1. Tn.

MG; 21 tahun; 50 Kg; 160 cm

S: Pasien diantar ke RS dengan tidak sadar setelah terkena listrik tegangan tinggi saat kerja dan jatuh
dari ketinggian 15 M.

O:

A: clear, C spine stabile

B: RR: 36x/menit, SpO2: 65%, pergerakan dada simetris, bunyi napas vesicular menurun, rhonki (-),
wheezing (-)

C: TD: 70/40mmhg, Nadi: 131x/menit, CRT >2 , akral teraba dingin

D: GCS E1V1M1, pupil ishokor, reflex cahaya (+)

E: combutio region facialis, , umblicalis dan manus dextra dan sinistra

A:

- Trauma listrik grade IV

- Cedera otak berat

P:

- Pasang IV line
- Pasang kateter urin
- Metamizole 1 gr/8jam/IV
- Rawat luka combutio dan oles dengan salep silver sulvadiazin
- Konsul sp. An

2. Ny. EB; 75 thn; 160 Cm; 60 Kg

S: Pasien dirujuk dari puskesmas dengan keluhan batuk 1 minggu SMRS. Lendir sulit keluar. Tidak ada
sesak napas, tidak ada demam.

RPO: neurobion, vit B 12 , GG, Ranitidin

RPD: -

O:

TD: 150/60 mmHg

HR: 130x/menit

RR: 20x/menit

Suhu: 37,1°C

SpO2: 94%
Mata: konjungtiva anemis (+/+) , sclera ikterik (-)

Leher: JVP 5+2 cm H2O

Pulmo: Vesikuler, Rhonki (-), Wheezing (-)

Cor: BJ I/II regular, gallop (-), murmur (-)

Abdomen: BU (+). Soepl, nyeri tekan (-)

Extremitas : akral hangat, edema dorsum pedis (+/+) , crt <2”

Pemeriksaan Lab:

Hb: 6 gr/dL

Assessment :

- CAP dd/ TB Paru dgn infeksi sekunder

- Anemia
- Gizi kurang

P:

- IVFD Nacl 0,9% 500 cc/8 jam

- Ceftriaxone 1x2 gr/IV
- Metronidazole 3x500 mg/IV
- R/H/Z/E : 450/300/1000/1000
- Vit B 1X10 mg
- Paracetamol 3x500 mg/po
- Diet lunak 1800 cc
- Transfusi WBC sampai target HB >8 gr/Dl

3. Tn. JY; 70 thn; 160 Cm; 65 Kg

S: batuk kering sejak 2 minggu lalu. Batuk kering disertai sesak 2 minggu yang lalu dan demam 1 minggu,
demam hilang timbul.

RPO: -

RPD: Diabetes

O:

TD: 120/80 mmHg

HR: 86x/menit

RR: 22x/menit
Suhu: 36,7°C

SpO2: 96%

Mata: konjungtiva anemis (-/-) , sclera ikterik (-)

Leher: JVP 5+2 cm H2O

Pulmo: Vesikuler, Rhonki (-), Wheezing (-)

Cor: BJ I/II regular, gallop (-), murmur (-)

Abdomen: BU (+). Soepl, nyeri tekan (-)

Extremitas : akral hangat, edema (-) , crt <2”

Pemeriksaan Lab:

GDS : 252 mg/dL

Assessment :

- TB Paru dengan infeksi sekunder

- Diabetes

P:

- IVFD Nacl 0,9% 500 cc/8 jam

- Ceftriaxone 1x2 gr/IV
- Metronidazole 3x500 mg/IV
- R/H/Z/E : 450/300/1000/1000
- Vit B 1X10 mg
- Paracetamol 3x500 mg/po
- Diet lunak 1800 cc
- Transfusi WBC sampai target HB >8 gr/dL

4. Tn. AS; 46 thn; 170 Cm; 60 Kg

S : Demam menggigil sejak 10 hari yang lalu. Demam tiap 48 jam di sore hari, terakhir demam kemarin
sore. Sebelumnya pasien batuk sejak 13 hari yang lalu, batuk kering, tidak ada sesak, namun ada nyeri
dada saat batuk. tidak ada penurunan indera penciuman.

RPO: panadol

RPD: -

Riwayat perjalanan : Pasien dari Ambon 4 hari yang lalu.

O:

TD: 130/70 mmHg

HR: 102x/menit

RR: 22x/menit

Suhu: 36,5°C

SpO2: 93% (room air)

Mata: konjungtiva anemis (-/-) , sclera ikterik (-)

Leher: JVP 5-2 cm H2O

Pulmo: Vesikuler, Rhonki (-), Wheezing (-)

Cor: BJ I/II regular, gallop (-), murmur (-)

Abdomen: BU (+). Soepl, nyeri tekan (-)

Extremitas : akral hangat, edema (-) , crt <2”

Pemeriksaan Lab:

RDT Covid-19: non-reaktif

Assessment :

- Febris h-10 suspek covid

- Suspek DF dd/ Malaria dd/ thypoid

P:

- Rawat ruang COVID

- Azitromycin 1x500 mg/po
- Inj. Ceftriaxone 2 gr/24 jam/IV
- Paracetamol 3x500 mg/po
- Vit C 3x500 mg/po
- Lactulac 3x15 ml/po
- Microlax extra
- Omeprazole 2x20 mg/po
- Sucralfat 3x15 cc/po
- Rontgen Thorax

5. Tn. LD; 35 thn; 160 Cm; 60 Kg

S: nyeri pinggang kanan sejak 1 minggu yang lalu. Nyeri pinggang terus menerus dan menjalar ke
selangkangan, makan-minum baik. BAB lancar, BAK hanya 3x sehari dan sedikit.
RPO: anti nyeri

RPD: -

RPK : kurang minum air

O:

TD: 120/80 mmHg

HR: 112x/menit

RR: 22x/menit

Suhu: 36,7°C

SpO2: 96%

Mata: konjungtiva anemis (-/-) , sclera ikterik (-)

