DOSEN :
NS. ESTHER TAMUNU, S.KEP, M.KEP
DISUSUN OLEH :
KIMBERLY KALIGIS ( 711440119070 )
TINGKAT 2B
A.PENGKAJIAN
Identitas diri
No. Cm : 01 24 18 33
2. Identitas Klien
Umur : 74 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Suku : Jawa
Jawa Timur
3. Penanggung jawab
Nama : Tn. S
Umur : 41 Tahun
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Karang Anyar
B. Riwayat Penyakit
1. Keluhan utama
Pasien kiriman dari Puskesmas Jogorogo ngawi dengan TB paru sudah setahun dan
minum OAT, pasien di rumah selama 15 hari lemas lagi. Lalu dibawa ke RS Jogo
Rogo karena RS jogo rogo penuh kemudian dirujuk ke RSDM Surakarta pada tanggal
14-2-2014, masuk IGD dengan kondisi lemas(+), batuk(+), BB 54kg lalu diberikan
perawatan setelah itu langsung dipindah kebangsal melati III untuk rawat Inap
Pasien mengatakan di rumahnya hanya batuk biasa dan menganggap sepele setelah
keadaan memburuk yaitu lemas, baru kemudian pasien dibawa ke RS Ngawi terdekat,
Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang sakit / ada penyakit yang seperti
dialami pasien, pasien juga tidak mempunyai penyakit yang menurun, misalnya : DM,
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
Pasien mengatakan apabila ada anggota keluarga yang sakit segera memeriksakan
a. Intake makan
Selama sakit : Pasien mengatakan sehari makan 3 x porsi rumah sakit habis,
Sebelum sakit : Pasien mengatakan minum ± 3 – 5x sehari @ 250 cc air putih, teh
Selama sakit : Pasien mengatakan minum ± 3 – 5x sehari @ 250 cc air putih teh
3. Pola Eliminasi
a. BAB
Sebelum sakit : Pasien BAB 1 hari 1x, dengan bau khas, konsisten, lunak kuning
Selama sakit : Pasien BAB 1 hari 1x dengan bau khas konsisten, lunak kuning
b. BAK
Sebelum sakit : Pasien BAK sehari ± 4x @ 200 ml, jernih tidak ada gangguan
Selama sakit : Pasien BAK sehari ± 4x @ 200 ml, jernih tidak ada gangguan,
tidak terpasang DC
Sebelum sakit
Selama sakit
Keterangan :
Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidur ± 8 jam pada malam dan 2 jam tidur siang
Selama sakit : Klien tidur 4 jam pada malam hari, siang 1 jam
6. Pola Peceptual
c. Pengecapan : Pasien mengatakan masih dapat merasakan rasa manis, asin, pahit
harum dll
b. Harga diri : Pasien dapat disayangi oleh anggota keluarganya saat sakit
c. Ideal diri : Pasien mengatakan ingin segera sembuh dan pulang kerumah
d. Peran diri : Pasien mengatakan sebagai suami dan ayah kalau dirumah
perempuan
a. Sebelum sakit : Pasien sebagai kepala rumah tangga dengan 4 anak, setiap hari
mencari nafkah
a. Sebelum sakit : Pasien mengatakan apabila ada masalah selalu bercerita kepada
keluarga
b. Selama sakit : Pasien mengatakan keluhan sakit kepada keluarga perawat dan
dokter
A. Pemeriksaan Fisik
2. Kesadaran : Cm
N : 78 x/menit RR : 20x/menit
4. Kepala : Mesosepal, tidak ada benjolan tidak ada nyeri tekan, kulit kepala sedikit kotor
5. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada nyeri tekan
6. Paru
- Inspeksi : simetris, tidak ada bekas luka, pengembangan dada kanan dan kiri
sama
- Perkusi : Sonor
7. Jantung
- Inspeksi : Bersih, tidak ada bekas luka, dinding perut sejajar dada
- Perkusi : Timpani
9. Inguinal
10. Genetalia
11. Muskuloskeletal : Bagian kaki sedikit nyeri dan susah digerakkan karena kelemahan
fisik
12. Ekstermitas
+ + - -
Kekuatan otot Odema :
+ + - -
B. Pemeriksaan penunjang
6 HbsAg - -
7 Golongan Darah B -
Pemeriksaan penunjang rotgen tanggal 24 Februari 2014 dengan hasil cor dalam batas
normal, pada paru-paru terdapat gambaran TB paru di apek paru dan lobus medium hasil
BTA (+)
C. Program Terapi
2. Inf aminofel
D. Pola Fokus
1. Data subyektif :
RR = 24 x / menit S=4
E. Analisa Data
DO : Kesadaran CM
TD : 90/60 mmHg
N : 78 x / menit
S : 36,3oC
R: 24 x/menit
DO : TD : 90/60 mmHg
N : 78x/menit
S : 36,3oC
RR : 24x / menit
- Ketika beraktifitas
lain
3 DS : Pasien mengatakan - Batuk terus Nyeri akut
Q : Tertusuk – Tusuk
atas
S:4
T : Ketika batuk
4 DS : pasien mengatakan Minimnya Kekurangan pengetahuan
bagaimana perawatan TB
keluarga pasien
DO :
dahak sembarangan
bersama
F. Diagnosa Keperawatan
H. Implementasi
I. EVALUASI
No
Hari / tgl / jam Evaluasi Ttd
Dx
S : Pasien mengatakan batuk berkurang
O : TD = 120 / 80 mmHg N = 80x/menit
o
S = 36,3 C R = 20x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : anjurkan pasien control hari sabtu (BLPL)
S : Pasien mengatakan lemas berkurang
O : TD = 120/80 mmHg N = 80x/menit
S = 36,3oC R = 20x/mnt
Pasien dapat beraktifitas mandiri
A : Masalah teratasi
P : Anjurkan pasien control hari sabtu (BLPL)
S : Pasien mengatakan nyeri sudah hilang
O : Skala nyeri 1
P = batuk terus menerus sudah hilang
Q = Rasa tertusuk-tusuk sudah hilang
R = Nyeri bagian abdomen kiri atas sudah
hilang
T=-
A : Masalah teratasi
P : Anjurkan pasien control hari rabu (BLPL)
S : Pasien mengatakan sudah tahu tentang
penyakit
O : Pasien tampak memakai maske
- Ketika batuk menutup mulut dengan tisur
dan membuang tisu ke WC
- Pasien tidak menggunakan alat makan
bergantian
A : Masalah teratasi
P:-