KETENTUAN UMUM

PETUNJUK PENGISIAN & PENGAJUAN SURAT ONLINE

(KHUSUS KONDISI PANDEMI COVID-19)

1. Sebelum mengisi data, HAPUS pada bagian yang tertulis WARNA MERAH kemudian isi sesuai data
Anda dengan benar.
2. Format Surat menggunakan Ukuran A4 dan dikirim dengan format .doc atau .docx
3. Mahasiswa DILARANG mengubah format template surat yang ada.
4. Jika surat yang diajukan memerlukan tanda tangan Anda, maka gunakan tanda tangan Anda hasil
scan kemudian tempatkan di tempat tanda tangan yang tersedia (tanda tangan harus asli
kemudian di scan).
5. Jika karena sesuatu hal pada saat editing dokumen surat mengalami perubahan isi dan format
yang tidak sesuai template, Anda disarankan untuk men-download lagi template surat di
https://bit.ly/DaftarSuratMahasiswa
6. Berikut Daftar Nama dan Jabatan :
 Ketua : Dr. Ririn Probowati, S.Kp., M.Kes
 Pembantu Ketua I : Dr. Sestu Retno Dwi Andayani, S.Kp., M.Kes
 Pembantu Ketua II : Miftachul Huda, S.KM., M.KP
 Pembantu Ketua III : Kolifah, SST., M.Kes
 Kaprodi S-1 Keperawatan : Shanti Rosmaharani, S.Kep., Ns., M.Kep
 Kaprodi D-III Keperawatan : Mamik Ratnawati, S.Kep., Ns., M.Kes
 Kaprodi D-III Kebidanan : Erika Agung Mulyaningsih, SST., M.Kes
 Kaprodi Pendidikan Profesi Ners : Pepin Nahariani, S.Kep., Ns., M.Kep
7. Mahasiswa WAJIB Mengecek kembali surat permohanan dengan teliti sebelum surat di Unggah
melalui Formulir Pengajuan Surat Online pada : https://bit.ly/FormulirAjukanSurat
8. Pastikan data yang anda isi sudah lengkap dan benar, tidak terdapat kata/kalimat berwarna
merah, serta lampiran hasil scan dokumen pendukung (bila ada dalam persyaratan).
9. Lama proses pengajuan surat maksimal 3 (tiga) hari kerja sejak surat diterima melalui formulir
pengajuan online.
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
STIKES PEMKAB JOMBANG
PROGRAM STUDI : S-1 KEPERAWATAN, PENDIDIKAN PROFESI NERS,
S-1 KEBIDANAN, PENDIDIKAN PROFESI BIDAN, D-III KEBIDANAN, D-III KEPERAWATAN
Kampus A : Jln. dr. Sutomo No. 75-77 Jombang Telp (0321) 870214, 850028
Kampus B : Jln. Raya Pandanwangi Kec. Diwek, Jombang | https://stikespemkabjombang.ac.id

FORMULIR PERMOHONAN
SURAT KETERANGAN LULUS

Kepada Yth.
Ketua STIKES Pemkab Jombang
Di –
Jombang

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya

Nama : ALI NUR KURNIAWAN
NIM/Tahun Masuk : 181401019
Semester : 3 (Tiga)
Program Studi : D-III Keperawatan
Tempat, Tanggal Lahir : Jombang, 21 April 1995
Alamat : Dsn. Sidorame RT 09 RW 03 Desa Ngumpul
Kec. Watulimo Kabupaten Kupang
No. Telp. : 081265841257

Mengajukan permohonan pembuatan Surat Keterangan Lulus

Pada Semester/Tahun Akademik : 6 (Enam) / 2018-2019
Lampiran Permohonan Surat Keterangan Lulus adalah :
1. Scan Asli Bukti Lunas Administrasi Keuangan
2. Scan Asli Bebas Administrasi Akademik dari Program Studi
3. Scan Asli Surat Keterangan Bebas Pinjam Buku Perpustakaan
4. Scan Asli Surat Keterangan Sumbangan Buku Perpustakaan

Demikian permohonan ini saya ajukan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Samarinda, 21 November 2019

Mengetahui,
Ketua Program Studi D-III Keperawatan Hormat Saya

Mamik Ratnawati, S.Kep., Ns., M.Kep Ali Nur Kurniawan

 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
STIKES PEMKAB JOMBANG
PROGRAM STUDI : S-1 KEPERAWATAN, PENDIDIKAN PROFESI NERS,
S-1 KEBIDANAN, PENDIDIKAN PROFESI BIDAN, D-III KEBIDANAN, D-III KEPERAWATAN
Kampus A : Jln. dr. Sutomo No. 75-77 Jombang Telp (0321) 870214, 850028
Kampus B : Jln. Raya Pandanwangi Kec. Diwek, Jombang | https://stikespemkabjombang.ac.id

1. LAMPIRAN SCAN ASLI BUKTI LUNAS ADMINISTRASI KEUANGAN

 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
STIKES PEMKAB JOMBANG
PROGRAM STUDI : S-1 KEPERAWATAN, PENDIDIKAN PROFESI NERS,
S-1 KEBIDANAN, PENDIDIKAN PROFESI BIDAN, D-III KEBIDANAN, D-III KEPERAWATAN
Kampus A : Jln. dr. Sutomo No. 75-77 Jombang Telp (0321) 870214, 850028
Kampus B : Jln. Raya Pandanwangi Kec. Diwek, Jombang | https://stikespemkabjombang.ac.id

2. LAMPIRAN SCAN ASLI BEBAS ADMINISTRASI AKADEMIK DARI PROGRAM STUDI

 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
STIKES PEMKAB JOMBANG
PROGRAM STUDI : S-1 KEPERAWATAN, PENDIDIKAN PROFESI NERS,
S-1 KEBIDANAN, PENDIDIKAN PROFESI BIDAN, D-III KEBIDANAN, D-III KEPERAWATAN
Kampus A : Jln. dr. Sutomo No. 75-77 Jombang Telp (0321) 870214, 850028
Kampus B : Jln. Raya Pandanwangi Kec. Diwek, Jombang | https://stikespemkabjombang.ac.id

3. LAMPIRAN SCAN ASLI SURAT KETERANGAN BEBAS PINJAM BUKU PERPUSTAKAAN

 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
STIKES PEMKAB JOMBANG
PROGRAM STUDI : S-1 KEPERAWATAN, PENDIDIKAN PROFESI NERS,
S-1 KEBIDANAN, PENDIDIKAN PROFESI BIDAN, D-III KEBIDANAN, D-III KEPERAWATAN
Kampus A : Jln. dr. Sutomo No. 75-77 Jombang Telp (0321) 870214, 850028
Kampus B : Jln. Raya Pandanwangi Kec. Diwek, Jombang | https://stikespemkabjombang.ac.id

4. LAMPIRAN SCAN ASLI SURAT KETERANGAN SUMBANGAN BUKU PERPUSTAKAAN