Surat Rekomendasi

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN KETAPANG

MADRASAH ALIYAH NEGERI KETAPANG
Jalan. Brigjend Katamso No. 170 Sukaharja Telp. (0534) 3036774 Fax. (0534) 3036774 Kode Pos . 78851
E-mail : manketapang@yahoo.co.id
NSM :1 31161040001 Terakreditasi “A” NPSN : 10816413
SURAT IZIN SISWA

Nomor : 288/Ma.14.14/PP.00.6/05/2017
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Madrasah Aliyah Negeri (MAN)
Ketapang, berdasarkan surat dari Pengurus PBVSI Kabupaten Ketapang nomor : 06 /
PENGKAB – PBVSI / KTP / V/ 2017 tanggal 04 Mei 2017 dengan ini memberikan
izin kepada :
Nama : HERI SUDARMANTO

Tempat, tanggal lahir : Ketapang, 27 November 2001
Kelas : X . IPS. 4
Asal Sekolah : MAN Ketapang
Untuk mengikuti Kejuaraan Bola Voli Provinsi PBVI Kalimantan Barat tahun
2017 pada tanggal 5 hingga 15 Mei 2017 yang dilaksanakan di Kabupaten Sintang
Demikian surat izin ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Ketapang, 04 Mei 2017

Kepala MAN Ketapang
AGUS KUSAENI, M. Pd.I

NIP. 19690817200003102
REKOMENDASI
Nomor : Ma.14.01/PP.00.6/ 53 /2016
Kepala Madrasah Aliyah Negeri Kabupaten Ketapang, setelah mempelajari

berkas yang dilampirkan dalam permohonan rekomendasi menerima serta alasan yang
dikemukakan oleh yang bersangkutan, dengan ini memberikan rekomendasi kepada :
Nama : Octy Astrid Nasution,S.Sos

NIP : 197510262009032001
Tempat / Tanggal Lahir : Sibolga, 26 Oktober 1975
Pangkat / Golongan : Penata /III c
Guru Mata Pelajaran : Sosiologi
Pendidikan Terakhir :S1
Alamat : Jalan. Gajahmada no.172 Kantor Pontianak
Post
Tempat Tugas : MAN Ketapang
Untuk mutasi / pindah dari Dinas Pendidikan Kabupaten Ketapang ke

Kementerian Agama (MAN Ketapang), pada prinsipnya pihak kami tidak
keberatan / menyetujui dengan pertimbangan : MAN Ketapang sangat memerlukan
guru yang namanya tercantum diatas untuk mengampu mata pelajaran Sosiologi,
sesuai dengan sertifikat pendidik yang diperoleh melalui proses sertifikasi di
Kementerian Agama.
Demikian surat Rekomendasi ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Ketapang, 01 Februari 2016

Kepala MAN Ketapang
AGUS KUSAENI
REKOMENDASI
Nomor : Ma.14.01/PP.00.6/ 54 /2016
Kepala Madrasah Aliyah Negeri Kabupaten Ketapang, setelah mempelajari

berkas yang dilampirkan dalam permohonan rekomendasi menerima serta alasan yang
dikemukakan oleh yang bersangkutan, dengan ini memberikan rekomendasi kepada :
Nama : Bekti Handayani,S.Pd.

NIP : 198009292009032006
Tempat / Tanggal Lahir : Klaten, 29 September 1980
Pangkat / Golongan : Penata / III c
Guru Mata Pelajaran : Sejarah
Pendidikan Terakhir :S1
Alamat : BTN Gerbang Permata Blok D.20
Untuk mutasi / pindah dari Dinas Pendidikan Kabupaten Ketapang ke Kementerian

Agama (MAN Ketapang), pada prinsipnya pihak kami tidak keberatan / menyetujui
dengan pertimbangan : MAN Ketapang sangat memerlukan guru yang namanya
tercantum diatas untuk mengampu mata pelajaran Sejarah, sesuai dengan sertifikat
pendidik yang diperoleh melalui proses sertifikasi di Kementerian Agama.
Demikian surat Rekomendasi ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya..

Kepala MAN Ketapang
AGUS KUSAENI
SURAT REKOMENDASI
Nomor : Ma.14.01/KP.01.2/……./2016
Setelah membaca dan mempertimbangkan surat permohonan rekomendasi mengikuti

program pendidikan pascasarjana Institut Agama Islam Negeri (IAIN) Pontianak
tertanggal 19 Desember 2015, maka dapat dikeluarkan rekomendasi dimaksud atas :
Nama : LISNAWATI, S.Ag

NIP : 197612202003122003
Pangkat / Gol : Pembina /IVa
Jabatan : Guru MAN Ketapang
Alamat : Jalan. D.I Panjaitan Ketapang
Rekomendasi ini diberikan dengan mempertimbangkan upaya peningkatan kualifikasi

pendidikan bagi guru-guru dan tidak mengganggu proses belajar mengajar di MAN
Ketapang.
Demikian surat Rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya..
Ketapang, 11 Januari 2016

Kepala MAN Ketapang
AGUS KUSAENI
SURAT TUGAS
Nomor : /Ma.14.14/PP.00.6/05/2017
Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Madrasah Aliyah Negeri (MAN) Ketapang,
berdasarkan surat dari SMA NEGERI 2 KETAPANG, Nomor :
421.7/111/SMA.02.2/2017 tanggal 04 Mei 2017, perihal Festival Seni Smanda di
Lapangan SMA Negeri 2 Ketapang. dengan ini memberikan surat tugas kepada:
Nama : MUZANI, S. Ag
NIP : 197210292003121001
Jabatan : Waka Kesiswaan
Tempat Tugas : Madrasah Aliyah Negeri (MAN) Ketapang
Hari / Tanggal : Jum’at, 05 Mei s/d Minggu, 07 Mei 2017
Waktu : 15.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Lapangan SMA Negeri 2 Ketapang
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala MAN Ketapang

NIP. 19690817200003102
SURAT TUGAS
Nomor : /Ma.14.14/PP.00.6/05/2017
berdasarkan surat dari DINAS PERUMAHAN RAHYAT, KAWASAN
PERMUKIMAN DAN LINGKUNGAN HIDUP, Nomor : 005/320/ Perkim – LH. C/
2017 tanggal 04 Mei 2017, perihal Undangan Sosialisasi Adiwiyata. dengan ini
memberikan surat tugas kepada:
Nama : CHAIDIR, S. Pd. I. M.MPd

NIP : 197809192005011005
Jabatan : Waka Kurikulum
Hari / Tanggal : Sabtu, 6 Mei 2017
Tempat : SMP Negeri 1 Ketapang
Jl. RM. Sudiono Kabupaten Ketapang

Kepala MAN Ketapang

NIP. 19690817200003102

SURAT TUGAS
Nomor : /Ma.14.14/PP.00.6/05/2017
berdasarkan surat dari DINAS PERUMAHAN RAHYAT, KAWASAN
PERMUKIMAN DAN LINGKUNGAN HIDUP, Nomor : 005/320/ Perkim – LH. C/
2017 tanggal 04 Mei 2017, perihal Undangan Sosialisasi Adiwiyata. dengan ini
memberikan surat tugas kepada:
Nama : EFFENDI, S. Pd. I

Jabatan : Guru
Hari / Tanggal : Sabtu, 6 Mei 2017
Tempat : SMP Negeri 1 Ketapang
Jl. RM. Sudiono Kabupaten Ketapang

Kepala MAN Ketapang

NIP. 19690817200003102
SURAT KETERANGAN
Nomor : 45 /Ma.14.14/PP.00.6/ 01 /2017
menerangkan bahwa :
Nama : INDRIANA
NIS / NISN : 4646 / 9974451878
Tempat Tanggal lahir : Pontianak, 28 Oktober 1997
Nama Orang Tua : BAHATAMA
Nomor Peserta Ujian Nasional : 3-16-13-08-027-236-5
No. Pokok Sekolah Nasional : 10816413
Nomor IJAZAH : MA 204000196
Nomor SHUAMBN : MA 204000196
Nomor SHUN : DN-13-M 0000319
Bahwa yang bersangkutan di atas ada kekeliruan dalam penulisan Tanggal lahir
dilembaran IJAZAN, SHUAMBN dan SHUN
Tertulis : 28 Oktober 1997

