
Selama Sakit: Pasien tidak mengerti akan penyakit asma, karena keluarganya
tidak ada yang pernah sakit seperti ini, sehingga tidak pernah mengontrolkan
kesehatannya. Pada saat sakit seperti ini pasien melakukan kegiatan tetap
mandiri. Mandi tetap dengan mandi sendiri tetapi hanya pagi hari, tetapi
selama di rawat klien belum pernah keramas tetapi tetap gosok gigi 2X
sehari.

2. Pola aktifitas dan latihan

Sebelum sakit: pasien melakukan aktifitas sehari-hari tanpa bantuan orang
lain. Pasien tidak ada dalam kesulitan dalam makan, berpakaian, mandi,
eliminasi dll.
Selama sakit: pasien tetap dapat melakukan aktifitas dengan mandiri
walaupun dilakukan secara pelan dan hati-hati.
3. Pola istirahat dan tidur
Sebelum Sakit: pasien bisa tidur dalam 6-7 jam/hari, tidak mengalami
gangguan tidur.
 Selama sakit: kebutuhan tidur pasien terganggu, pasien hanya tidur ± 4
jam/hari, sering terbangun karena batuk dan sesak nafas.
4. Pola nutrisi/metabolic
Sebelum sakit: pasien makan 3x/hari, habis satu porsi, pasien minum 8-
10x/hari.
Selama sakit: pasien tetap makan dengan yang disesuaikan Rumah ssakit dan
selalu habis, dan pasien minumya juga ± 6 gelas/hari.
5. Pola Eliminasi
Sebelum sakit: pasien BAB lancar dan tidak sakit saat BAK dan lancar.
Selama sakit: pasien tetap bisa BAB sehari 2 kali dan BAK nya lancar
berwarna kuning jernih dan bau yang khas dan tidak merasa sakit saat BAK.
6. Pola persepsi dan kognitif
Pasien kesehatannya akan pulih seperti sedia kala,setelah pasien
mendapatkan perawatan dan penanganan selama dirawat inap diRumah sakit
Islam sultan agung, serta selalu sabar dan lapang dada dalam menghadapi
penyakitnya, dan pasien kurang mengerti akan pengetahuan tentang
pentingnya kesehatan tersebut.
7. Pola konsep diri
1) Konsep diri, pasien mengatakan suasana hatinya sedih karena
penyakitnya yang dialaminya.
2) Body image, pasien mengatakan tentang dirinya, tidak mengerti akan arti
kesehatan yang harus dijaga dan dirawatnya.
3) Ideal diri, pasien berharap bisa segera sembuh dan bisa cepat pulang agar
dapat kumpul dengan keluarganya,serta bisa bekerja lagi dilingkungan
sekitar rumahnya.
4) Harga diri, pasien tidak minder ataupun malu dalam berinteraksi dengan
perawat serta pasien lainnya, pasien juga bisa diajak kerjasama dalm
penyembuhan penyakitnya.
5) Aktualisasi diri, pasien menerima penyakitnya dengan tabah dan
menganggap sebagian ujian Allah SWT.
8. Pola peran dan hubungan
 Hubungan pasien dan keluarganya tetap harmonis serta hubungan dengan
masyarakat baik, terbukti saat pasien sakit banyak keluarga dan tetangga
yang berkunjung dan pasien mudah serta akrab kepada semua orang yang
ada disekitarnya.
9. Pola kebiasaan seksual
Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan dengan reproduksinya dan
pasien mempunyai 3 orang anak.
10. Pola pertahanan koping
Sebelum sakit: pasien mengatakan menghadapi masalahnya dengan bercerita
kepada anak serta suaminya.
Selama sakit: pasien mengatakan menanggapi masalahnya dengan
mendapatkan saran dari keluarganya, serta untuk mengambil keputusan
dengan suaminya.
11. Pola keyakinan dan kepercayaan.
Sebelum sakit: pasien mengatakan rajin sholat dan selalu ikut pengajian
minggu pagi.
Selama sakit: pasien mengatakan tidak pernah sholat,dikarenakan pasien
merasa dirinya kotor dan kurang bersih serta terganggu dengan banyak
orang. Hanya bisa berdoa diatas tempat tidur.
Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : lemah
2. Kesadaran : Composmentis
3. Tanda-tanda vital
Tekanan Darah: 150/100mmHg
RR : 32 x/menit
Nadi : 86 x/menit
Suhu : 36,4°C
4. Kepala
a. Bentuk Kepala: Mesochepal
b. Rambut dan kulit kepala: Penyebaran kurang merata, rambut tebal,
serta beruban, kulit kepala bersih, tidak ada lesi pada kulit kepala
lesi, rambut lembek, mudah rontok.
c. Mata:
 Konjungtiva tidak anemis
 Sclera tidak ikterik
 Reflex pupil baik
 Bentuk simetris
 Tidak menggunakan alat bantu ; kacamata ataupun lensa mata
d. Hidung
 Terpasang kanul O2 2 liter/menit
 Tidak ada pernafasan pada cuping hidung
 Tidak ada sumbatan pada saluran hidung
 Tidak ada gangguan polip dan peradangan
e. Telinga
 Bentuk simetris
 Tidak ada penumpukan serumen
 Respon pendengaran baik
 Tidak terdapat alat bantu pendengaran
 f. Mulut dan Tenggorokan
 Bibir kering, Pucat.
 Tidak ada perdarahan gusi
 Kebersihin gigi baik tidak ada caries gigi
 Tidak ada kesulitan berbicara
5. Dada
a. Jantung
Inspeksi: Ictus cordis tidak tampak, bentuk simetris.
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan, ictus cordis teraba, tetapi sakit dada
seperti (senut-senut)
Perkusi: Pekak
Auskultasi: Terdapat bunyi jantung murni antara I-II, tidak ada suara
tambahan, bising jantung (-), Gallap (-), Murmur (-)
b. Paru-paru
Inspeksi: Simetris, statis, tidak ada lesi, tidak ada retraksi otot-otot
tambahan intercosta saat bernafas.
Palpasi: Vocal fremitus teraba (getaran + paru kanan= paru kiri)
Perkusi: Suara Whezzing (paru kanan dan kiri)
Auskultasi: Vesikuler
6. Abdomen
Inspeksi: Bentuk perut datar dan tidak ada massa
Auskultasi: terdengar suara bising usus teraba 13X/menit
Perkusi: Tympani
Palpasi: tidak ada nyeri tekan,tidak ada massa.
7. Genetalia
Bersih dan tidak terpasang DC.
8. Ekstremitas
Superior : Tangan kiri terpasang infuse RL 20 tpm, tidak terdapat oedem,
tidak ada lesi.
Inferior : tidak ada varises, tidak ada oedem, dan tidak ada lesi.
D. Diagnostic test
Tanggal 8 Desember 2012
Pemeriksaan Hasil
Nilai Satuan Nilai Normal
Darah Rutin
Hemoglobin 15,3 g/dl 11,7 – 15,5
Hematokrit 46,2 % 33 – 45
Leukosit 6,9 Ribu/uL 3,6 – 11,0
Trombosit 226 Ribu/uL 150 – 440
GD/RH B/+
Imunoserologi (HbsAg) - -