Leher: JVP 5+2 cm H2O

Pulmo: Vesikuler, Rhonki (-), Wheezing (-)

Cor: BJ I/II regular, gallop (-), murmur (-)

Abdomen: BU (+). Soepl, nyeri tekan (-), Flank Test Kanan (+)

Extremitas : akral hangat, edema (-) , crt <2”

Pemeriksaan Lab:

Pemeriksaan kehamilan : negative

Assessment :

Batu saluran kemih dd/ ISK

P:

- Ivfd EL 20 tpm
- Ranitidin 1 amp extra
- Ketorolac 1 amp extra
- Ondancentron 1 amp extra
- Paracetamol 3x500 mg/po
- Natrium diklofenak 3x1 tab

6. Tn. JR; 59 thn; 165 Cm; 70 Kg

S:

- Nyeri kaki kiri

- Tidak ada demam
- Makan-minum baik
- BAK lancar
- Belum BAB sejak 3 hari yang lalu

O:

TD: 110/80 mmHg

HR: 80x/menit

RR: 20x/menit

Suhu: 37°C

SpO2: 96%

Mata: konjungtiva anemis (-/-) , sclera ikterik (-)

Leher: JVP 5-2 cm H2O

Pulmo: Vesikuler, Rhonki (-), Wheezing (-)

Cor: BJ I/II regular, gallop (-), murmur (-)

Abdomen: flat BU (+). Soepl, nyeri tekan (-)

Extremitas : akral hangat, edema pedis sinsitra, ulcus pedis sinistra

Pemeriksaan Lab:

GDP : 120 mg/dl

Assessment :

- Ulcus dan ganggren pedis sinistra

- DM tipe II

P:

- IVFD Nacl 0,9% 500 cc/24 jam

- Ceftriaxone 1x2 gr/IV
- Metronidazole 3x500 mg/IV
- Levemir 1 x20 U
- Novorapid 3x10 U
- Paracetamol 3x500 mg/kp
- Pro debridement ulcus pedis

7. Ny. FF; 58 thn; 155 Cm; 60 Kg

S : nyeri pada pinggang kiri yang menjalar ke paha kiri sejak 1 minggu lalu. Nyeri saat beraktivitas dan
menghilang saat istirahat. Tidak ada demam. Makan-Minum baik. BAB-BAK baik.

RPO: -

RPD: spondilosis

O:

TD: 120/80 mmHg

HR: 88x/menit

RR: 20x/menit

Suhu: 36,6°C

SpO2: 99%

Mata: konjungtiva anemis (-/-) , sclera ikterik (-)

Leher: JVP 5+2 cm H2O

Pulmo: Vesikuler, Rhonki (-), Wheezing (-)

Cor: BJ I/II regular, gallop (-), murmur (-)

Abdomen: BU (+). Soepl, nyeri tekan (-)

Extremitas : akral hangat, edema (-) , crt <2”

Assessment :

- spondilosis

P:

- IVFD RL 500 cc/24 jam

- Metamizole 1 gr/8 jam/IV
- Omeprazole 40 mg/24 jam/IV
- Asam mefenamat 500 mg/8jam/po
- Rawat ruangan

8. Ny. ER; 42 thn; 165 Cm; 65 Kg

S: sulit tidur sejak 4 bulan. Susah untuk memulai tidur. Sulit tidur disertai dengan lemas sejak 1 minggu
terakhir ini.

RPO: diazepam yang diberikan dari RS Tual

RPD: -

O:

TD: 100/80 mmHg

HR: 89x/menit

RR: 20x/menit

Suhu: 36,7°C

SpO2: 98%

Mata: konjungtiva anemis (-/-) , sclera ikterik (-)

Leher: JVP 5-2 cm H2O

Pulmo: Vesikuler, Rhonki (-), Wheezing (-)

Cor: BJ I/II regular, gallop (-), murmur (-)

Abdomen: BU (+). Soepl, nyeri tekan (-)

Extremitas : akral hangat, edema (-) , crt <2”

Assessment :

- insomnia

P:

- IVFD Nacl 0,9% 500 cc + neurobion 1 amp 20 tpm

- Inj. Diphenhidramin 10 mg/IV extra
- Alprazolam 1 x0,5 mg (malam)

9. Nn. MT; 18 tahun; 50 Kg; 150cm

S: Pasien diantar ke IGD RS dengan nyeri perut setelah mengalami KLL dan terbentur stang motor. Nyeri
perut pada seluruh lapan perut dan disertai dengan luka lecet pada lengan.

O:

A: clear, C spine stabile

B: RR: 24x/menit, SpO2: 96%, pergerakan dada simetris, bunyi napas vesicular menurun, rhonki (-),
wheezing (-)

C: TD: 100/70mmhg, Nadi: 120x/menit, CRT <2, Akral teraba hangat

D: GCS 15, pupil ishokor, reflex cahaya (+)

E: vulnus ekskoriatum di region antebrachii dextra dan sinistra

Pemeriksaan penunjang :

USG FAST : cairan minimal pada perut

A:

- Trauma tumpul abdomen

P:

- IVFD Nacl 0,9% 500 cc/12 jam

- Pasang kateter
- Pasien dipuasakan
- Observasi KU, TTV, lingkar perut

10. Tn. CB; 51 thn; 175 Cm; 65 Kg

S: perut tegang seperti papan sejak 10 jam yang lalu SMRS. Pasien juga sulit mmbuka mulit sejak 3 hari
yang lalu disertai sulit makan dan belum BAB sejak 5 hari yang lalu. BAK Lancar.

RPO: -

RPD: tertusuk paku 4 bulan yang lalu dan sering mengorek-ngorek gigi yang berlubang dengan tusuk gigi.