Seharusnya : 20 Oktober 1997
Demikian surat keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Madrasah,
AGUS KUSAENI
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 127 / Ma.14.14/PP.00.6/ 03 /2017
Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : AGUS KUSAENI, M.Pd.I
NIP : 19690817 200003 1002
Jabatan : KEPALA MAN KETAPANG
Asal Sekolah : Madrasah Aliyah Negeri (MAN) Ketapang
Alamat Sekolah : Jl.Brigjend Katamso no.170 sukaharja
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Dewi Purnama Sari

Tempat tanggal lahir : Ketapang, 04 Desember 1998
NIS : 4955
NISN : 9985902429
Adalah benar siswa/peserta didik Madrasah Aliyah Negeri (MAN) Ketapang kelas
XII IPA 4 Tahun Pelajaran 2016/2017. Dan kepadanya diberikan rekomendasi untuk
mendapatkan Beasiswa Peduli Orangutan Kalimantan 2017 dari Yayasan Gunung
Palung.
Demikian surat Rekomendasi ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Ketapang, 10 Maret 2017

Kepala MAN Ketapang
AGUS KUSAENI
SURAT KETERANGAN
Nomor : 553/Ma.14.14/PP.00.6/7/2016
Menerangkan Bahwa :
Nama : HETY ANGGRAINI
Nomor Induk : 4643 / 9984356116
Jurusan : IPA
Asal Sekolah : MAN Ketapang
Yang bersangkutan di atas memang pernah termasuk ke dalam peringkat 10 besar di

kelas XII IPA 1 pada semester ganjil dan genap tahun pelajaran 2015/2016.
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Ketapang, 23 Juli 2016

Kepala Madrasah
AGUS KUSAENI, M.Pd.I

NIP. 1969 0817 200003 102
SURAT KETERANGAN
Nomor : 593/Ma.14.14/PP.00.6/08/2016
menerangkan bahwa :
Nama : ELISA
NISN : 9962683529
No. SKHU Madrasah : Ma 140003260
Tanggal : 20 Mei 2014
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal lahir : Ketapang, 21 Juni 1996
Agama : Islam
Nama Orang Tua : DARMIN
Bahwa yang bersangkutan di atas ada kekeliruan dalam penulisan nama orang tua
dilembaran SKHU Madrasah
Tertulis : DARMIN
Seharusnya : PARMIN

Kepala Madrasah
AGUS KUSAENI
KABUPATEN KETAPANG
Nomor : Ma.14.01/PP.00.6/ 302 /2015

Lampiran : 1 Lembar
Hal : Pemberitahuan
Kepada
Yth : Kepala Dinas pendidikan
Kab. Ketapang
Ub. Kabid Pendidikan Menengah
Dinas Pendidikan Kab. Ketapang
Di-
Ketapang
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala MAN Ketapang, dengan ini
memberitahukan bahwa sejak tanggal 18 Februari 2015 telah diadakan pergantian
Kepala MAN Ketapang, dari Supriadi kepada Agus Kusaeni. (Sk. Terlampir).
Demikian Pemberitahuan ini disampaikan atas segala perhatiannya diucapkan

terima kasih.
Ketapang, 07 April 2015

Kepala Madrasah
AGUS KUSAENI
Ketapang, 10 Oktober 2016

Nomor : 699/Ma.14. 14 /PP.00.6/ 10 /2016
Lampiran : 1 berkas
Perihal : Pengembalian barang dagangan
seragam pramuka lengkap
Kepada
Yth : Pemilik Toko Ari Utama
Ketapang
di-
Ketapang
Assalamu’alaikum Wr.Wb.
Sehubungan dengan telah selesainya Kegiatan Perkemahan Tunas Harapan Bangsa

yang di dalamnya ada kegiatan pameran. maka dengan ini kami kembalikan barang dagangan
pakaian seragam pramuka lengkap yang di pinjam dari toko yang bapak punya.
Demikian surat ini disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya di ucapkan terima
kasih.
Wassalamu’alaikum Wr.Wb.
Kepala Madrasah

NIP. 196908172000031002
KABUPATEN KETAPANG
SURAT REKOMENDASI
Nomor : Ma.14.01/PP.00.6/ / 2016
berdasarkan surat dari PPL KKM TERPADU Kabupaten Ketapang IKIP-PGRI
Pontianak, Nomor : 002/Pi/F/PPL/KTP/XI/2014 tanggal 24 November 2014, dengan
ini memberikan surat rekomendasi kepada :
Nama : FIRDIANNUARY
Nomor Induk Mahasiswa : 421100025
Prodi : Pendidikan Jasmani dan Kesehatan
Tempat PPL : MAN Ketapang
Yang bersangkutan diatas tidak dapat mengikuti PPL seperti biasa dikarenakan ada
urusan keluarga yang mendesak selama 5 hari terhitung tanggal 25 November-30
November 2014.
Demikian surat rekomendasi ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Ketapang, 24 November 2014

Kepala Madrasah
AGUS KUSAENI
REKOMENDASI
Nomor : 635 /Ma.14.14/PP.00.6/ 09/2016
Memberikan rekomendasi kepada :
Nama : Adetia Dini Martias

NISN : 9980760607
Tempat Tanggal Lahir : Ketapang, 12 Maret 1998
Agama : Islam
Nama Orang Tua : Syarifudin
Alamat : Jalan Ketapang - siduk, Km.10
Untuk mengajukan beasiswa bidik misi, dikarenakan selama yang bersangkutan menjadi
peserta didik MAN Ketapang mendapatkan Bantuan Siswa Miskin (BSM).
Demikian surat Rekomendasi ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat
Ketapang, 03 September 2016

Kepala Madrasah

NIP. 1969 0817 200003 102
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.14.5/PP.006/1169/2014
berdasarkan permohonan dari Orang Tua menerangkan bahwa :
Nama : TONI WAHYUDI

NIS / NISN : 4827 / 9974439064
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tanggal Lahir : Ketapang, 07 Juni 1997
Agama : Islam
Nama Orang Tua : HADI SUSANTO
Yang bersangkutan diatas dinyatakan mengundurkan diri dari Madrasah Aliyah
Negeri (MAN) Ketapang, adapun kelas yang ditinggalkan kelas XI IPS 3 Tahun
Pelajaran 2014 / 2015.
Ketapang, 10 Nopember 2014

Kepala Madrasah
AGUS KUSAENI
Tembusan.
1. Kepala Seksi Pendidikan Madrasah Kantor Kementerian Agama Kab. Ketapang
2. Ketua Komite
3. Orang Tua / Wali Siswa
4. Arsip
SURAT KETERANGAN
Nomor : 133 /Ma.14.14/PP.00.6/03/2017
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama lengkap : AGUS KUSAENI, M.Pd.I

NIP : 196908172000031002
Jabatan : Kepala Madrasah Aliyah Negeri Ketapang
Alamat Madrasah : Jalan Brigjend Katamso no.170 sukaharja
Menerangkan Bahwa :
Nama : WAHYU ARMANDA
NIS/NISN : 5056 / 9997155565
Tempat / Tanggal Lahir : Ketapang, 27 November 1999
Nama Orang Tua : MUSLIMA
Siswa diatas adalah benar-benar siswa Madrasah Aliyah Negeri (MAN) Ketapang
kelas XII IPS 4 tahun pelajaran 2016/2017.

Kepala Madrasah
AGUS KUSAENI
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.14.01/PP.00.6/471/2015
Menerangkan Bahwa :
Nama : AMILA, S.Pd

NIP : 19810309 200501 2 005
Pangkat / Golongan : Penata Tk.I / III d
Yang bersangkutan adalah benar guru MAN Ketapang, mengajar mata

pelajaran biologi. kekurangan beban jam mengajar. untuk itu mohon kerja samanya
untuk bisa memberikan tambahan jam sesuai dengan mata pelajaran yang di ampunya.