Therapy 10/12/2012 Therapy 11/12/2012

Ondancentron 8 mg
Ranitidin 1 Ampul
OBH expectoran 3 X 1
Salbutamol 3 X 4 mg
Losartan 50 mg 1 X 1
Cipofloxsin tab 2 X 500 mg
Nebul : Ventolin dan Bisolvon 1 cc
Diit: Bubur
Ondancentron 8 mg
Ranitidin 1 Ampul
OBH expectoran 3 X 1
Salbutamol 3 X 4 mg
Losartan 50 mg 1 X 1
Cipofloxsin tab 2 X 500 mg
Nebul : Ventolin dan Bisolvon 1 cc
Diit: Bubur

Therapy 12/12/2012
Ondancentron 8 mg
Ranitidin 1 Ampul
OBH expectoran 3 X 1
Salbutamol 3 X 4 mg
Losartan 50 mg 1 X 1
Cipofloxsin tab 2 X 500 mg
Nebul : Ventolin dan Bisolvon 1 cc
Diit: Bubur
 E. Analisa datan dan sintesa data
Tanggal/ jam Data focus Problem Etiologi Ttd
10 Des 2012 Ds: pasien mengatakan Ketidakefektifa Keletihan
09.30 nafasnya sesak dan sakit n pola nafas otot
dadanya saat nafas. pernapasan
Do: TTV
TD: 150/100mmHg
RR: 32 x/menit
Nadi: 86 x/menit
Suhu : 36,4°C
Pasien lemah
Pasien nafasnya sesak
Pasien menggunakan
kanul oksigen 2
liter/menit
Pasien batuk berdahak
10.45 Ds: Pasien mengatakan Gangguan Pola Napas
istirahat tidur sering Tidur pendek
terganggu karena sering
merasakan sesak nafas
pada malam hari dan
batuk – batuk..
Do : Tidur hanya 4 jam.
Mata cowong.
Kurang bergairah dan
lemas.

11.05 Ds  : Nyeri Akut Agen Cidera

·    Pasien mengeluh sesak Biologis
nafas
·    Pasien mengatakan agak
susah bernafas.