Hipertensi (+), DM (+), Kolesterol (+)

O:

TD: 200/110 mmHg

HR: 101x/menit

RR: 20x/menit

Suhu: 36,4°C

SpO2: 92%

Mata: konjungtiva anemis (-/-) , sclera ikterik (-)

Mulut : trismus 3 jari

Leher: JVP 5-2 cm H2O, pembesaran KGB (-)

Pulmo: Vesikuler, Rhonki (-), Wheezing (-)

Cor: BJ I/II regular, gallop (-), murmur (-)

Abdomen: Flat, BU (+), opistotonus (+)

Extremitas : akral hangat, edema (-) , crt <2”

Assessment :

Tetanus

P:

- Oksigen 2 LPM
- IVFD Nacl 0,9% 500 cc/24 jam
- Injeksi ATS/tetagam
- Inj. Penicillin procain 2x1,5 juta/IM
- Inj. Metamizole 1 gr/8 jam/iv
- Pasang NGT
- Pasang Cathether
- Rawat ruang gelapq

11. An. RB;8 thn; 140 Cm; 25,6 Kg

S: muntah berkali-kali setelah makan ikan. Muntah berisi makanan. Muntah disertai dengan nyeri perut
seperti melilit. BAB cair 1x, warna coklat, tidak ada darah dan lendir. Demam (-)

RPO: -

RPD: -

RPK : Ibu dan saudaranya mengalami hal yang sama setelah makan ikan yang sama

O:

HR: 101x/menit

RR: 20x/menit

Suhu: 36°C

SpO2: 99%

Mata: konjungtiva anemis (-/-) , sclera ikterik (-)

Leher: JVP 5-2 cm H2O

Pulmo: Vesikuler, Rhonki (-), Wheezing (-)

Cor: BJ I/II regular, gallop (-), murmur (-)

Abdomen: BU (+). Soepl, nyeri tekan (-)

Extremitas : akral hangat, edema (-) , crt <2”

Assessment :

- Vomitus ec susp. Food poisoning

P:

- IVFD RL 500 cc/24 jam loading 20 cc/KgBB

- Ondancentron 3,8 gr/IV extra
- Domperidone 7 mg/8 jam/po
- Paracetamol 250 mg/8 jam/po
- Oralit 200 ml tiap muntah

12. An.DB; 10 thn; 150 Cm; 28Kg

S: Muntah 6x sejak makan ikan. Muntah berisi makanan & 1x terdapat ulat. Muntah disertai nteri perut.
Tidak ada BAB cair. Demam (-)

RPO: -

RPD: -

RPK : Ibu dan saudaranya mengalami hal yang sama setelah makan ikan yang sama

O:

HR: 93x/menit

RR: 20x/menit

Suhu: 36,5°C

SpO2: 99%

Mata: konjungtiva anemis (-/-) , sclera ikterik (-)

Leher: JVP 5-2 cm H2O

Pulmo: Vesikuler, Rhonki (-), Wheezing (-)

Cor: BJ I/II regular, gallop (-), murmur (-)

Abdomen: BU (+). Soepl, nyeri tekan (-)

Extremitas : akral hangat, edema (-) , crt <2”

Assessment :

- Vomitus ec susp. Food poisoning

P:

- Domperidone 7 mg/8 jam/po

- Paracetamol 250 mg/8 jam/po
- Oralit 200 ml tiap muntah

13. Ny. ;8 thn; 140 Cm; 25,6 Kg

S: muntah 8x sejak makan ikan. Muntah berisi makan. Muntah disertai nyeri perut yang melilit.

RPO: -

RPD: -

RPK : kedua anaknya juga mengalami hal yang sama setelah makan ikan

O:

TD: 110/70 mmHg

HR: 97x/menit

RR: 20x/menit

Suhu: 36,7°C

SpO2: 97%

Mata: konjungtiva anemis (-/-) , sclera ikterik (-)

Leher: JVP 5-2 cm H2O

Pulmo: Vesikuler, Rhonki (-), Wheezing (-)

Cor: BJ I/II regular, gallop (-), murmur (-)

Abdomen: BU meningkat. Soepl, nyeri tekan region lumbal Dextra

Extremitas : akral hangat, edema (-) , crt <2”

Assessment :

- Vomitus ec susp. Food poisoning

P:

- IVFD Nacl 500 cc 20 tpm

- Ketorolac amp/8 jam/IV
- Ranitidin amp/8 jam/IV Extra
- Omeprazole 20 mg/24 jam/po
- Cotrimoxazole 480/12 jam/po
- Domperidone 10 mg/8 jam/po

14. Ny. VR; 42 thn; 155 Cm; 65Kg

S: Batuk berisi darah sebanyak 200 cc disertai sesak sejak 15 menit yang lalu. Tidak ada demam, tidak
ada keringat malam hari, tidak ada penurunan berat badan. Makan-minum baik. BAB dan BAK lancar.

RPO: -

RPD: sebelumnya pernah mengalami hal yang sama beberapa tahun yang lalu.

RPK : -

O:

TD: 120/70 mmHg

HR: 102/menit

RR: 20x/menit

Suhu: 36,5°C

SpO2: 99%

Mata: konjungtiva anemis (-/-) , sclera ikterik (-)

Leher: JVP 5-2 cm H2O

Pulmo: Vesikuler, Rhonki (+/+), Wheezing (-)

Cor: BJ I/II regular, gallop (-), murmur (-)

Abdomen: BU (+). Soepl, nyeri tekan (-)

Extremitas : akral hangat, edema (-) , crt <2”

Assessment :

- Hemaptoe ec CAP dd/ TB paru

P:
- Oksigen Nasal Kanul 3 LPM
- IVFD RL 500 cc/24 jam
- Asam tranexamat 500 mg/IV
- Codein 10 mg/po
- Vit K 10 mg/IV
- Foto thorax

15. Tn. RL; 71 thn; 170 Cm; 85 Kg

S: Sesak sejak 2 hari SMRS. 1 minggu sebelumnya mengalami Batuk Pilek. Batuk berdahak, lendir warna
bening. Selain itu juga mengalami perut terasa penuh dan sakit pada perut kiri atas disertai mual dan
muntah sebanyak 1x.