Kepala Madrasah
AGUS KUSAENI
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.14.01/PP.00.6/ 84 /2016
Menerangkan Bahwa :
Nama : ZAKI RAHMANDANI

NIS : 4712
Tempat / Tanggal Lahir : Ketapang, 29 Desember 1997
Siswa diatas adalah benar-benar siswa penerima bantuan Tahfidz di Madrasah Aliyah
Negeri (MAN) Ketapang Tahun Pelajaran 2015/2016.

Kepala Madrasah
AGUS KUSAENI
SURAT KETERANGAN KEPALA MADRASAH

Nomor : 546 /Ma.14.14/PP.00.6/ 7 / 2016

NIP : 196908172000031002
Berdasarkan Hasil Seleksi Kompetisi Sains Madrasah (KSM) tingkat kabupaten Ketapang hari
rabu tanggal 20 juli 2016 di MAN Ketapang, dengan ini menerangkan :
Mata Pelajaran yang di

NO NAMA SISWA NIS KELAS
ikuti
1. Ely Lisnawati 4879 XII IPA 4 Fisika
2. Angga Sudiansyah 4947 XII IPA 4 Kimia
3. Meldania 4890 XII IPS 1 Geografi
4. Muhammad Ferdi 5195 XI IPA 1 Matematika
5. Muhamat Imam Kamzani 4923 XII IPA 4 Biologi
Adalah benar siswa siswi Madrasah Aliyah Negeri (MAN) Ketapang Tahun Pelajaran
2016/2017 yang lolos seleksi tingkat Kabupaten.
Demikian surat keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat
Ketapang, 22 Juli 2016

Kepala Madrasah

NIP. 196908172000031002
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.14.01/PP.00.6/ 455 /2016
Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Madrasah Aliyah Negeri Ketapang, menerangkan
bahwa:
Nama : ERLIANA
NIM : 521200010
Program Studi : P. Bahasa Inggris
Telah selesai mengadakan Penelitian di Madrasah Aliyah Negeri Ketapang dengan judul
penelitian :
“THE EFFECTIVENEES OF PRE-QUESTIONING IN TEACHING READING NARRATIVE
TEXT TOWARD STUDENTS ACHIVEMENT IN LEARNING ENGLISH SUBJECT (A Pre-
Experimental Design to the Eleventh Grade Student of Madrasah Aliyah Negeri Ketapang in
the Academic Year of 2015/2016”.
Demikian keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Madrasah
AGUS KUSAENI
SURAT IZIN PENELITIAN

Nomor : Ma.14.01/PP.00.6/ 447 /2016
Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Madrasah Aliyah Negeri Ketapang, berdasarkan
surat dari Institut Keguruan dan Ilmu Pendidikan – Persatuan Guru Republik Indonesia (IKIP-
PGRI) Pontianak Nomor : L.202/440/D1.IP/TU/2016 Tanggal 2 Mei 2016, tentang Izin
Penelitian untuk menyusun skripsi guna menempuh Ujian Sarjana Pendidikan di IKIP-PGRI
Pontianak, maka dengan ini memberikan izin kepada :
Nama : ERLIANA
NIM : 521200010
Program Studi : P. Bahasa Indonesia
Alamat Penelitian : Madrasah Aliyah Negeri 1 Ketapang
Untuk melaksanakan Izin Penelitian di Madrasah Aliyah Negeri Ketapang dengan judul :
“THE EFFECTIVENEES OF PRE-QUESTIONING IN TEACHING READING NARRATIVE
TEXT TOWARD STUDENTS ACHIVEMENT IN LEARNING ENGLISH SUBJECT (A Pre-
Experimental Design to the Eleventh Grade Student of Madrasah Aliyah Negeri Ketapang in
the Academic Year of 2015/2016”.
Demikian izin ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Madrasah
AGUS KUSAENI
Kepada
Yth : Admin Website Kementerian Agama
Cq. Humas Kanwil Kemenag Kalbar
Di-
Pontianak
Surat Pengantar
Nomor : Ma.14.01/PP.00.6/ 464 /2016
NO URAIAN JUMLAH KETERANGAN

1 Dengan ini dikirim Permohonan Penerbitan 4 Berkas Dikirim dengan Hormat,
Email atas nama : untuk dapat di ketahui
1. MAN KETAPANG sebagaimana mestinya
2. AGUS KUSAENI, M.Pd.I
3. DODI WAHYUPRIADI, S.Kom
4. MUHAMMAD HARDIYONO

Kepala Madrasah
AGUS KUSAENI
KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR KABUPATEN KETAPANG
Jalan Penembahan Bandala No. 09 Telp. (0534) 32454
KETAPANG
SURAT REKOMENDASI
Nomor : Kd.14.04/Kp.07.6/ /2015
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kantor Kementerian Agama

Kabupaten Ketapang, berdasarkan surat permohonan dari Kepala Madrasah
Aliyah Negeri (MAN) Ketapang nomor : Ma.14.1/PP.00.6/760/2015 tanggal 02
September 2015 perihal permohonan surat Rekomendasi, dengan ini memberikan
rekomendasi Kepada Madrasah Aliyah Negeri (MAN) Ketapang untuk
mengajukan proposal bantuan dana sebesar Rp.200.000.000,-. (dua ratus juta
rupiah). Guna pemagaran tanah lingkungan Madrasah. Kepada Direktor Jendral
Pendidikan Islam Cq. Direktor Pendidikan Madrasah.
Demikian Rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kepala
Drs. H. Syarifendi
NIP. 19690610 1995031 002
REKOMENDASI
Nomor : 16 /Ma.14.14/PP.00.6/ 01 / 2017
Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Madrasah Aliyah Negeri Ketapang,

berdasarkan surat dari SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM AL-HAUDL KETAPANG
Nomor : Sti.XI.19/TAR/245/2016 Tanggal 25 November 2016, tentang Izin Penelitian untuk
menyusun skripsi guna menempuh Ujian Sarjana Pendidikan di STAI AL-HAUDL, maka
dengan ini memberikan rekomendasi kepada :
Nama : SAWEHRI
NIM / Nimko : 12.19.01.080 / 13.11.19.0101.00080
Jurusan / Program : Tarbiyah / Pendidikan Agama Islam
Alamat Penelitian : MAN KETAPANG
“UPAYA KEPALA SEKOLAH DALAM MENINGKATKAN KUALIFIKASI GURU RUMPUN
MATA PELAJARAN PAI DI MADRASAH ALIYAH NEGERI 1 KETAPANG TAHUN
PELAJARAN 2016/2017”.
Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

An. Kepala Madrasah
Waka Kurikulum
Chaidir,S.Pd.I.M.Pd
NIP. 197809192005011005
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : Ma.14.01/PP.00.6/ / 2016
Nama lengkap : AGUS KUSAENI

NIP : 196908172000031002
Pangkat/Golongan : Pembina (IV/a)
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya :

Nama : ELYAN FEBRIYADI, S.Pd
Tempat tanggal lahir : Ketapang, 20 Februari 1988
Pendidikan Terakhir : S1 Penjaskes / Universitas Negeri Yogyakarta
Golongan /Ruang :-
Surat Keputusan Pengangkatan
a. Pejabat Yang Mengangkat : KEPALA DINAS PENDIDIKAN
b. Nomor : 820/162/GK-SMA/DISDIK-C.1/2016
c. Mulai berlaku pengangkatan: 6 Januari 2016
Telah secara nyata melaksanakan tugas pada bulan Januari sebagai guru kontrak bidang Pendidikan
Jasmani Olahraga dan Kesehatan di Madrasah Aliyah Negeri (MAN) Ketapang di Lingkungan Kantor
Kementerian Agama Kabupaten Ketapang sesuai dengan Surat Tugas Nomor 820/162/GK-
SMA/DISDIK-C.1/2016 tertanggal 06 Januari 2016.
Demikian Surat keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari
pernyataan ini tidak benar, yang mengakibatkan kerugian Negara maka yang bersangkutan bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Kepala Madrasah
AGUS KUSAENI
Tembusan disampaikan kepada Yth :
1. Bendahara / Pembuat daftar gaji Dinas Pendidikan Ketapang
2. Yang bersangkutan untuk diketahui dan dilaksanakan sebagaimana mestinya
3. Arsip
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : Ma.14.01/PP.00.6/ 331 / 2016

