PENGKAJIAN

1. DATA PASIEN

Nama : Tn M

Umur : 68 tahun

NO RM : C803***

Diagnosa medis CHF FC NYHA II ec IHD dd HHD

2. Keluhan utama

Pasien mengeluh sering berkeringat dingin tangan dan kaki, mual.

3. Riwayat penyakit sekarang

Pasien dengan keluhan kedua tangan dan kaki dingin 5 hari yang lalu, disertai nyeri
ulu hati, keringat dingin, mual. Riwayat sering sesak nafas jika kelelahan. Biasanya
membaik dengan istirahat. Pasien control ke poli hari ini dan diminta rawat inap. Saat
ini nyeri dada tidak ada, keringat dingin tidak ada.

4. Data fokus

DS : Sering berkeringat dingin diikuti dengan rasa mual.

Sering merasa lelah.

DO : TD= 132/74

HR = 78 X/ menit

RR = 20x/menit

SpO2 99%

Riwayat PCI 2 STENT di RCA (6/3/2020

Riwayat PCI 1 STENT di LAD

Hipertensi terkontrol

Keadaan umum tampak sakit sedang

Kesadaran composmentis

Mata : conjungtiva palpebral merah

Leher : JVP tak meningkat

Corn : S1 S2 Reguler, bising (-), gallop (-)

Pulmo : SD Vesikuler

Abdomen: Lien, hepar tak teraba

Extremitas : taka da edema, akral hangat

Data penunjang :

Rontgen thorax : Klinis CHF

COR : Apeks jantung bergeser ke laterocaudal

PULMO : Corakan vascular tampak normal, tak tampak bercak pada kedua lapangan
paru.

Hemidiafragma kanan setinggi costa 8-9 posterior

Sinus costofrenikus kanan kiri lancip

KESAN: Cardiomegaly (LV), Pulmo tak tampak kelainan

Hasil laboratorium patologi klinik

HEMATOLOGI

Hemoglobin 14 normal 12 – 17

Hematokrit 39 32 – 62

Eritrosit 4.35 4.4 – 5.9

Leukosit 5.6 3.8 – 10.6

Trombosit 158 150-400

Gula darah sewaktu 205 80- 160

CKMB 24 7 – 25

Ureum 32 15-39

Kreatinin 1.26 0.6 – 1.3

Magnesium 0.88 0.74 – 0.99

Calcium 2.13 2.12 – 2.52

Natrium 139 136 - 145

Kalium 3.6 3.5 – 5.0

Chlorida 105 95 – 105

Troponin 0.019 0.015 – 0.038

HBsAg <0.10 Negatif

PPT 10.4 9.4 – 11.3

PTTK 36.4 27.7 – 40.2

Hasil echo : Ejection Fraction 46 %

Terapi :

Arixtra 2.5 mg/ 24 jam sc

Lansoprazole inj 30mg/24 jam

Nacl 0,9% 8 tetes/menit

Aspilet 80mg/24jam po

Clopidogrel 75mg/24 jam po

Ramipril 2.5mg/24 jam po

Concor 2.5mg/24 jam po

Atorvastatin 20mg/24 jam po

Furosemide 40mg/24 jam po

Spironolactone 25mg/24 jam po

Nitrokaf R 2.5mg/12 jam po

Diit , biasa RG rendah garam Rendah Kholesterol

Program EKG tiap pagi

Rencana PAC standby PCI