RPO: -

RPD: Asma (+)

O:

TD: 110/70 mmHg

HR: 101x/menit

RR: 20x/menit

Suhu: 36°C

SpO2: 75%

Mata: konjungtiva anemis (-/-) , sclera ikterik (-)

Leher: JVP 5-2 cm H2O

Pulmo: Vesikuler, Rhonki (+/+), Wheezing (+/+)

Cor: BJ I/II regular, gallop (-), murmur (-)

Abdomen: BU (+). Soepl, nyeri tekan (-)

Extremitas : akral hangat, edema (-) , crt <2”

Assessment :

- Asthma

P:

- Oksigen NRM 10 LPM

- IVFD RL 10 tpm
- Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam/IV
- Inj. Omeprazole 40 mg/24 jam/IV
- Inj. Dexamethasone 5 mg/8 jam/IV
- Ambroxol 30 mg/8jam/po
- Sucralfat syr 10 cc/8 jam/po
- Nebulizer combivent + nacl 0,9% 5 cc/ 8 jam

16. Tn. RL; 72 thn; 170 Cm; 85 Kg

S: Sesak sejak 2 hari SMRS. 1 minggu sebelumnya mengalami Batuk Pilek. Batuk berdahak, lendir warna
bening. Selain itu juga mengalami perut terasa penuh dan sakit pada perut kiri saat batuk

RPO: -

RPD: PPOK, hipertensi tdk terkontrol

RPK: Merokok selama 40 tahun

O:

TD: 170/90 mmHg

HR: 100x/menit

RR: 28x/menit

Suhu: 36,7°C

SpO2: 94%

Mata: konjungtiva anemis (-/-) , sclera ikterik (-)

Leher: JVP 5-2 cm H2O

Pulmo: Vesikuler, Rhonki (+/+), Wheezing (+/+)

Cor: BJ I/II regular, gallop (-), murmur (-)

Abdomen: BU (+). Soepl, nyeri tekan epigastrium (+)

Extremitas : akral hangat, edema (-) , crt <2”

Pemeriksaan Penunjang:

EKG : Sinus Rhythm

Assessment :

- PPOK eksaserbasi akut

- Suspek CAP
- Hipertensi

P:

- Oksigen nasal kanul 5 LPM

- Nebu ventolin 1 Resp/Inhalasi 2x dengan combivent 1x
- Captopril 25 mg/8 jam/po
- Salbutamol 4 mg/8 jam/po
- Cetirizine 10 mg/24 jam/po
- Ambroxol 3x30 mg/po
- Sucralfat 3x15 cc/po
- Omeprazole 1x20 mg/po
- Rawat jalan jika keluhan membaik

17. By. A; 2 bulan; 50 Cm; 3,9 Kg

S: batuk sejak 2 hari yang lalu disertai pilek dan demam sejak tadi malam. BAB cair sejak tadi malam
sebanyak 2x dengan warna kuning kehijauan, BAK terakhir jam 15.30. pasien minum ASI baik.

RPO: -

RPD: pernah dirawat di RS 1 bulan yang lalu dengan keluhan yang sama.

O:

HR: 168x/menit

RR: 64x/menit

Suhu: 36°C

SpO2: 96%

Kepala: ubun-ubun datar

Mata: konjungtiva anemis (-/-) , sclera ikterik (-)

Leher: JVP 5-2 cm H2O

Pulmo: retraksi subcostal (+), vesikuler, rhonki (+/-), wheezing (+/-)

Cor: BJ I/II regular, gallop (-), murmur (-)

Abdomen: BU (+). Soepl, nyeri tekan (-), turgor kulit baik

Extremitas : akral hangat, edema (-) , crt <2”

Assessment :

- bronkhiolitis
P:

- oksigen 1-2 LPM via nasal kanul

- IVFD D5 ¼ NS 400 cc/24 jam
- Inhalasi ventolin 0,4 cc + NaCl 0,9% 4 cc/6-8 jam
- Injeksi dexamethasone loading 4 mg, lanjut 1 mg/8 jam/IV
- Jika napas masih cepat, puasa dulu

18. Tn. CT; 59 thn; 155 Cm; 55 Kg

S: Sesak napas sejak 3 jam yang lalu, sesak berkurang dengan duduk. Sesak disertai kedua kaki bengkak
sejak 3 hari yang lalu. Batuk berdahak hilang timbul sejak 3 bulan terakhir. Tidak ada demam, mual dan
muntah. Makan minum baik. BAB dan BAK baik.

RPO: inhalasi ventolin 2x di rumah, dexamethasone, dipenhidramin

RPD: HT dan DM disangkal

O:

TD: 100/80 mmHg

HR: 101x/menit

RR: 20x/menit

Suhu: 36°C

SpO2: 96%

Mata: konjungtiva anemis (-/-) , sclera ikterik (-)

Leher: JVP 5-2 cm H2O

Pulmo: Vesikuler, Rhonki (+/+), Wheezing (-/-)

Cor: BJ I/II iregular, gallop (-), murmur (-)

Abdomen: BU (+). Soepl, nyeri tekan (-)

Extremitas : akral hangat, edema pedis (+/+) , crt <2”

Assessment :

- Edema paru akut

- Atrial fibrilasi RR
P:

19. Tn. SS; 54 thn; 160 Cm; 70 Kg

S: Nyeri dada sejak 2 jam yang lalu dan membaik dengan ISDN

RPO: Metformin

RPD: DM

O:

TD: 150/80 mmHg

HR: 103x/menit

RR: 20x/menit

Suhu: 36°C

SpO2: 96%

Mata: konjungtiva anemis (-/-) , sclera ikterik (-)

Leher: JVP 5-2 cm H2O

Pulmo: Vesikuler, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

Cor: BJ I/II regular, gallop (-), murmur (-)

Abdomen: BU (+). Soepl, nyeri tekan (-)

Extremitas : akral hangat, edema (-) , crt <2”

Assessment :

- UAP dd/ NSTEMI

- Hiperglikemia pada DM tipe II

P:

- IVFD Insulin novorapid 1 U/Jam

- IVFD Nacl 0,9 500 cc/12 jam
- Heparin 10.000 SC
- Aspilet 1x320 mg/po
- CPG 1X200/mg po
- Atorvastatin 1x40 mg/po
- Captopril 2x12,5 mg
- Bisoprolol 1x2,5 mg
- Bolus insulin 20 U novorapid

20. Tn. SM; 44 thn; 175 Cm; 80 Kg

S: Demam dirasakan sudah 7 hari, hilang timbul. Demam disertai dengan mual yang dirasakan sejak 2
hari yang lalu. BAB dan BAK normal seperti biasanya. Batuk (-), pilek (-) BAB dan BAK lancar. Makan
minum baik.