NIP : 196908172000031002
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya :

Nama : LISA YULIASARI, S.Pd
Tempat tanggal lahir : Ketapang, 10 Juli 1993
Pendidikan Terakhir : S1 Geografi / IKIP-PGRI PONTIANAK
Golongan /Ruang :-
Surat Keputusan Pengangkatan
a. Pejabat Yang Mengangkat : KEPALA DINAS PENDIDIKAN
b. Nomor : 820/004/GK-SMA.SMK/DISDIK-C1/2016
c. Mulai berlaku pengangkatan: 6 Januari 2016
Telah secara nyata melaksanakan tugas pada bulan April sebagai guru kontrak bidang Geografi di
Madrasah Aliyah Negeri (MAN) Ketapang di Lingkungan Kantor Kementerian Agama Kabupaten
Ketapang sesuai dengan Surat Tugas Nomor 820/004/GK-SMA.SMK/DISDIK-C1/2016 tertanggal 06
Januari 2016.
Demikian Surat keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari
pernyataan ini tidak benar, yang mengakibatkan kerugian Negara maka yang bersangkutan bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Kepala Madrasah
AGUS KUSAENI
Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Bendahara / Pembuat daftar gaji Dinas Pendidikan Ketapang
2. Yang bersangkutan untuk diketahui dan dilaksanakan sebagaimana mestinya
3. Arsip
SURAT KETERANGAN
TELAH MEMBUAT PERANGKAT PEMBELAJARAN
Nomor : Ma.14.01/PP.00.6/ / 2016

NIP : 196908172000031002
Alamat : Jalan. Brigjend Katamso no.170, sukaharja
Menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa :

Nama Lengkap : AKHMAD SYURIADI
NIP / NUPTK : 1540750652200003
NRG : 02 183 892 7020
Jabatan : Guru
Guru Mata Pelajaran / Guru Kelas : AL-QUR’AN HADIST / XII IPA-IPS
Nama Madrasah : Madrasah Aliyah Negeri Ketapang
Alamat Madrasah : Jalan. Brigjend Katamso no.170, sukaharja
Status Madrasah : Pangkal
Telah membuat perangkat pembelajaran berupa :

1. Program Tahunan
2. Program Semester
3. Silabus
4. Rencana Pelaksanaan Pembelajaran
Demikian Surat keterangan ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, dan untuk

Mengetahui
Pengawas Madrasah Kepala Madrasah
Drs. M. Thaiyeb A. Jalil Agus Kusaeni

NIP. 196306231989031002
REKOMENDASI
Nomor : Ma.14.01/PP.00.6/ 35 /2016
Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Madrasah Aliyah Negeri Ketapang,

berdasarkan surat dari SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM AL-HAUDL KETAPANG
Tanggal 5 November 2015, tentang Izin Penelitian untuk menyusun skripsi guna memenuhi
salah satu persyaratan untuk memperoleh gelar Sarjana Pendidikan Islam di STAI AL-
HAUDL, maka dengan ini memberikan rekomendasi kepada :
Nama : M. SYARIF HIDAYATULLAH

NIM / Nimko : 11.19.01.082 / 12.11.19.0101.00524
Jurusan / Program : Tarbiyah / Pendidikan Agama Islam
Alamat Penelitian : MAN KETAPANG
“PERAN GURU PEMBINA EKSTRAKURIKULER KEAGAMAAN DALAM
MENINGKATKAN KEDISIPLINAN IBADAH SHALAT DZUHUR DI MADRASAH ALIYAH
NEGERI KETAPANG”.
Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Madrasah
AGUS KUSAENI
Nomor : Ma.14.01/PP.00.6/ 82 /2016

Lampiran : 1 Lembar
Perihal : Pemberitahuan Penggantian Cap
Kepada :
Yth : 1. Kepala Kantor Kementerian Agama
Kab. Ketapang
2. Kepala Dinas Pendidikan
Kab. Ketapang
3. Kepala KPPN Kab. Ketapang
4. Kepala BRI Cabang Ketapang
Di –
Ketapang
Sesuai KMA 09 tahun 2016 tertanggal 25 Januari 2016 yang berisi tentang pergantian
Cap yang baru maka, mulai tanggal 10 februari 2016 MAN Ketapang menggunakan Cap yang
baru. Sesuai contoh terlampir.
Demikian pemberitahuan ini disampaikan untuk dapat di ketahui sebagaimana
mestinya.

Kepala Madrasah
AGUS KUSAENI
Perubahan Cap MAN Ketapang
NO CAP LAMA CAP BARU
Tidak Berlaku Lagi Digunakan Sekarang

Kepala Madrasah
AGUS KUSAENI
Nomor : Ma.14.01/PP.00.6/ /2016

Lampiran : 1 Lembar
Perihal : Pemberitahuan Pengambilan SHUN
(Sertifikat Hasil Ujian Nasional)
Kepada :
Yth. Kepala Dinas Pendidikan
Di –
Ketapang
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Madrasah Aliyah Negeri Ketapang,
berdasarkan surat dari Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Kalimantan Barat tentang
Berita Acara Serah Terima Sertifikat Hasil Ujian Nasional (SHUN) SMA Tahun Pelajaran
2014/2015 bahwa MAN Ketapang telah menerima SHUN Tahun Pelajaran 2014/2015 pada
hari Kamis tanggal 18 Februari 2016.
Demikian pemberitahuan ini disampaikan untuk dapat di ketahui sebagaimana mestinya

dan atas perhatiannya di ucapkan terima kasih.

An. Kepala Madrasah
Waka Kurikulum
Chaidir,S.Pd.I.M.Pd
NIP. 197809192005011005
SURAT PERNYATAAN KEPALA MADRASAH

Nomor : Ma.14.01/PP.00.6/ 128 /2016
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AGUS KUSAENI
Tempat & Tanggal Lahir : Tulung Agung, 17 Agustus 1969
Alamat Rumah : Jalan. Gatot subroto Gg.Elang 16 D
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama-nama siswa yang tercantum di bawah ini
adalah benar siswa/i Madrasah : Madrasah Aliyah Negeri (MAN) Ketapang
Alamat Madrasah : Jalan. Brigjend Katamso no.170, Sukaharja
Dan terdaftar sebagai penerima Bantuan Tahfidz Siswa Madrasah/ Beasiswa Madrasah Berprestasi
tahun anggaran 2015 sesuai SK Direktur Jendral Islam no. Dj.I/Dt.I.I/5/PP.00.11/423.A/2015 Tahun
2015 tanggal 28 Desember 2015 tentang Penetapan Dana Bantuan Tahfidz Siswa Madrasah sebanyak
1.200 siswa / Beasiswa Siswa Madrasah Berprestasi sebanyak 89 siswa tahun anggaran 2015.
NAMA IBU
NO NAMA SISWA TEMPAT & TANGGAL LAHIR KET.
KANDUNG
1. ABDUL QOHAR Lombok Tengah, 15 November Janariah
MUZAKKAR 1998
2. ZAKI RAHMANDANI Ketapang, 29 Desember 1997 Arintan
Yang Menyatakan,
AGUS KUSAENI
SURAT IZIN
Nomor : Ma.14.01/PP.00.6/150/2016
Dalam rangka persiapan perlombaan / pertandingan Pekan Olahraga Pelajar Daerah (POPDA)
Khususnya pencak silat. Melalui surat ini, kami dari pihak sekolah mengizinkan nama-nama
berikut ini :
1. Edwin (XI Agama)