Do  : 
·     Pasien sering terlihat
memegangi dadanya. 
RR: 32 x/menit

II. Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakefektifan pola nafas b/d Keletihan otot pernapasan
2. Gangguan Pola Tidur b/d Napas pendek
 3. Nyeri Akut b/d Agen Cidera Biologis
III. Intervensi
Tgl/jam Dx Tujuan & KH Intervensi Ttd

13 Okt 20 Dx. Setelah dilakukan 1. Monitor TTV dan

09.35 1 tindakan keperawatan KU
3x24 jam,klien dapat 2. Beri tindakan batuk
menunjukkan jalan efektif
nafas menjadi efektif 3. Berikan minum air
dengan kriteria hasil : hangat
        tidak ada sekresi 4. Anjurkan banyak
lender/sputum minum air
        Respirasi 18-20 5. Kolaborasikan
x/menit dengan pemberian
        Tidak ada retraksi otot nebulizer
bantu bantu dada

10.50 Dx. Setelah dilakukan 1. Jelaskan pentingnya

2 tindakan keperawatan istirahat da perlunya
3x24 jam,klien keseimbangan
menunjukkan tidur aktivitas dan
menjadi nyaman istirahat
dengan criteria hasil : 2. Bantu pasien
        Kelelahan dan memilih posisi
kelemahan menurun nyaman untuk
        Aktivitas meningkat istirahat / tidur
        Tidur menjadi 3. Bantu aktivitas
nyaman. perawatan diri yang
diperlukan
4. Anjurkan posisi
tidur semi fowler
(1/2 duduk)
11.10 Dx. Setelah dilakukan 1. Monitor TTV dan
KU
3 tindakan keperawatan
2. Berikan tindakan
 3x24 jam,klien nyeri nyaman (perubahan
posisi, latihan
akan hilang dengan
nafas)
kriteria hasil : 3. Tekan dada selama
batuk
Nyeri pasien terkontrol
Aktivitas pasien
meningkat,
Pasien bisa istirahat

IV. Implementasi

Tanggal/ Dx.Ke Implementasi Respon Klien Ttd

jam p
13 Okt Dx. 1 1. Memonitor TTV dan KU S: TD: 150/100mmHg
20
2. Memberikan tindakan batuk RR: 32 x/menit
09.40
efektif Nadi: 86 x/menit
3. Memberikan minum air Suhu : 36,4°C
hangat O: Pasien lemah
4. Menganjurkan banyak Pasien nafasnya sesak.
S: klien mengatakan bersedia
minum air dilakukan batuk efektif
5. Mengkolaborasikan dengan O: klien mendengarkan dan
mengikuti perintah.
pemberian nebulizer S: klien mengatakan akan minum
air hangat
O: klien minum the hangat yang
disediakan RS.
S: klien mengatakan bersedia
menggunakan nebulizer.
O: klien membawa kantung
plastikdan meludahkan dahak
selama diberikan nebulizer.
11.00 Dx. 2 1. Menjelaskan pentingnya S: Klien mengatakan sulit untuk
tidur.
istirahat da perlunya
O: klien lemah dan kurang
keseimbangan aktivitas dan bergairah.
istirahat
S: klien mengatakan lebih mudah
2. Membantu pasien memilih tidur kalau matanya ditutup kain.
O: klien tidur dengan matanya
posisi nyaman untuk
ditutup kain yang dibawanya.
 istirahat / tidur
3. Membantu aktivitas
perawatan diri yang
diperlukan
4. Menganjurkan posisi tidur
semi fowler (1/2 duduk)
11.20 Dx. 3 1. Memonitor TTV dan KU
2. Memberikan tindakan
nyaman (perubahan posisi,
latihan nafas)
3. Menekankan dada selama
batuk
S: pasien mengatakan tidurnya
bisa tenang dan enak kalau
spreinya diganti tiap pagi.
O: klien menginginkan
selimutnya dan sarung bantal
diganti.
S: klien mengatakan bersedia
tidur setengah duduk.
O: klien istirhat setengah duduk/
semi fowler.
S: TD: 150/100mmHg
RR: 32 x/menit
Nadi: 86 x/menit
Suhu : 36,4°C
O: klien mrnrksn dadanya.
RR: 32 x/menit
S: klien bersedia dengan teknik
nafas dalam
O: klien kooperatif dan
menirukan apa yang dijelaskan.
S: klien bersedia memegangi
dadanya atu menekan saat batuk.
O: klien kooperatif dan
mengikuti.

V. EVALUASI

Tanggal/ jam Dx kep Evaluasi Ttd

13/10/2020 Dx. 1 S : klien mengatakan lega dan bisa bernafas
14.00 (setelah diberi air hangat)
Sering mengeluarkan secret (setelah latihan batuk
efektif)

O :  Pasien bernafas 22 x/menit

Sekret warna putih agak encer

A :  Masalah teratasi sebagian

P :  Lanjutkan intervensi

- melebarkan jalan nafas

 - tindakan batuk efektif
- Memberikan minum air hangat
14.05 Dx. 2 S : klien mengatakan  nyaman degan posisi tidur
semi fowler
O :  Wajah tampak segar, nafas normal
A :  Masalah teratasi
P :  Pertahankan kondisi pasien

14.10 Dx. 3 S: pasien mengatakan sesak nafasnya berkurang

dan sudah tidak susah lagi.
O: TD: 130/90 mmHg
RR: 22 x/menit
S: 36,7°C
N: 88 x/menit
Klien mudah bernafas dan tidak memegangi
dadanya ssat bernafas.
·    Pasien mengatakan agak susah bernafas.
A: masalah teratasi
P: Pertahankan intervensi
- tindakan nyaman (perubahan posisi, latihan
nafas)
- Menekankan dada selama batuk