RPO: paracetamol

RPD: hipertensi (+)

O:

TD: 150/100 mmHg

HR: 82x/menit

RR: 20x/menit

Suhu: 37,6°C

SpO2: 97%

Mata: konjungtiva anemis (-/-) , sclera ikterik (-)

Leher: JVP 5-2 cm H2O

Pulmo: Vesikuler, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

Cor: BJ I/II regular, gallop (-), murmur (-)

Abdomen: BU (+). Soepl, nyeri tekan epigastrium

Extremitas : akral hangat, edema (-) , crt <2”

Assessment :

- Observasi febris
- Hipertensi
- dyspepsia

P:

- IVFD Nacl 0,9% 500 cc/24 jam

- Inj. Ceftriaxone 2 gr/24 jam/IV
- Inj. Omeprazole 40 mg/24 jam/IV
- Paracetamol 500 mg/8 jam/po
- Captopril 12,5 mg/12 jam/po
21. Tn. RL; 71 thn; 170 Cm; 85 Kg

S: Sesak sejak 2 hari SMRS. 1 minggu sebelumnya mengalami Batuk Pilek. Batuk berdahak, lendir warna
bening. Selain itu juga mengalami perut terasa penuh dan sakit pada perut kiri atas disertai mual dan
muntah sebanyak 1x.

RPO: -

RPD: Asma (+)

O:

TD: 110/70 mmHg

HR: 101x/menit

RR: 20x/menit

Suhu: 36°C

SpO2: 75%

Mata: konjungtiva anemis (-/-) , sclera ikterik (-)

Leher: JVP 5-2 cm H2O

Pulmo: Vesikuler, Rhonki (+/+), Wheezing (+/+)

Cor: BJ I/II regular, gallop (-), murmur (-)

Abdomen: BU (+). Soepl, nyeri tekan (-)

Extremitas : akral hangat, edema (-) , crt <2”

Assessment :

- Asthma

P:

- Oksigen NRM 10 LPM

- IVFD RL 10 tpm
- Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam/IV
- Inj. Omeprazole 40 mg/24 jam/IV
- Inj. Dexamethasone 5 mg/8 jam/IV
- Ambroxol 30 mg/8jam/po
- Sucralfat syr 10 cc/8 jam/po
- Nebulizer combivent + nacl 0,9% 5 cc/ 8 jam
22. Tn. Y; 32 thn; 165 Cm; 55 Kg

S: sesak napas sejak tadi malam, batuk masih ada, BAB cair 1x setiap hari, masih demam, mual.

O:

TD: 100/60 mmHg

HR: 127x/menit

RR: 60x/menit

Suhu: 37,3°C

SpO2: 89%

Mata: konjungtiva anemis (-/-) , sclera ikterik (-)

Leher: JVP 5-2 cm H2O

Pulmo: Vesikuler, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

Cor: BJ I/II regular, gallop (-), murmur (-)

Abdomen: BU (+). Soepl, nyeri tekan (-)

Extremitas : akral hangat, edema (-) , crt <2”

Assessment :

- B20
- TB Paru
- Diare
- Gizi kurang
- dyspepsia

P:

- IVFD Nacl 0,9% 500 cc/6 jam

- Ceftriaxone 1x2 gr/IV
- Metronidazole 3x500 mg/IV
- Cotrimoxazole 1x960 mg/po
- Nystatin drop 4x1 gtt
- Ketoconazole 1x200 mg/po
- New diatab 1x1 tab setiap BAB cair
- R/H/Z/E : 450/300/1000/1000
- Vit B6 1x10 mg
- Paracetamol 3x500 mg/po
- Inhalasi ventolin + Nacl 0.9% 5 cc/ 8 jam
- Omeprazole 1x20 mg/po
- Domperidone 3x10 mg/po
- Sucralfat 3x10 ml/po
- Diet blenderized extra putih telur 4 butir/hari
- Susu extra

23. Tn. RL; 59 thn; 170 Cm; 85 Kg

S: nyeri ulu hati sejak 2 minggu SMRS, memberat 2 hari terakhir disertai mual dan muntah sejak 1
minggu yang lalu, sejak 1 minggu yang lalu setelah itu hanya mual saja setiap makan. Demam (-), nyeri
dada tipikal. Sesak (-) makan dan minum berkurang karena mual. BAB dan BAK lancar sudah minum obat
maag.

RPO: -

RPD: Hipertensi (+), DM (-)

O:

TD: 160/80 mmHg

HR: 178x/menit

RR: 24x/menit

Suhu: 36,7°C

SpO2: 98%

Mata: konjungtiva anemis (-/-) , sclera ikterik (-)

Leher: JVP 5-2 cm H2O

Pulmo: Vesikuler, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

Cor: BJ I/II regular, gallop (-), murmur (-)

Abdomen: BU (+). Soepl, nyeri tekan (-)

Extremitas : akral hangat, edema (-) , crt <2”

Assessment :

- Dyspepsia
- Hipertensi
- Supraventricular takikardi
P:

- IVFD Nacl 0,9% 500 cc/24 jam

- Captopril 25 mg/12 jam/po
- Bisoprolol 5 mg/24 jam/po
- ISDN 5 mg/sublingual
- Dilakukan tindakan vagal maneuver
- Oksigen 4 LPM
- Aspilet 320 mg/po
- CPG 320 mg/po
- Atorvastatin 1x40 mg/po
- Inj. Heparin 15.000 drip syringe pump

24. Ny. LB; 32 thn; 158 Cm; 60 Kg

S: G2P1A0 datang dengan nyeri perut bagian bawah tembus belakang seperti mau melahirkan, keluar
lendir dan darah dari jalan lahir.