2. Surya Kencana ( XI IPS 1)
3. Rumi Sarah (XI IPA 4)
4. Muhammad Jodiansyah (XI IPA 2)
Demikian surat izin ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Disetujui Ketapang, 08 Maret 2016

Orang Tua Siswa Bersangkutan Kepala MAN Ketapang
(………………………………..) AGUS KUSAENI

Nomor : Ma.14.01/PP.00.6/ /2016

Lampiran : 1 Berkas
Hal : Pendaftaran Program Sekolah Adiwiyata
Tingkat Nasional
Kepada
Yth : Kepala Kantor Lingkungan Hidup
Kab. Ketapang
Di-
Ketapang
Menindak lanjuti surat dari Kantor Lingkungan Hidup Kabupaten Ketapang nomor :
660.1/43/KLH. Yang berisi tentang hasil Pelaksanaan Program Adiwiyata 2015.
Maka Madrasah Aliyah Negeri (MAN) Ketapang, dengan ini siap untuk mendaftar
mengikuti Program Sekolah Adiwiyata Tingkat Nasional.
Demikian surat ini disampaikan atas segala perhatiannya diucapkan terima kasih.

Kepala Madrasah
AGUS KUSAENI
SURAT REFERENSI
Nomor : Ma.14.01/PP.00.6/ 199 /2016
Yang bertandatangan di bawah ini Wali Kelas dari Siswa tercantum :
Nama : AMILA, S.Pd

NIP : 198103092005012005
Nama SLA : Madrasah Aliyah Negeri (MAN) Ketapang
Mereferensikan :
Nama : Muhamad Ridwan

NIS : 4698
NISN : 9970766276
Adalah benar siswa/peserta didik Madrasah Aliyah Negeri (MAN) Ketapang kelas XII IPA 3
Tahun Pelajaran 2015/2016. Yang tersebut sesuai hasil pengamatan dan evaluasi berkelakuan
baik, disiplin dan aktif dalam setiap kegiatan sekolah baik intra maupun ekstrakurikuler dan
pernah menjabat sebagai Ketua OSIS periode 2014/2015.
Demikian surat Referensi ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wali Kelas XII IPA 3
AMILA, S.Pd
NIP. 198103092005012005
SURAT TUGAS
Nomor : Ma.14.01/PP.00.6/ /2016
Berdasarkan surat dari PANITIA PEKAN RAYA FISIKA FMIPA UNTAN PONTIANAK
nomor : 293/B/PRF/HIMAFIS/FMIPA/I/2016 Yang berisikan tentang Kegiatan Tahunan
Fisika “Pekan Raya Fisika 2016 se-Kalimantan Barat”, yang dilaksanakan pada tanggal 15-
17 April 2016 di UNTAN Pontianak, dengan ini memberikan surat tugas kepada :
NO NAMA SISWA KELAS KETERANGAN

1. ELY LISNAWATI XI IPA 1 Peserta
Demikian surat tugas ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat

Kepala Madrasah
AGUS KUSAENI
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.14.01/ PP.00.6/ /2016
Menerangkan Bahwa :
Nama : DHEA NOVI ADELLIANI

NIS / NISN : 4595 / 9980446309
Tempat / Tanggal Lahir : Ketapang, 11 November 1998
Agama : Islam
Nama Orang Tua : NINI
Alamat : Jalan. H. Agus Salim, Gg. Walet
Siswa diatas adalah benar-benar siswa Madrasah Aliyah Negeri (MAN) Ketapang dan
telah selesai mengikuti Ujian Nasional SMA/SMK/MA Tahun Pelajaran 2015/2016
dengan Nomor Peserta Ujian 08-027-247-2

Kepala Madrasah
AGUS KUSAENI
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.14.01/ PP.00.6/ /2016
Menerangkan Bahwa :
Nama : NUR KHARIMAH

NIS/NISN : 4577 / 9970567959
Tempat / Tanggal Lahir : Ketapang, 20 Agustus 1997
Agama : Islam
Nama Orang Tua : Misran
Alamat : Sui awan kanan
Siswa diatas adalah benar-benar siswa Madrasah Aliyah Negeri (MAN) Ketapang dan
telah selesai mengikuti Ujian Nasional SMA/SMK/MA Tahun Pelajaran 2015/2016.

Kepala Madrasah
AGUS KUSAENI
SURAT IZIN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua / Wali siswa dari :
Nama Siswa : EET SUTANDI

NISN : 9997442151
Asal Sekolah : MAN KETAPANG
Alamat : Jalan. Brigjend Katamso no.170 Sukaharja
Dengan ini memberikan izin kepada anak saya tersebut diatas untuk mengikuti
kegiatan Pertandingan Pencak Silat pada POPDA. Yang dilaksanakan oleh Dinas
Pendidikan.
Demikian segala perhatiannya diucapkan terima kasih

Orang Tua / Wali Murid
( …………………………)

SURAT IZIN
Nomor : Ma.14.01/PP.00.6/ /2016
Dalam rangka mengikuti perlombaan / pertandingan Pekan Olahraga Pelajar Daerah

(POPDA) Khususnya pencak silat. Melalui surat ini, kami dari pihak sekolah
mengizinkan nama berikut ini :
Nama : Eet Sutandi

Kelas : XI Agama
NIS/NISN : 4846 / 9997442151
Nama Orang Tua : Zulkarnaen
Demikian surat izin ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.
Disetujui Ketapang, 07 April 2016

Orang Tua Siswa Bersangkutan Kepala MAN Ketapang
(………………………………..) AGUS KUSAENI

SURAT IZIN
Nomor : Ma.14.01/PP.00.6/ /2016
Berdasarkan surat dari Dinas Kebudayaan Pariwisata Pemuda dan Olahraga
Kabupaten Ketapang nomor : 427/085/Disbudparpora-D/2016 Yang berisikan tentang
Izin mengikuti seleksi calon PPAN (Pertukaran Pemuda Antar Negara) dan KPN
(Kapal Pemuda Nusantara) tahun 2016, yang dilaksanakan pada tanggal 11-16 April
2016 di Pontianak, dengan ini memberikan izin kepada :
Nama : Elisa Apriani, S.Pd

Tempat / Tanggal Lahir : Ketapang, 27 September 1991
Alamat : Jalan. R.Suprapto Gg. Harun No.05, Kab. Ketapang
Demikian surat izin ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat

Kepala Madrasah
AGUS KUSAENI

SURAT REKOMENDASI
Nomor : Ma.14.01/PP.00.6/ /2016
Nama : MIRNA WATI

NIS / NISN : 4696 / 9994331060
Nama Orang Tua : FAHMI SYAIFULLAH
Alamat : Jalan WR. Monginsidi
Adalah benar siswa/peserta didik Madrasah Aliyah Negeri (MAN) Ketapang Tahun
Pelajaran 2015/2016. Dan kepadanya diberikan rekomendasi untuk Memenuhi Syarat
Dalam Penerimaan Calon Mahasiswa Baru di STAI AL-HAUDL Ketapang.
Demikian surat Rekomendasi ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Kepala MAN Ketapang
AGUS KUSAENI

SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.14.01/PP.00.6/ 266 /2015
menerangkan bahwa nilai Matematika atas nama:
Nama : ILHAM MILA AGUSTINA

NISN : 9984234349
Nomor Pendaftaran : 1620431154
Jurusan : Keagamaan
Ada kesalahan ketik dalam mengupload ke SPAN PTKIN :

Jenis Kelamin
Mata Pelajaran Terketik Seharusnya
Terketik Seharusnya
Bahasa Indonesia 82 85
Bahasa Inggris 82 84
Matematika 75 76
Laki-laki Perempuan
Tafsir 83 82
Fikih 84 86
Hadist 85 83
Bukti lampiran Raport.