O:

TD : 90/60

HR: 87x/menit

RR: 16x/menit

Suhu: 36,7°C

SpO2: 99%

HPHT: 20-01-2020

TP: 13-10-2020

Mata: konjungtiva anemis (-) , sclera ikterik (-)

Hidung: Oedema (-), Rhinorea (-), Mukosa hiperemis (-)

Mulut: Tonsil T1/T1

Pulmo: Vesikuler, Rhonki (-), Wheezing (-)

Cor: BJ I/II regular, gallop (-)

Abdomen: Leopold I: bagian teratas teraba keras, TFU 27Cm

Leopold II: Punggung Kiri, DJJ 134x/menit

Leopold III: bagian terbawah teraba kaki

Leopold IV: masuk PAP

Extremitas : Oedema (-), akral hangat

VT: Pembukaan lengkap, ketuban sudah pecah, letak kaki

,A: G2P1A0 inpartu letak kaki

P:

- IVFD RL 500 cc/12 jam

- Pro VK
- Lahir pervaginam sungsang

25. An. LS; 13 thn; 132Cm; 19,10 Kg

S : nyeri saat menelan sejak 1 bulan yang lalu. Nyeri menelan disertai dengan tenggorokan penuh
dengan lendir tebal. Demam (+) sulit makan-minum, BAB dan BAK lancar

RPO: -

RPD: alergi amoxicillin

O:

HR: 110x/menit

RR: 26X/menit

Suhu: 37°C

SpO2: 97%

Mata: konjungtiva anemis (-/-) , sclera ikterik (-)

Mulut: pseudomembran putih disekitar tonsil, tidak berdarah jika dikorek

Pulmo: Vesikuler, Rhonki (-), Wheezing (-)

Cor: BJ I/II regular, gallop (-), murmur (-)

Abdomen: BU (+). Soepl, nyeri tekan (-)

Extremitas : akral hangat, edema (-) , crt <2”

Assessment :
- Tonsilfaringitis kronik

P:

- Cefadroxil syr 2x1 C/po

- Ambroxol syr 3x1 C/oral
- Ibuprofen syr 3x1 C/po

26. An. MM; 4 thn; 120 Cm; 15 Kg

S: bengkak pipi kanan sejak 2 mingu yang lalu. Bengkak awalnya kecil kemudian membesar. Bengkak
disertai nyeri ketika menelan. Demam (+) naik turun.

RPO: -

RPD: cefadroxil dan ibuprofen

O:

HR: 127x/menit

RR: 24x/menit

Suhu: 37,9°C

SpO2: 99%

Mata: konjungtiva anemis (-/-) , sclera ikterik (-)

Leher: Pembesaran KGB (-) , Mandibula dextra oedema (+), nyeri tekan dan eritema

Mulut: caries molar dextra dan sinistra (+)

Pulmo: Vesikuler, Rhonki (-), Wheezing (-)

Cor: BJ I/II regular, gallop (-), murmur (-)

Abdomen: BU (+). Soepl, nyeri tekan (-)

Extremitas : akral hangat, edema (-) , crt <2”

Aspirasi benjolan: pus dan darah (+)

Assessment :

- Gangrene pulpa komplikasi abses mandibular dextra

P:
- Cefadroxil syrup 3x1 cth
- Ibuprofen syrup 3x1 cth
- Pro incisi drainase abses

27. By. PL; 7 hari ; 50 Cm; 3,2 Kg

S: demam sejak 2 hari yang lalu. Demam hilang timbul. Demam disertai kejang. Kejang awalnya pada
tangan kiri kemudian diikuti kaki kiri saja. Kejang <15 menit. Kejang >1x dalam 24 jam. Minum ASI baik,
BAB dan BAK lancar.

RPO: -

RPD: pasien dilahirkan di rumah dan ditolong oleh bidan

O:

HR: 152x/menit

RR: 24x/menit

Suhu: 39,2°C

SpO2: 87%

Mata: konjungtiva anemis (-/-) , sclera ikterik (-)

Leher: Pembesaran KGB (-) , Mandibula dextra oedema (+), nyeri tekan dan eritema

Mulut: caries molar dextra dan sinistra (+)

Pulmo: Vesikuler, Rhonki (-), Wheezing (-)

Cor: BJ I/II regular, gallop (-), murmur (-)

Abdomen: BU (+). Soepl, nyeri tekan (-)

Extremitas : akral hangat, edema (-) , crt <2”

Assessment :

- Sepsis neonatorum late onset

P:

- IVFD RL 500 cc/24 jam

- Cek GDS  56 mg/dl
- Nasal kanul 1 LPM
- Inj. Ampicilin 500 mg/12 jam/IV
- Inj. Gentamicin 24 mg/12 jam/IV
- IVFD D10% 8 tpm
28. By. DR; 2 bulan ; 55 Cm; 4 Kg

S: Batuk sejak 1 minggu yang lalu disertai napas cepat. Keluhan demam disangkal. Minum ASI baik. BAB
dan BAK lancar.

RPO: Minum obat puyer dari pustu

RPD: -

O:

HR: 178x/menit

RR: 58x/menit

Suhu: 38,0°C

SpO2: 57%

Mata: konjungtiva anemis (-/-) , sclera ikterik (-), mata cekung (-)

Mulut: caries molar dextra dan sinistra (+)

Pulmo: tampak retraksi subcostal, Vesikuler, Rhonki +/+, Wheezing (-)

Cor: BJ I/II regular, gallop (-), murmur (-)

Abdomen: BU (+). Soepl, turgor kulit baik

Extremitas : akral hangat, edema (-) , crt <2”

Assessment :

- Suspek pneumonia

P:

- IVFD D5 ¼ NS 330 cc/24 jam/Infus pump

- Oksigen 2 LPM via nasal kanul (pertahankan posisi baik)
- Rontgen thorax jika transportable
- Paracetamol 35 mg/6 jam/IV kp demam >38°C, dapat diulang tiap 4 jam
- Konsul dr. Sp B untuk akses IV line

29. Ny. DB; 53 thn; 160 Cm; 55 Kg

S: Sesak napas sejak 1 minggu yang lalu, memberat 1 jam yang lalu. Sesak dirasakan hilang timbul 1
minggu. Bila jalan jauh merasa sesak. Tidur harus menggunakan 2 bantal. Batuk berlendir (+) sejak 1
minggu yang llau, lendir warna kuning kental. Kedua kaki bengkak sejak 1 minggu. Demam (-), mual-
muntah (-). Nafsu makan berkurang 1 minggu terakhir, sering nyeri ulu hati 1 bulan terakhir, terutama
saat terlambat makan.

O:
TD: 130/90 mmHg

HR: 128x/menit

RR: 38x/menit

Suhu: 37,3°C

SpO2: 62%

Mata: konjungtiva anemis (-/-) , sclera ikterik (-)

Leher: JVP 5+2 cm H2O

Pulmo: Vesikuler, Rhonki (+/+), Wheezing (-/-)

Cor: BJ I/II regular, gallop (-), murmur (-)

Abdomen: BU (+). Soepl, nyeri tekan (-)

Extremitas : akral hangat, piting oedema pedis (+/+) , crt <2”

Assessment :

- Dyspnea ec suspek CHF NYHA II, Edema paru

P:

- IVFD Nacl 0,9% 500 cc/24 jam

- Ceftriaxone 1x2 gr/IV
- Metronidazole 3x500 mg/IV
- NRM 10 LPM
- Nebulizer ventolin + Nacl 0,9% 5 cc
- KIE kondisi pasien jelek

30. Tm. MF; 47 thn; 170 Cm; 80 Kg

S: lemah badan sebelah kanan dialami setelah bangun tidur 5 jam yang lalu, pasien bicara pelo, tidak ada
nyeri kepala dan mual-muntah. Tidak ada demam. BAB dan BAK lancar

RPD: Hipertensi tidak terkontrol

RPO: -

O:

TD: 160/100 mmHg

HR: 108x/menit

RR: 24x/menit

Suhu: 36,6°C

SpO2: 94%

Mata: konjungtiva anemis (-/-) , sclera ikterik (-)

Leher: JVP 5-2 cm H2O

Pulmo: Vesikuler, Rhonki (+/+), Wheezing (-/-)

Cor: BJ I/II regular, gallop (-), murmur (-)

Abdomen: BU (+). Soepl, nyeri tekan (-)

Extremitas : akral hangat, piting oedema pedis (-) , crt <2” Kekuatan otot 22/44

GDS : 162 mg/dl

Assessment :

- Stroke non hemoragik

- hipertensi

P:

- IVFD RL 500 cc + neurobion 1 amp/24 jam

- Citicolin 1000mg/IV
- Captopril 12,5 mg/po
- CPG 300 mg/po
- Aspilet 320 mg/po
- Simvastatin 20mg/po
- Bisoprolol 1x2,5 mg/po

31. Tn. AY; 70 thn; 155 Cm; 58 Kg

S: sesak napas sejak 2 hari yang lalu. Sesak napas terus-menerus, sesak napas didahului oleh batuk lama,
batuk berdahak. Makan dan minum kurang. BAB & BAK lancar.

RPD:-

RPO:-
O:

TD: 90/60 mmHg

HR: 95x/menit

RR: 30x/menit

Suhu: 36,6°C

SpO2: 88%

Mata: konjungtiva anemis (+/+) , sclera ikterik (-)

Leher: JVP 5-2 cm H2O

Pulmo: Vesikuler, Rhonki (+/+), Wheezing (-/-)

Cor: BJ I/II regular, gallop (-), murmur (-)

Abdomen: BU (+). Soepl, nyeri tekan epigastrium (+)

Extremitas : akral hangat, piting oedema pedis (-/-) , crt <2”

Hb: 4 gr/Dl

GDS: 420 mg/dL

Assessment :

- Oedema paru akut

- Anemia
- DM tipe II

P:

- IVFD Nacl 0,9% 500 cc loading lanjutkan 8 tpm

- Oksigen nasal kanul 5 LPM
- Bolus insulin 20 U novorapid kemudian drip 1 U/jam
- Transfuse WBC target HB 8 gr/dl
- Bolus furosemide 40 mg/IV selang-seling drip 10 mg/jam

32. Ny. DB; 53 thn; 160 Cm; 55 Kg

S: mengeluh nyeri dada bagian kanan bawah menjalar ke tengah perut sejak 3 jam yang lalu.

O:

TD: 100/70 mmHg

HR: 78x/menit

RR: 22x/menit

Suhu: 36,7°C

SpO2: 96%

Mata: konjungtiva anemis (-/-) , sclera ikterik (-)

Leher: JVP 5-2 cm H2O

Pulmo: Vesikuler, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

Cor: BJ I/II regular, gallop (-), murmur (-)

Abdomen: BU (+). Soepl, nyeri tekan (-)

Extremitas : akral hangat, piting oedema pedis (-/-) , crt <2”

Assessment :

- Myalgia
- Dyspepsia fungsional

P:

- IVFD RL 500 cc/24 jam

- Omeprazole 40 mg/iv
- Ketorolac 30 mg/IV
- Ranitidine 50 mg/IV

33. Tn. CK; 54 thn; 170 Cm; 90 Kg

S: pasien sulit buang air kecil sejak tasi pagi. 1 minggu BAK harus mengedan dan tidak ada rasa puas,
sering terbangun malam hari untuk BAK. Sulit BAK disertai dengan sulit BAB sejak 3 hari ini, tidak kentut
sejak kemarin.