Kepala Madrasah
AGUS KUSAENI

SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.14.01/PP.00.6/ /2015
menerangkan bahwa nilai Matematika atas nama:
Nama : DISTI SULASMI

NISN : 9964575025
Nomor Pendaftaran : 1620431211
Jurusan : IPS
Ada kesalahan ketik dalam mengupload ke SPAN PTKIN :

Kelas / Semester
Mata Pelajaran Terketik Seharusnya
Bahasa Inggris 78 82
Matematika 75 86
XII / Ganjil
Sosiologi 78 81
Geografi 78 90
Bukti lampiran Raport.


Kepala Madrasah
AGUS KUSAENI

SURAT TUGAS
Nomor : 131/Ma.14.14/PP.00.6/ 03 /2017

NIP : 196908172000031002
Memberikan tugas kepada :
NO NAMA GURU KETERANGAN

1. MUHAMMAD ABRAR, S.Pd GURU MAN KETAPANG
2. MUHAMMAD HAMKA, S.Pd GURU MAN KETAPANG
3. OKTARIONO, S.Pd.I GURU MAN KETAPANG
Untuk melaksanakan Sosialisasi PPDB Madrasah Aliyah Negeri Ketapang, di daerah

sungai melayu, tumbang titi dan pemahan mulai tanggal 12 Maret - 15 Maret 2017.
Demikian surat tugas ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan

Kepala Madrasah
AGUS KUSAENI
Nomor : 134/Ma.14.14/PP.00.6/ 03 /2017

Hal : Permohonan Ijin Sosialisasi PPDB
Kepada :
Yth, Kepala Sekolah
...................................
di-
Tempat
Assalamu'alaikum Wr. Wb.

Teriring salam dan doa kami panjatkan serta puji dan syukur kehadirat Allah
SWT, semoga kita selalu diberikan Rahmad, Taufik dan Hidayah-Nya dalam
menjalankan aktifitas sehari-hari. Aamin Ya Robbal Alamin.
Dalam rangka memperkenalkan Madrasah Aliyah Negeri (MAN) Ketapang,
ke seluruh Sekolah Menengah Pertama (SMP/Mts/Sederajat) yang ada di Kabupaten
Ketapang. Maka dengan ini kami mohon ijin untuk berkunjung ke Sekolah yang
Bapak/Ibu Pimpin.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya
diucapkan terima kasih.
Wassalamu'alaikum Wr. Wb.

Kepala Madrasah
AGUS KUSAENI
SURAT KETERANGAN AKTIF MENGAJAR

Nomor : Ma.14.01/PP.00.6/ /2016
Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Madrasah Aliyah Negeri (MAN) Ketapang:
Nama : AGUS KUSAENI

NIP : 19690817 200003 1002
Dengan ini menyatakan :
Nama : SYAHRONI, S.Kom

Tempat Tanggal Lahir : Pangkalanbun, 27 Juli 1972
Alamat : Jalan. H. Agus salim, gg.kutilang 19 A
Bahwa orang tersebut diatas benar-benar menjadi guru di MAN Ketapang yang
sampai dengan sekarang masih aktif mengajar sebagai guru TIK X, XI dan XII
dengan beban mengajar 32 jam.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kepala MAN Ketapang
AGUS KUSAENI
SURAT KETERANGAN
TELAH MEMBUAT PERANGKAT PEMBELAJARAN
Nomor : Ma.14.01/PP.00.6/ /2016
Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Madrasah Aliyah Negeri (MAN) Ketapang:
Nama : AGUS KUSAENI

NIP : 19690817 200003 1002
Pangkat / Golongan : IV / Pembina
Dengan ini menyatakan :
Nama : SYAHRONI, S.Kom

Jabatan : Kepala Lab. Komputer
Guru Mata Pelajaran : TIK
Nama Madrasah : Madrasah Aliyah Negeri (MAN) Ketapang
Alamat Madrasah : Jalan. H. Agus salim, gg.kutilang 19 A
Status Madrasah : Pangkal
Telah membuat perangkat pembelajaran berupa :

1. Program Tahunan
2. Program Semester
3. Silabus
4. Rencana Pelaksanaan Pembelajaran
Demikian surat keterangan ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, dan

Mengetahui
Pengawas Madrasah, Kepala MAN Ketapang
Drs. M. Thaiyeb A. Jalil AGUS KUSAENI

NIP. 196306231989031002
SURAT TUGAS
Nomor : Ma.14.01/PP.00.6/ /2016
Berdasarkan surat dari Dinas Pendidikan Kabupaten Ketapang nomor :
420/135/DISDIK-B.3 Yang berisikan tentang Pelatihan Guru Bahasa Indonesia Tahun
2016, yang dilaksanakan pada tanggal 27-30 April 2016 di Aula SMPN 3 Ketapang,
dengan ini memberikan tugas kepada :
NO NAMA GURU NIP

1. Hj. Mullina,S.Pd. 196801152006042009
2. Anny Nur Asyifa,S.Pd 197808092005012000

Kepala Madrasah
AGUS KUSAENI
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua / Wali siswa dari :
Nama Siswa : FAJAR AYU PERTIWI

Tempat / Tanggal Lahir : Ketapang, 16 Juni 1997
NIS / NISN : 4760 / 9974451030
Kelas : XII IPS 2
Nomor Ujian : 08-027-164-5
Nama Orang Tua : H. SUHARDI
Asal Sekolah : MAN KETAPANG
Dengan ini menyatakan bahwa apabila terjadi kesalahan dalam cap tiga jari Ijazah dan
SHUN saya tidak akan menuntut pihak sekolah dan menjadi tanggung jawab saya
sepenuhnya.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya atas kerjasama dan
perhatiannya diucapkan terima kasih.

Orang Tua / Wali Murid
( …………………………)
SURAT PENGANTAR
Nomor : 835 /Ma.14.14/PP.00.6/ 12 /2016
Kepada Yth : Kepala Kantor Kementerian Agama

Kab. Ketapang
Cq. Kepala Seksi Pendidikan Madrasah
Di-
Ketapang
NO NAMA SURAT BANYAKNYA KETERANGAN

1 Daftar Calon Peserta Ujian 1 (satu) Berkas Disampaikan dengan
nasional MAN Ketapang hormat untuk dapat
tahun 2016/2016 dipergunakan
sebagaimana mestinya
Ketapang, 7 Desember 2016

Kepala Madrasah

Nomor : 833 /Ma.14.14/PP.00.6/ 12 /2016 Ketapang, 6 Desember 2016

Lampiran : 1 (satu) lembar
Perihal : Permohonan Kunjungan ke YIARI
Kepada Yth :
Kepala YIARI
Di-
Ketapang
Bismillahirrahmanirrahim
Teriring do’a kepada Allah SWT, mudah-mudahan kita semua senantiasa dalam
lindungan-Nya dan selalu sukses dalam menjalankan aktifitas sehari-hari, amin.
Dalam rangka Mengenalkan dan menambah wawasan siswa tentang lingkungan dan
hewan yang dilindungi, maka kami mohon kepada Bapak/Ibu untuk dapat
memperbolehkan berkunjung, yang insya’allah dilaksanakan pada :
Hari / tanggal : Rabu, 07 Desember 2016

Jam : 09.00 s/d selesai
Demikian permohonan ini kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya

Kepala Madrasah,

Nomor : 536 /Ma.14.14/PP.00.6/ 7 /2016 Ketapang, 12 Juli 2016

Perihal : Permohonan memberikan materi
Kepada Yth :
KAPOLRES KETAPANG
Di-
Ketapang
Bismillahirrahmanirrahim
Teriring do’a kepada Allah SWT, mudah-mudahan kita semua senantiasa dalam
lindungan-Nya dan selalu sukses dalam menjalankan aktifitas sehari-hari, amin.
Dalam rangka kegiatan Pengenalan Lingkungan Sekolah (PLS) bagi siswa baru di
Madrasah Aliyah Negeri Ketapang tahun pelajaran 2016/2017, maka kami mohon
kepada Bapak/Ibu untuk dapat memberikan materi tentang “PROJUMINA dan tata
tertib berlalulintas” yang insya’allah kegiatan tersebut dilaksanakan pada :
Hari / tanggal : Rabu, 20 Juli 2016