RPD: -

RPO:-

O:

TD: 130/90 mmHg

HR: 60x/menit

RR: 20x/menit
Suhu: 36,5°C

SpO2: 95%

Mata: konjungtiva anemis (-/-) , sclera ikterik (-)

Leher: JVP 5-2 cm H2O

Pulmo: Vesikuler, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

Cor: BJ I/II regular, gallop (-), murmur (-)

Abdomen: cembung, BU menurun, soepl, nyeri tekan epigastrium & suprapubik

Extremitas : akral hangat, piting oedema pedis (-/-) , crt <2”

RT: tidak teraba pool atas prostat

Assessment :

- Bph
- Ileus obstruksi parsial

P:

- IVFD RL 500 cc/24 jam

- Dulcolax sup 1x2
- Metoklorpramid tab 3x1/po
- Diet lunak
- Pasang kateter

34. Tn.FM; 38 thn; 175 Cm; 60 Kg

S: Nyeri dada sebelah kiri sejak tadi malam, nyeri tidak menjalar ke lengan kiri, nyeri >15 menit. Nyeri
dada disertai pusing seperti berputar sehingga pasien mual, muntah (-)

O:

TD: 110/70 mmHg

HR: 88x/menit

RR: 22x/menit

Suhu: 36°C

SpO2: 98%
Mata: konjungtiva anemis (-/-) , sclera ikterik (-)

Leher: JVP 5-2 cm H2O

Pulmo: Vesikuler, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

Cor: BJ I/II regular, gallop (-), murmur (-)

Abdomen: BU (+). Soepl, nyeri tekan (-)

Extremitas : akral hangat, piting oedema pedis (-/-) , crt <2”

Assessment :

- PAC
- Vertigo
- Dyspepsia

P:

- IVFD Nacl 0,9% 500 cc/24 jam + 1 ampul neurobion

- Aspilet 1x80 mg
- Betahistidine mesileate 3x1 tab
- Paracetamol 500 mg/8 jam/po
- Rujuk ke Ambon

35. Tn. DK; 20 tahun; 50 Kg; 160 cm

S: Pasien tidak sadar setelah mengalami KLL. Pasien muntah 3x sejak mengalami KLL 1 jam yang lalu

O:

A: clear, C spine stabile

B: RR: 32x/menit, SpO2: 97%, pergerakan dada simetris, bunyi napas vesicular menurun, rhonki (-),
wheezing (-)

C: TD: 100/60 mmhg, Nadi: 88x/menit, CRT >=<2 , akral teraba hangat

D: GCS E3V4M5, pupil ishokor, reflex cahaya (+)

E: luka lecet di berbagai bagian tubuh, luka robek pada digiti IV pedis sinistra

A:

- Cedera otak sedang

- Trauma tumpul thorax
- Multiple vulnus excoriatum
- Vulnus laceratum digiti IV

P:

- IVFD RL 20 tpm
- Inj. Piracetam 1 gr/IV/8 jam
- Inj. Metamizole 1 gr/8 jam kp
- Inj. Ondancentron 1 amp/IV Extra
- Inj. Ceftriaxone 2x1 gr/IV
- Rawat dan hecting luka
- Gentamicin zalf 3x1 oles
- Pasang kateter urin

36. Tn.AY; 70 thn; 155 Cm; 55 Kg

S: Sesak napas sejak 2 hari yang lalu. Sesak napas terus menerus, sesak napas didahului oleh batuk lama,
batuk berdahak. Makan dan minum kurang. BAB dan BAK lancar. RPO: - RPD:-

O:

TD: 90/60 mmHg

HR: 95x/menit

RR: 30x/menit

Suhu: 36,6°C

SpO2: 95%

Mata: konjungtiva anemis (+/+) , sclera ikterik (-)

Leher: JVP 5-2 cm H2O

Pulmo: Vesikuler, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

Cor: BJ I/II regular, gallop (-), murmur (-)

Abdomen: BU (+). Soepl, nyeri tekan epigastrium (+)

Extremitas : akral hangat, piting oedema pedis (-/-) , crt <2”

Pemeriksaan penunjang:

Hb: 4 gr/dl

GDS: 420 mg/dl

Assessment :

- Chf
- Anemia
- DM tipe II

P:

- Oksigen nasal kanul 5 LPM

- IVFD Nacl 0,9% loading 500 cc
- Bolus insulin novorapid 20 U kemudian 1 U/jam via syringe pump
- Transfuse WBC target Hb 8 gr/Dl
- Bolus furosemide 40 mg/IV dilanjutkan drip 10 mg/jam

37. By.YL; 2 bulan; 52 Cm; 4,8 Kg

S: diantarkan oleh orangtuanya dalam kondisi mata mendelik keatas disertai tangan dan kaki kiri tegang
kaki. 4 hari SMRS anak sempat demam. Demam hilang timbul. Demam disertai BAB encer 10x, warna
kuning, ada ampas, tidak ada darah dan lendir. Batuk sejak 1 minggu, batuk berdahak, tapi lendir tidak
dapat keluar.

RPO: 2 hari yang lalu, anak dibawa ke bidan dan diberikan obat, namun demam tidak kunjung turun

RPD: -

O:

HR: 88x/menit

RR: 22x/menit

Suhu: 36°C

SpO2: 98%

Mata: konjungtiva anemis (-/-) , sclera ikterik (-)

Leher: JVP 5-2 cm H2O

Pulmo: Vesikuler, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

Cor: BJ I/II regular, gallop (-), murmur (-)

Abdomen: BU (+). Soepl, nyeri tekan (-)

Extremitas : akral hangat, piting oedema pedis (-/-) , crt <2”

Assessment :

- PAC
- Vertigo
- Dyspepsia
P:

- IVFD Nacl 0,9% 500 cc/24 jam + 1 ampul neurobion

- Aspilet 1x80 mg
- Betahistidine mesileate 3x1 tab
- Paracetamol 500 mg/8 jam/po
- Rujuk ke Ambon