Jam : ……………. s/d ……………. WIB
Tempat : Aula MAN Ketapang
Demikian permohonan ini kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya

Kepala Madrasah

NIP. 196908172000031002
Nomor : 711 /Ma.14.14/PP.00.6/ 10 /2016 Ketapang, 18 Oktober 2016

Perihal : Penundaan Perekaman Data
Kepada Yth :
Kepala Kantor Catatan Sipil
Di-
Ketapang
Sehubungan dengan informasi awal tentang pemotretan rekam data untuk pembuatan
e-KTP yang untuk Madrasah Aliyah Negeri Ketapang yang semula dilaksanakan
pada hari rabu tanggal 19 oktober 2016, maka kami mohon pengambilan data
tersebut ditunda menjadi hari kamis tanggal 20 oktober 2016 di Madrasah Aliyah
Negeri Ketapang.
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Kepala Madrasah,

NIP. 196908172000031002
SURAT KETERANGAN
Nomor : 662/Ma.14.14/PP.00.6/09/2016

NIP : 196908172000031002
menerangkan bahwa :
Nama : HENDRI KURNIAWAN

Tempat Tanggal lahir : Ketapang, 14 Oktober 1997
Nama Orang Tua : SYAIFUL
NIS : 4723
NISN : 9970629020
No. IJAZAH : MA 201000711
Nomor Peserta Ujian : 08-027-050-7
Bahwa ijazah yang bersangkutan di atas terjadi kerusakan, untuk data yang ada diblanko ijazah
dan di daftar nilai sesuai dengan nilai yang sebenarnya.

Kepala Madrasah

SURAT TUGAS
Nomor : 797 /Ma.14.14/PP.00.6/ 11 /2016
Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Madrasah Aliyah Negeri (MAN) Ketapang, dengan ini
memberikan tugas kepada :
NO NAMA GURU NIP Jabatan

1. IRAWATI, S.Pd 198111152006042034 GURU MAN KETAPANG
2. KARLIKA, S.Si 198404192011012005 GURU MAN KETAPANG
3. TATIEK HARYATI, S.Pd 197904232007102003 GURU MAN KETAPANG
4. ENI ALHADI, S.Pd 197405262006042000 GURU MAN KETAPANG
5. AKHMAD SYURIADI, M.Pd.I - GURU MAN KETAPANG
Untuk mengikuti kegiatan Pembinaan Guru Madrasah yang mau naik pangkat maupun yang
sudah sertifikasi, yang disampaikan oleh Kepala Kanwil Kemenag Kalbar, Kabid Madrasah dan
Kasi Kemenag, pada tanggal 29 November 2016 pukul 14.00 di AULA MAN Ketapang.

Kepala Madrasah

SURAT KETERANGAN SISWA

Nomor : 717 /Ma.14.14/PP.00.6/ 10 /2017
Menerangkan Bahwa :
No Bidang studi Nama studi Kelas Tempat / tgl lahir Keterangan
1 Widia SekarSari Geografi XI SOS 1 Ketapang, 27 Juli 2000 -
2 Wiwit WulanSari Ekonomi XI SOS 1 Semayuk Baru, 24 Maret 1998 -
3 Raygita Pebriana Fisika XI MIPA 2 Ketapang, 02 Pebruari 2000 -
4 Zulkifli Kimia XI MIPA 1 Limo Manis, 04 Mei 1999 -
5 Ardimas Biologi X MIPA 1 Ketapang, 10 April 2001 -
6 Muhammad Ferdi Matematika X MIPA 3 Ketapang, 16 Januari 2000 -
Siswa diatas adalah benar-benar siswa Madrasah Aliyah Negeri (MAN) Ketapang tahun pelajaran
2016/2017.

Kepala Madrasah

SURAT TUGAS
Nomor : 700 /Ma.14.14/PP.00.6/ 10 /2016
Menimbang : Bahwa dalam rangka menyukseskan program emis Semester Ganjil Tahun
Pelajaran 2016/2017 dipandang perlu untuk mengikuti kegiatan Sinkronisasi
Data Emis RA/Madrasah Semester Ganjil Tahun Pelajaran 2016/2017.
Dasar : 1. Surat Kepala Seksi Pendidikan Madrasah Kantor Kementerian Agama

Kabupaten Ketapang Nomor : B-2855/Kk.14.13.2/PP.00/10/2016
Tanggal 6 Oktober 2016;
2. Program Kerja Kepala RA/Madrasah Tahun Pelajaran 2016/2017.
Memberikan Tugas
Kepada : Nama : MUHAMMAD IMAM RAMADHAN, S.Kom
NIP :-
Pangkat/gol :-
Jabatan : Operator EMIS
Untuk : Mengikuti kegiatan Sinkronisasi Data Emis RA/Madrasah Semester Ganjil
Tahun Pelajaran 2016/2017, yang dilaksanakan pada :
Hari : Selasa
Tanggal : 11 Oktober 2016
Tempat : Madrasah Aliyah Negeri Ketapang, Jl. Brigjend Katamso
Kelurahan Sukaharja Ketapang.
Ketapang, 10 Oktober 2016

Kepala Madrasah

SURAT KETERANGAN
Nomor : 136 /Ma.14.14/PP.00.6/ 03 /2017
Menerangkan Bahwa :
Nama : ZAKI RAHMANDANI

NIS / NISN : 4712 / 9984234547
No. SHUN : DN-13-M 0000335
No. SHUAMBN : MA 204000212
Tempat Tanggal lahir : Ketapang, 19 Desember 1997
Agama : Islam
Nama Orang Tua : TAJUDIN
No Peserta Ujian : 08-027-252-5
Bahwa yang bersangkutan diatas ada kekeliruan dalam penulisan tanggal lahir ujian nasional
dilembaran SHUN dan SHUAMBN.
Tertulis : 19 Desember 1997

Seharusnya : 29 Desember 1997

Kepala Madrasah,
AGUS KUSAENI

SURAT KETERANGAN
Nomor : 777/Ma.14.14/PP.00.6/11/2016
menyatakan bahwa :
Nama : SAEFUDIN LATIF

Tempat Tanggal Lahir : Kebumen 27 September 1979
Alamat : Jalan Payak kumang Gg.Belibis
Bahwa orang tersebut diatas benar-benar menjadi Staff di MAN Ketapang yang sampai dengan
sekarang masih aktif sebagai Tenaga Kependidikan.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

An. Kepala Madrasah
Waka Kurikulum
Chaidir,S.Pd.I.M.Pd
NIP. 197809192005011005
SURAT KETERANGAN
Nomor : 53 /Ma.14.14/PP.00.6/ 01 /2017
menerangkan bahwa :
Nama : ELISA APRIANI, S.Pd

Tempat, Tanggal lahir : Ketapang, 27 September 1991
Alamat : Jl. R.Suprapto Kecamatan Delta Pawan, Kabupaten Ketapang
yang bersangkutan memang bertugas sebagai Guru Tidak Tetap mata pelajaran Bahasa Inggris di
Madrasah Aliyah Negeri (MAN) Ketapang.

Kepala Madrasah
AGUS KUSAENI
SURAT REKOMENDASI SISWA

Nomor : 40/Ma.14.14/PP.00.6/ 01 /2017
Nama : RATIH HARYANTI

Tempat, tanggal lahir : Ketapang, 06 April 1999
NIS / NISN : 4930 / 9991942749
Nama Orang Tua : SRI HARYANTO
Alamat : Jl. Ketapang - siduk, desa sei awan kanan
Adalah benar siswa/peserta didik Madrasah Aliyah Negeri (MAN) Ketapang kelas XII IPA 2
Tahun Pelajaran 2016/2017, dan kepadanya diberikan rekomendasi untuk mendaftar ke STIKES
NASIONAL SURAKARTA pada tahun 2017.
Demikian surat Rekomendasi ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala MAN Ketapang
AGUS KUSAENI
SURAT KETERANGAN
Nomor : 91 /Ma.14.14/PP.00.6/ 02 /2017

NIP : 196908172000031002
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa Madrasah Aliyah Negeri (MAN) Ketapang

terakreditasi A, dengan jumlah nilai 95 oleh Badan Akreditasi Nasional Sekolah / Madrasah.
(bukti terlampir)

Kepala Madrasah,
AGUS KUSAENI
SURAT PERMOHONAN
Nomor : 121/Ma.14.14/PP.00.6/ 03 /2017

NIP : 196908172000031002
Dengan ini mengajukan pembatalan finalisasi span-ptkin sekolah, karena adanya nilai
yang harus diperbaiki.

Kepala Madrasah,

NIP. 196908172000031002
SURAT TUGAS
Nomor : 54 /Ma.14.14/PP.00.6/ 01 /2017
Menimbang : Bahwa dalam rangka mendukung pelaksanaan program Seksi Pendidikan

Madrasah Kantor Kementerian Agama Kabupaten Ketapang Tahun Anggaran
2017 dipandang perlu untuk mengikuti kegiatan Rapat Verifikasi dan Validasi
Penerimaan BOS, PIP dan BOP RA berdasarkan data EMIS.
Dasar : 1. Surat Kepala Seksi Pendidikan Madrasah Kantor Kementerian Agama

Kabupaten Ketapang Nomor : B-165/Kk.14.13.2/PP.00/10/2016
Tanggal 27 Januari 2017;
2. Program Kerja Kepala RA/Madrasah Tahun Pelajaran 2016/2017.
Memberikan Tugas
Kepada : Nama : AGUS KUSAENI, M.Pd.I
NIP : 196908172000031002
Pangkat/gol : Pembina / IVa
Jabatan : Kepala MAN Ketapang
Untuk : Mengikuti kegiatan Rapat Verifikasi dan Validasi Data Penerima BOS, PIP dan
BOP RA berdasarkan data EMIS, yang dilaksanakan pada :
Hari : Selasa
Tanggal : 31 Januari 2017
Tempat : Madrasah Aliyah Negeri Ketapang, Jl. Brigjend Katamso
Kelurahan Sukaharja Ketapang.

Kepala Madrasah,
AGUS KUSAENI
SURAT KUASA
Nomor : 200 /Ma.14.14/PP.00.6/ 04 /2017

NIP : 196908172000031002
Dengan ini memberikan kuasa kepada :
Nama lengkap : CHAIDIR, S.Pd.I, M.Pd

NIP : 197809192005011005
Jabatan : Waka Kurikulum Madrasah Aliyah Negeri Ketapang
Mewakili Kepala Madrasah untuk mengambil Kartu Ujian Nasional dan Penyerahan Uang
Ujian Nasional.

Kepala Madrasah,
AGUS KUSAENI
SURAT TUGAS
Nomor : 273/Ma.14.14/PP.00.6/ 04 /2017
Berdasarkan surat dari GABUNGAN ORGANISASI WANITA (GOW) Kabupaten Ketapang,
nomor : 10/Gow.Kab.KTP/IV/2017 Yang berisikan tentang Kegiatan seminar memperingati hari
kartini tahun 2017, yang dilaksanakan pada hari sabtu tanggal 29 April 2016 di AULA Rapat
Bappeda Kab. Ketapang, dengan ini memberikan surat tugas kepada :
NO NAMA KETERANGAN
1. YUNIARTI, S.Pd GURU BK MAN KETAPANG
2. PUTRI DWI RAHAYU SISWA /I MAN KETAPANG

An. Kepala Madrasah,
Waka Kurikulum
CHAIDIR, S.Pd.I, M.Pd

NIP. 197809192005011005

SURAT REKOMENDASI SISWA

Nomor : 77 / Ma.14.14/PP.00.6/02/2020
Nama lengkap : H. MAULUDDIN, S.Ag

NIP : 197305092003121001
Jabatan : Kepala Madrasah Aliyah Negeri 1 Ketapang
Dengan ini memberikan kuasa kepada :
Nama : AHMAD NAFI’AN

Tempat, Tanggal Lahir : Ketapang, 27 Juli 2002
Jenis Kelamin : Laki – laki
NISN : 0015992781
Nama Orang Tua : Sugito
Alamat : Jl. Gatot Subroto Gg. Pinguin No.33
Adalah benar siswa / peserta didik Madrasah Aliyah Negeri ( MAN ) 1 Ketapang kelas XII MIPA
3 Tahun Pelajaran 2019/2020, dan kepadanya diberikan rekomendasi untuk mendaftar ke Polri
pada tahun 2020
Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Madrasah,
H. MAULUDDIN, S.Ag

Surat Rekomendasi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Rekomendasi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN KETAPANG

SURAT IZIN SISWA

Nama : HERI SUDARMANTO

Ketapang, 04 Mei 2017

AGUS KUSAENI, M. Pd.I

Kepala Madrasah Aliyah Negeri Kabupaten Ketapang, setelah mempelajari

Nama : Octy Astrid Nasution,S.Sos

Untuk mutasi / pindah dari Dinas Pendidikan Kabupaten Ketapang ke

Ketapang, 01 Februari 2016

Kepala Madrasah Aliyah Negeri Kabupaten Ketapang, setelah mempelajari

Nama : Bekti Handayani,S.Pd.

Untuk mutasi / pindah dari Dinas Pendidikan Kabupaten Ketapang ke Kementerian

Ketapang, 01 Februari 2016

Setelah membaca dan mempertimbangkan surat permohonan rekomendasi mengikuti

Nama : LISNAWATI, S.Ag

Rekomendasi ini diberikan dengan mempertimbangkan upaya peningkatan kualifikasi

Demikian surat Rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

Ketapang, 11 Januari 2016

Ketapang, 04 Mei 2017

AGUS KUSAENI, M. Pd.I

Nama : CHAIDIR, S. Pd. I. M.MPd

Ketapang, 04 Mei 2017

AGUS KUSAENI, M. Pd.I

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

Nama : EFFENDI, S. Pd. I

Ketapang, 04 Mei 2017

AGUS KUSAENI, M. Pd.I

Tertulis : 28 Oktober 1997

Ketapang, 25 Januari 2017

Yang bertandatangan di bawah ini :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Dewi Purnama Sari

Demikian surat Rekomendasi ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana

Ketapang, 10 Maret 2017

Nama : HETY ANGGRAINI

Nomor Induk : 4643 / 9984356116

Asal Sekolah : MAN Ketapang

Yang bersangkutan di atas memang pernah termasuk ke dalam peringkat 10 besar di

Ketapang, 23 Juli 2016

AGUS KUSAENI, M.Pd.I

Ketapang, 18 Mei 2015

Nomor : Ma.14.01/PP.00.6/ 302 /2015

Demikian Pemberitahuan ini disampaikan atas segala perhatiannya diucapkan

Ketapang, 07 April 2015

Ketapang, 10 Oktober 2016

Sehubungan dengan telah selesainya Kegiatan Perkemahan Tunas Harapan Bangsa

AGUS KUSAENI, M.Pd.I

Nomor Induk Mahasiswa : 421100025

Prodi : Pendidikan Jasmani dan Kesehatan

Tempat PPL : MAN Ketapang

Demikian surat rekomendasi ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana

Ketapang, 24 November 2014

Nama : Adetia Dini Martias

Ketapang, 03 September 2016

AGUS KUSAENI, M.Pd.I

Nama : TONI WAHYUDI

Ketapang, 10 Nopember 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama lengkap : AGUS KUSAENI, M.Pd.I

Ketapang, 11 Maret 2017

Nama : AMILA, S.Pd

Yang bersangkutan adalah benar guru MAN Ketapang, mengajar mata